黃錦蓮

（福建省沙縣醫(yī)院檢驗(yàn)科 福建 沙縣365050）

肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的一種常見病原菌，可導(dǎo)致慢性支氣管炎、中耳炎、肺炎等,嚴(yán)重者甚至并可引起腦膜炎、敗血癥等疾病。近年來，我國肺炎鏈球菌感染率呈上升趨勢(shì)，已成為全球肺炎鏈球菌感染相關(guān)疾病死亡最為嚴(yán)重的國家之一。同時(shí)抗生素耐藥的肺炎鏈球菌已在全球蔓延，導(dǎo)致肺炎鏈球菌感染治療失敗的危險(xiǎn)性增高。肺炎鏈球菌對(duì)常用藥物的耐藥性不斷增長，也存在明顯地域差異。本研究通過對(duì)我院2014年1月至2017年6月分離到的87株肺炎鏈球菌進(jìn)行臨床耐藥監(jiān)測(cè)回顧分析，以便指導(dǎo)臨床治療合理用藥。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

選擇在我院門診及住院病人診斷為肺炎的991例兒童，男576例，年齡2周～12歲，平均年齡3.82±1.18歲，女415例，年齡1周～13歲，平均年齡3.68±1.24歲，采集臨床標(biāo)本（痰液、咽拭子、血液、腦脊液等）進(jìn)行肺炎鏈球菌分離培養(yǎng)鑒定等。

1.2 主要試劑及儀器

膽汁溶菌、奧普托欣紙片為杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn)，哥倫比亞血平板，美國BD Phoenix 100全自動(dòng)微生物分析儀及配套的試劑。

1.3 肺炎鏈球菌的分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)

取臨床標(biāo)本(痰液、咽拭子）接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基上，置于5%的二氧化碳培養(yǎng)箱中，在37℃條件下培養(yǎng)18～24h，或者腦脊液血液標(biāo)本接種于血培養(yǎng)瓶中，置于血培養(yǎng)箱儀中，陽性瓶報(bào)警后接種于血平板中。對(duì)疑似肺炎鏈球菌的菌落通過革蘭染色鏡檢、奧普托欣(optochin)和膽汁溶解試驗(yàn)初步鑒定，菌落典型者采用美國BD Phoenix 100全自動(dòng)微生物分析儀及配套試劑進(jìn)行鑒定及藥敏MIC測(cè)定，采用標(biāo)準(zhǔn)菌株肺炎鏈球菌ATCC 49619進(jìn)行質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET5.4軟件對(duì)分離出的肺炎鏈球菌感染患兒的相關(guān)臨床資料及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

2.1 標(biāo)本的種類來源

991 份臨床樣本中，共分離到87株肺炎鏈球菌，陽性率為8.78%。見表1。

表1 標(biāo)本種類來源情況

2.2 耐藥情況分布

87株肺炎鏈球菌中，對(duì)紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥率比較高，耐藥率依次為72.41%、74.71%、67.82%，對(duì)厄他培南、利奈唑烷、萬古霉素三種藥物未發(fā)現(xiàn)耐藥情況。見表2。

表2 耐藥分布情況表

3.結(jié)論

本研究中通過對(duì)991份臨床樣本進(jìn)行肺炎鏈球菌的分離培養(yǎng)，共分離到87株肺炎鏈球菌，陽性率為8.78%，陽性率略低可能有些肺炎兒童已經(jīng)有自行服用抗生素后，對(duì)培養(yǎng)結(jié)果產(chǎn)生的影響。本文中的臨床標(biāo)本來源主要采集了患兒的痰液、咽拭子、血液、腦脊液等，通過這些標(biāo)本的選擇可以避免定植于鼻咽部的肺炎鏈球菌影響，有利于臨床分離到致病的肺炎鏈球菌病原生物學(xué)鑒定。在991份標(biāo)本中，從625份痰液標(biāo)本中分離到47株，陽性率7.52%，235份咽拭子中分離到23株（9.79%），109份血液中分離到14株（12.84%），22份腦脊液中分離到3株（13.64%）。不同標(biāo)本種類都能分離到肺炎鏈球菌，痰液標(biāo)本是比較容易見到獲取的標(biāo)本，但需要嚴(yán)格控制是否為合格的臨床標(biāo)本，否則易影響到菌株的分離率。咽拭子也是比較好獲取的標(biāo)本，是無創(chuàng)檢查，患兒及家屬也較容易接受。而血液及腦脊液標(biāo)本，是種有創(chuàng)檢查，兒童及家屬難于接受，一般在重癥患兒才采集此類標(biāo)本，為此本研究中血液及腦脊液的標(biāo)本較少。

肺炎鏈球菌耐藥已經(jīng)成為全世界范圍一個(gè)突出問題，且呈逐年增長。表2中結(jié)果顯示，87株肺炎鏈球菌對(duì)抗生素耐藥較高的為四環(huán)素74.71%（65/87）、紅霉素72.41%（63/87）、復(fù)方新諾明67.82%（59/87）；同時(shí)青霉素34.48%（30/87）,阿莫西林32.18%、頭孢噻肟24.14%、頭孢曲松22.99%，也是出現(xiàn)不同程度的耐藥；而厄他培南、利奈唑烷、萬古霉素這三種未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。不同藥物的耐藥機(jī)制是不一樣的，如四環(huán)素耐藥機(jī)制主要是通過主動(dòng)外排系統(tǒng)，將藥物排除菌體；其次為產(chǎn)生一種保護(hù)核糖體的蛋白，使藥物不能與核糖體結(jié)合，本研究中四環(huán)素的耐藥率為74.71%,是所監(jiān)測(cè)的16種抗生素中耐藥最嚴(yán)重的。本監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)紅霉素耐藥率為72.41%（63/87），與國內(nèi)其他學(xué)者報(bào)導(dǎo)情況相近[1]。泰利霉素是種半合成的紅霉素衍生物，對(duì)耐紅霉素的肺炎鏈球菌表現(xiàn)出很高的抗菌活性，本研究顯示泰利霉素敏感性高，其毒副作用低，可為臨床治療耐藥肺炎鏈球菌提供一種抗生素選擇。87株肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率34.48%（30/87）。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的機(jī)制主要是細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）基因發(fā)生變異，隨即高分子量PBP的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使其對(duì)抗生素分子的親和力降低而產(chǎn)生耐藥[2]。青霉素結(jié)合蛋白變異或多或少涉及到頭孢菌素，這是肺炎鏈球菌對(duì)頭孢菌素耐藥的一個(gè)重要原因。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示對(duì)頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥率分別為24.14%和22.99%。本組資料左氟沙星耐藥率為3.45%，氧氟沙星耐藥率為1.15%，莫西沙星耐藥率為1.15%，由于喹諾酮耐藥率比較低，可作為耐青霉素肺炎鏈球菌感染的備用選擇。厄他培南、利奈唑烷、萬古霉素這三種抗生素對(duì)肺炎鏈球菌具有良好的抗菌效果，本研究的肺炎鏈球菌對(duì)該藥物全敏感，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。雖然體外藥物敏感性較高，但由于氯霉素、萬古霉素和喹諾酮類藥物對(duì)兒童骨骼生長發(fā)育有影響，因此兒童對(duì)該類藥物的使用受到較大的限制。

綜上所述，肺炎鏈球菌感染引起的高發(fā)病率和致死率且對(duì)抗菌藥物的耐藥狀況比較嚴(yán)峻，為此我們必須加強(qiáng)肺炎鏈球菌的篩查及耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳文標(biāo)，朱焱，黃東紅，等.2013-2014年泉州地區(qū)肺炎鏈球菌感染的分布與耐藥性分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（24）：3655-3658.

[2]郭映輝，何寶花，王穎童,等.182株兒童患者肺炎鏈球菌的分子生物學(xué)鑒定及分型[J].中國感染控制雜志,2017,16(4):326-328.

[3]鄧林強(qiáng)，陳會(huì)，郭建軍，等.100株肺炎鏈球菌耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，29（6）：633-634.