程樹林 楊雪松 廖波 周文浩 龔志勇(通訊作者)

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 四川 南充637000）

近年來，前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。目前診斷前列腺癌的主要檢查手段包括直腸指診、前列腺特異性抗原(prostatespecificantigen，PSA)和前列腺的穿刺活檢。由于能提供確切的組織學(xué)依據(jù)，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，主要有經(jīng)直腸和經(jīng)會陰穿刺兩種途徑[2]。大量研究表明，預(yù)防性使用抗生素能明顯減少經(jīng)直腸穿刺感染的發(fā)生率[3,4]。經(jīng)會陰前列腺穿刺的點(diǎn)較為清潔，但屬有創(chuàng)檢查，是否需要預(yù)防性使用抗生素，尚存在很大爭議[5]。為探討口服抗生素預(yù)防經(jīng)會陰前列腺穿刺并發(fā)癥的臨床價值，我們對2015年—2016年在我院經(jīng)會陰前列腺穿刺患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報告如下。

1.資料和方法

1.1 病例資料

186 例患者有前列腺穿刺指征，均往院接受穿刺，年齡63歲～82歲，平均71歲，其中136例入選本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對喹諾酮類抗生素過敏者，（2）凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能障礙、免疫功能異常者，（3）肝腎功能不全者，（4）近一周留置尿管者，（5）穿刺前有尿路感染及近一周使用抗生素者。根據(jù)穿刺過程中抗生素的使用情況，總共分為三組。A組：共37例患者，未使用抗生素，B組：共43例患者，穿刺前2小時臨時口服環(huán)丙沙星500mg，C組：另56例患者穿刺前2小時口服環(huán)丙沙星500mg，穿刺后3天內(nèi)每次口服環(huán)丙沙星500mg，每12小時一次。

1.2 穿刺方法與觀察指標(biāo)

患者取截石位，墊高臀部，托起陰囊充分暴露會陰部。先用直腸B超探頭橫向和縱向掃描前列腺，并測量前列腺前后、上下、左右徑和體積，同時觀察前列腺內(nèi)部回聲以及有無可疑病灶。碘伏會陰部消毒后，以肛門上方2cm處、正中線兩側(cè)各旁開1.5cm為穿刺點(diǎn)，B超引導(dǎo)下先用1%利多卡因作局部浸潤麻醉至前列腺包膜，隨后用10+X針穿刺法對前列腺進(jìn)行穿刺，具體包括兩側(cè)外周帶各3針，內(nèi)腺及移行帶各1針穿刺,并對可疑結(jié)節(jié)做額外穿刺。

穿刺過程中密切觀察患者生命體征，穿刺后5天內(nèi)隨訪患者有無下述癥狀：肉眼血尿、發(fā)熱、下尿路刺激癥和急性尿潴留。穿刺后3～5天復(fù)查小便，觀察有無尿路感染。尿路感染定義為小便常規(guī)白細(xì)胞＞5個每高倍視野，發(fā)熱定義為穿刺后5天內(nèi)體溫超過38度，并能除外其他因素引起的感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用行×列表卡方檢驗(yàn)或確切概率法計(jì)算概率，卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后，再用卡方分割法兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本組136例患者中，共有8例發(fā)生尿路感染，總發(fā)生率為5.9%，其中A組3例（8.1%），B組2例（5.9%），C組3例（5.4%），三組間尿路感染的發(fā)生率呈降低趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.810），三組患者發(fā)熱的發(fā)生率分別為5.4%、2.3%和3.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.857）。在其他并發(fā)癥方面，急性尿潴留、肉眼血尿、下尿路刺激癥，三組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表。

表 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）

3.討論

前列腺穿刺活檢主要有經(jīng)直腸及經(jīng)會陰兩種途徑，研究表明，就診斷前列腺癌準(zhǔn)確率而言，經(jīng)直腸和經(jīng)會陰穿刺并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。甚至有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)會陰前列腺穿刺陽性率更高，這主要基于前列腺癌大部分位于外周帶（55%），經(jīng)會陰穿刺時，穿刺針縱向平行于直腸經(jīng)前列腺尖部通過，可以取得更多的前列腺外周帶組織標(biāo)本，而這些部位正是前列腺癌的好發(fā)部位[7]。同時，經(jīng)直腸前列腺穿刺常并發(fā)感染，需住院治療的感染并發(fā)癥最高達(dá)6%[8]。因此，目前指南一致推薦經(jīng)直腸穿刺之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性使用抗生素[2]。

對于經(jīng)會陰穿刺是否需要預(yù)防性使用抗生素，目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少，存在很大爭議，主要有以下三種觀點(diǎn)：一、無需口服抗生素：Packer MG[9]等認(rèn)為，經(jīng)會陰前列腺穿刺時穿刺針不經(jīng)過直腸，且會陰部容易消毒，因此不建議穿刺前常規(guī)口服抗生素。二、口服單劑量抗生素：日本泌尿外科指南將經(jīng)會陰穿刺點(diǎn)列為II類（可能污染）切口[10]，盡管相對清潔，仍然推薦穿刺前口服單劑量氟喹諾酮。三、長時間口服抗生素：經(jīng)直腸前列腺穿刺患者術(shù)前、術(shù)后（3天）口服抗生素（喹諾酮類）能明顯減少感染相關(guān)性并發(fā)癥，因而一些機(jī)構(gòu)在經(jīng)會陰穿刺前常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性讓患者口服2～3天抗生素[11，12]。

經(jīng)會陰前列腺穿刺主要并發(fā)癥包括尿路感染、發(fā)熱、血尿、急性尿潴留和下尿路刺激癥狀。在本組研究中，尿路感染總發(fā)生率為5.8%，發(fā)熱的發(fā)生率為3.7%，與文獻(xiàn)報道類似。三組患者通過統(tǒng)計(jì)分析，盡管尿路感染以及發(fā)熱的發(fā)生率呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在其他并發(fā)癥方面，三組患者比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證實(shí)了預(yù)防性使用抗生素并不能減少經(jīng)會陰前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥，無需常規(guī)使用抗生素。這不僅有利于避免耐藥菌的產(chǎn)生，還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為減少穿刺引起的并發(fā)癥，在操作過程中必須注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，（2）熟練操作流程，在B超定位下選擇細(xì)針精準(zhǔn)穿刺，（3）穿刺后注意休息，多飲水，密切觀察隨訪。絕大多數(shù)患者并發(fā)癥癥狀輕微，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。而對于那些感染風(fēng)險較高的患者（如：糖尿病、免疫抑制、健康情況差、心臟瓣膜病、植入人工心臟瓣膜等），可參照直腸前列腺穿刺，經(jīng)驗(yàn)性口服2～3天抗生素，減少感染的發(fā)生率。

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