辛達(dá)平

(山西省呂梁市離石區(qū)婦幼保健計(jì)生服務(wù)中心，山西 呂梁 033000)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是女性盆底功能障礙性疾病最常見的病變。SUI以產(chǎn)后女性最為多見，產(chǎn)后1年SUI的發(fā)病率為25.9%。在產(chǎn)后SUI患者中，5～12年內(nèi)發(fā)展為中、重度SUI的概率為50%[1]。筆者探討妊娠相關(guān)因素及不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后SUI的影響，分析早期盆底康復(fù)治療對(duì)產(chǎn)后SUI的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年9月呂梁市離石區(qū)婦幼保健計(jì)生服務(wù)中心婦產(chǎn)科住院分娩并于產(chǎn)后6～8周復(fù)查的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，均為單胎足月分娩。納入研究的產(chǎn)婦共528例，年齡(28.52±6.47)歲；18歲≤年齡<35歲439例，年齡≥35歲89例；37～42周分娩476例，>42周52例；孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5為67例，18.5≤BMI≤23.9為313例，BMI≥24為148例；孕次1～2次357例，>2次171例；孕期發(fā)生SUI為310例，沒有發(fā)生為218例；其中陰道分娩315例，剖宮產(chǎn)213例；新生兒體重2 500～4 000 g為367例，>4 000 g為161例。528例患者中產(chǎn)后SUI 107例，其中18歲≤年齡<35歲82例，年齡≥35歲25例；37～42周分娩90例，>42周17例；孕前BMI<18.5為2例，18.5≤BMI≤23.9為59例，BMI≥24為46例；孕次1～2次68例，>2次39例；孕期發(fā)生SUI為88例，沒有發(fā)生為19例；其中陰道分娩89例，剖宮產(chǎn)18例；新生兒體重2 500～4 000 g為60例，>4 000 g為47例。治療組296例，其中陰道分娩164例，剖宮產(chǎn)132例，發(fā)生SUI 52例。對(duì)照組232例，其中陰道分娩151例，剖宮產(chǎn)81例，發(fā)生SUI 55例。陰道分娩與剖宮產(chǎn)、治療組與對(duì)照組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)認(rèn)可，所有產(chǎn)婦均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International continence society, ICS)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SUI是指在正常狀態(tài)下無漏尿，但腹壓突然升高，如噴嚏、咳嗽、大笑、抬重物時(shí)尿液不自主流出。妊娠期或產(chǎn)后出現(xiàn)的漏尿稱為妊娠期或產(chǎn)后SUI。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲；②有盆腔手術(shù)史或泌尿系統(tǒng)疾病史；③有嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥及合并癥或心肺功能障礙等慢性疾??；④有盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋治療的禁忌證。

2 治療方法

2.1 問卷調(diào)查 納入研究的產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8周填寫中文版國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)格式的尿失禁調(diào)查問卷及一般調(diào)查問卷。一般調(diào)查問卷由本課題組設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：年齡、身高、體重、妊娠及分娩相關(guān)情況，行盆底肌功能檢測(cè)。建議無治療禁忌證的產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8周開始行盆底電刺激聯(lián)合生物反饋治療。

2.2 盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋治療 采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀及肌電探頭(廣州市杉山醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：PHENIX USB 8)治療，產(chǎn)婦取仰臥截石位，將肌電探頭放入產(chǎn)婦陰道，調(diào)整電刺激脈沖頻率及脈寬至最佳狀態(tài)，指導(dǎo)產(chǎn)婦跟隨屏幕的曲線進(jìn)行盆底肌的收縮。每次治療20 min，每周治療2～3次，10次為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分析妊娠相關(guān)因素與產(chǎn)后SUI相關(guān)性，比較不同分娩方式時(shí)產(chǎn)婦SUI的發(fā)生率。按照產(chǎn)后6～8周是否行盆底康復(fù)治療，將528例產(chǎn)婦分為治療組與對(duì)照組(未治療組)，比較兩組產(chǎn)婦陰道收縮持續(xù)時(shí)間、陰道收縮肌電值及陰道動(dòng)態(tài)壓力的變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，均數(shù)組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Logistic回歸方法計(jì)算危險(xiǎn)因素，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)不同分娩方式SUI發(fā)生率比較 陰道分娩組產(chǎn)婦SUI發(fā)生率為28.25%(89/315)，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦SUI發(fā)生率為8.45%(18/213)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.237，P<0.01)。

(2)妊娠相關(guān)因素與SUI的相關(guān)性分析 以SUI為因變量，年齡、分娩孕周、孕前BMI、孕次、孕期發(fā)生SUI、分娩方式、新生兒體重(g)作為自變量，進(jìn)行相關(guān)分析，得出結(jié)果：孕前BMI≥24、孕期發(fā)生SUI、陰道分娩及新生兒體重≥4 000 g是SUI的危險(xiǎn)因素(OR分別為3.173、2.153、4.461、1.987，P<0.05)，而年齡與產(chǎn)后SUI并無明顯的相關(guān)性。見表1。

表1 528例壓力性尿失禁產(chǎn)婦妊娠相關(guān)因素與SUI的相關(guān)性分析

(3)盆底康復(fù)治療效果比較 治療前(產(chǎn)后6～8周)，兩組產(chǎn)婦陰道收縮持續(xù)時(shí)間、陰道收縮肌電值及陰道動(dòng)態(tài)壓力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)療程后(產(chǎn)后11～13周)，治療組產(chǎn)婦陰道收縮持續(xù)時(shí)間、陰道收縮肌電值及陰道動(dòng)態(tài)壓力較治療前明顯升高(P<0.05)，對(duì)照組產(chǎn)婦陰道收縮肌電值及陰道動(dòng)態(tài)壓力較治療前升高(P<0.05)，陰道收縮持續(xù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組產(chǎn)婦陰道收縮持續(xù)時(shí)間、陰道收縮肌電值及陰道動(dòng)態(tài)壓力均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組壓力性尿失禁產(chǎn)婦盆底康復(fù)治療效果比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

4 討論

SUI的主要發(fā)生機(jī)制為盆底肌結(jié)締組織損傷和松弛，不能對(duì)抗腹壓增加，使近端尿道和/或膀胱頸過度活動(dòng)，從而出現(xiàn)尿液不自主流出的癥狀。妊娠是SUI的主要發(fā)病原因，妊娠期女性體內(nèi)激素水平會(huì)發(fā)生較大改變，孕激素及松弛素大幅度增加，盆底支持結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度和括約肌功能下降，逐漸增加的胎兒重量牽拉盆底肌肉，使盆底肌肉組織發(fā)生不同程度的損傷[2]。80%的SUI女性患者首次出現(xiàn)癥狀是在妊娠期或產(chǎn)后，雖然部分患者的盆底肌功能在產(chǎn)后1年內(nèi)能夠恢復(fù)正常，SUI癥狀會(huì)階段性的消失，但仍有患者會(huì)發(fā)展為持續(xù)性SUI[3]。近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注產(chǎn)后SUI的預(yù)防，妊娠年齡越大，其產(chǎn)后SUI的發(fā)生率會(huì)越高，可能由于年齡影響了損傷盆底肌組織的恢復(fù)能力[4]。孕前肥胖及新生兒出生體重過大均可能增加產(chǎn)后SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]，可能由于上述因素對(duì)妊娠期盆底肌的機(jī)械牽拉損傷過大，加重了妊娠期盆底肌的損傷。

陰道分娩是SUI重要的危險(xiǎn)因素之一，與剖宮產(chǎn)比較，陰道分娩后SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加兩倍[6]，主要原因與陰道分娩過程中對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)的破壞、盆底肌發(fā)生去神經(jīng)損傷、控尿機(jī)制的神經(jīng)肌肉功能缺陷有關(guān)[7]。有學(xué)者認(rèn)為年齡及孕次并不會(huì)增加產(chǎn)后SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，陰道分娩是產(chǎn)后SUI的唯一危險(xiǎn)因素，故產(chǎn)后SUI的高危因素還需要進(jìn)一步研究。本研究證實(shí)，在排除其他因素的前提下，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI的發(fā)生率明顯高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，明確了陰道分娩過程會(huì)對(duì)盆底肌的支持作用產(chǎn)生損傷和破壞。

盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋是治療產(chǎn)后SUI的有效方法，但開始的最佳時(shí)間尚無明確定論。研究表明，產(chǎn)后6～8周是盆底康復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)，在此期間行盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋治療可以有效恢復(fù)盆底肌功能，改善SUI癥狀[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)后6～8周的盆底康復(fù)治療與盆底肌自行恢復(fù)有同樣的效果，建議盆底康復(fù)治療應(yīng)在產(chǎn)后3個(gè)月再次評(píng)估盆底肌力后開始[9]。本研究比較產(chǎn)后6～8周開始行盆底康復(fù)治療的產(chǎn)婦與未接受治療的產(chǎn)婦在產(chǎn)后11～13周(治療組進(jìn)行盆底康復(fù)治療1個(gè)療程結(jié)束)時(shí)盆底肌情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋治療的產(chǎn)婦陰道收縮持續(xù)時(shí)間、陰道收縮肌電值及陰道動(dòng)態(tài)壓力均有明顯提高，且高于該時(shí)間段未治療的產(chǎn)婦；而對(duì)照組產(chǎn)婦在產(chǎn)后11～13周時(shí)其陰道收縮肌電值及陰道動(dòng)態(tài)壓力較產(chǎn)后6～8周有所好轉(zhuǎn)，但陰道收縮持續(xù)時(shí)間卻無明顯改善，說明在同等時(shí)間內(nèi)，接受盆底康復(fù)治療的產(chǎn)婦盆底肌力的恢復(fù)優(yōu)于未接受治療的產(chǎn)婦。

總之，產(chǎn)后SUI的預(yù)防重于出現(xiàn)癥狀后的治療。在SUI的眾多高危因素中，應(yīng)及早干預(yù)可控的因素，如孕前控制體重在合理范圍內(nèi)，孕期營(yíng)養(yǎng)均衡，避免巨大兒的發(fā)生，降低產(chǎn)后SUI的發(fā)生率。此外，產(chǎn)后早期的盆底康復(fù)治療可以有效恢復(fù)盆底肌功能，但由于研究時(shí)間的限制，本研究無法統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)后早期盆底康復(fù)治療對(duì)遠(yuǎn)期SUI是否有預(yù)防作用，這也是進(jìn)一步研究的方向。

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