鄧生智 黃衛(wèi)國(guó)（通訊作者） 劉會(huì)江

（南寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科 廣西 南寧530022）

隨著交通業(yè)的發(fā)展，胸腰椎爆裂骨折發(fā)病率逐年升高，對(duì)于胸腰椎骨折的手術(shù)治療，外科界一直在尋找效好的治療方式[1]。目前治療胸腰椎骨折手術(shù)方法多樣，微創(chuàng)脊柱外科被認(rèn)為在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥及醫(yī)源性創(chuàng)傷上具有明顯優(yōu)勢(shì)。脊柱手術(shù)微創(chuàng)化經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定與wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是較為成熟的手術(shù)方法[2]。與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，上述兩種手術(shù)方法均可以達(dá)到利用解剖學(xué)上肌肉間隙到達(dá)手術(shù)部位，從而滿足最小的牽拉肌肉、最少的骨量切除的目的。因此，本文擬收集2016年2月—2017年2月我院診斷為胸腰椎骨折的患者，分析經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定與wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的療效差異。

1.資料與方法

1.1 資料

收集2016年2月—2017年2月我院胸腰椎骨折的患者，隨機(jī)分為：研究組和對(duì)照組。研究組采取經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定，對(duì)照組采取wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。研究組平均年齡、性別分別為（52.42±12.58歲、男性33例，女性17例）；對(duì)照組平均年齡、性別分別為（51.74±13.28歲、男性30例、女性20例），兩組性別，年齡無(wú)差異。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）單節(jié)段椎體爆裂骨折。（2）受傷時(shí)間＜24h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重要臟器功能不全者。（2）直接椎管減壓。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對(duì)照組 俯臥位，X線機(jī)定位和標(biāo)記需固定的錐體。于椎弓根投影外側(cè)緣偏外側(cè)1～2cm位置做長(zhǎng)度約為2cm小切口，切開(kāi)皮膚深筋膜后，平行插入2個(gè)小拉鉤行多裂肌鈍性分離。醫(yī)生食指觸摸“人”字脊，在上關(guān)節(jié)突位置進(jìn)行斜面穿刺，插入定位針，透視確認(rèn)穿刺錐體和方向正確后置入椎弓根螺釘。放置其它螺釘并透視，體外測(cè)量連接棒長(zhǎng)度，從多裂肌及最長(zhǎng)肌間潛行插入連接棒，撐開(kāi)固定。

1.4.2 研究組 術(shù)前體位、手法復(fù)位。3D-C型臂X線機(jī)透視下，克氏針體表標(biāo)記，定位病椎以及與病椎相鄰的2個(gè)椎體的椎弓根部，以病椎相鄰的椎弓根根部為中心切開(kāi)4處縱行小切口，鈍性分離椎旁肌，顯露出進(jìn)針點(diǎn)，上下兩釘內(nèi)聚，向病椎傾斜15度，將椎弓根螺釘植入與病椎相鄰的上下2個(gè)椎體的椎弓根內(nèi)，在同側(cè)兩切口間打隧道，穿入連接棒，將棒與椎弓根螺釘固定。透視下調(diào)節(jié)椎體復(fù)位和椎管后緣復(fù)位情況，沖洗并縫合，

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)療效；兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.6 手術(shù)療效

采取Oswestry功能障礙指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析手術(shù)前后Oswestry 功能障礙指數(shù)改善率。改善率＞90%為治愈；8089%為顯效；6079%為有效；＜60%為無(wú)效；

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)

采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效

兩組手術(shù)療效比較有差異（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)療效

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較有差異（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

3.討論

國(guó)外學(xué)者M(jìn)agerl等最早在1982年描述了用于腰椎臨時(shí)外固定的經(jīng)皮腰椎內(nèi)固定術(shù)，隨后經(jīng)過(guò)不斷的臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)生物力學(xué)的研究，2001年Foley等首先報(bào)道成熟的經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定[3]。該技術(shù)具有以下優(yōu)越性：（1）減少對(duì)后方椎旁肌群的損傷。有學(xué)者[4]收100余例胸腰椎骨折患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定較傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)患者改善程度好，主要原因與多裂肌腱附著起點(diǎn)破壞少有關(guān)。（2）與傳統(tǒng)術(shù)中持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間牽拉手術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處的損害少。（3）減少軟組織創(chuàng)傷可能帶來(lái)的局部和全身性反應(yīng)。有學(xué)者[5]指出與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)后機(jī)體促炎因子水平低，故降低術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥物的使用。（4）可最少的切除后柱骨量使脊柱術(shù)后不穩(wěn)程度降至最低。

wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）減少后方椎旁肌群的損傷。最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙進(jìn)針點(diǎn)可減少椎旁肌切割帶來(lái)的損傷[6]。其次避免切斷多裂肌，無(wú)需撐開(kāi)器進(jìn)行撐開(kāi)，減少椎旁肌群的擠壓損傷。（2）減少支配椎旁肌肉的去神經(jīng)化。與后正中入路相比，wiltse入路對(duì)支配多裂肌神經(jīng)的損傷發(fā)生率低，同時(shí)手術(shù)后發(fā)生早期慢性去神經(jīng)支配征象少[7]。（3）后縱韌帶復(fù)合體得到保護(hù)，后縱韌帶復(fù)合體對(duì)維持胸腰椎前屈、后伸穩(wěn)定性其中重要作用。（4）后柱骨量使脊柱術(shù)后不穩(wěn)程度降至最低。手術(shù)中對(duì)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)好[8]。

本次研究中通過(guò)收集2016年2月—2017年2月我院診斷為胸腰椎骨折的患者，分別給予經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定與wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。同樣有學(xué)者指出經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后2周左右患者就可以下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥[9]。同時(shí)還有文獻(xiàn)指出經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定能減少術(shù)中出血量，大多數(shù)病人基本院外拆線，降低了平均住院時(shí)間及降低醫(yī)療費(fèi)用[10]。

經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定的在取得可喜的成績(jī)同時(shí)，也有其局限性：裝棒困難；萬(wàn)向釘固定對(duì)傷椎復(fù)位作用有限；X線暴露過(guò)多，特別是有累計(jì)效應(yīng)[11]；手術(shù)技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院難以有效廣泛開(kāi)展。反觀wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)也有其不足：（1）術(shù)中不暴露橫突、棘突，進(jìn)針角度難以掌握；L5S1兩側(cè)關(guān)節(jié)突顯露較困難；有損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上所述，本文認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定與wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效基本相近，但是前者具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。因此在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，值得在臨床中推廣應(yīng)用，但是經(jīng)皮微創(chuàng)中空椎弓根螺釘內(nèi)固定透視次數(shù)較wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)多，有待完善器械及手術(shù)流程，減少病人及醫(yī)務(wù)人員X線暴露。

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