何永 林艷群

（四川省鹽亭縣腫瘤醫(yī)院放化療科 四川 鹽亭621600）

宮頸癌屬于惡性腫瘤之一，雖經(jīng)過(guò)手術(shù)根治切除后仍可發(fā)生腫瘤，尤其是晚期宮頸癌復(fù)發(fā)率較高，大約為75%左右，因此給臨床治療帶來(lái)困難，預(yù)后差，存活率低[1]。宮頸癌復(fù)發(fā)是導(dǎo)致宮頸癌患者死亡的主要原因。由于宮頸癌患者已進(jìn)行過(guò)手術(shù)根治及相關(guān)放化療治療，再進(jìn)行放療時(shí)，盡可能達(dá)到只照射腫瘤主體而不照射其周?chē)＝M織。采取常規(guī)的盆腔前后野照射和同步化療，因放療劑量不足導(dǎo)致治療效果不明顯，不良反應(yīng)大，不建議臨床采用。三維適形放療是一種高精度的放射治療，利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，在放療計(jì)劃中給予精確性照射，最大程度照射腫瘤，降低腫周?chē)M織傷害[2]。針對(duì)復(fù)發(fā)性宮頸癌可改善預(yù)后，降低不良反應(yīng)。我院現(xiàn)對(duì)宮頸癌放療后盆腔復(fù)發(fā)患者采取三維適形放療聯(lián)合同步化療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年6月至2015年7月收治的116例宮頸癌放療后盆腔復(fù)發(fā)患者，分為對(duì)照組和研究組，各58例。對(duì)照組：年齡38～68歲，平均年齡(56.4±5.8)歲，病程：放療后至復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間7～34個(gè)月，平均(11.4±3.6)個(gè)月。局部復(fù)發(fā)例，盆腔轉(zhuǎn)移例，骨盆壁轉(zhuǎn)移例，膀胱直腸窩轉(zhuǎn)移例。研究組：年齡38～68歲，平均年齡(56.4±5.8)歲，病程：放療后至復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間7～34個(gè)月，平均(11.4±3.6)個(gè)月。局部復(fù)發(fā)例，盆腔轉(zhuǎn)移例，骨盆壁轉(zhuǎn)移例，膀胱直腸窩轉(zhuǎn)移例。所有患者經(jīng)過(guò)影像病理學(xué)檢查確診為宮頸癌放療后盆腔復(fù)發(fā)；體力狀況評(píng)分為0～1分，預(yù)計(jì)生存期均為8個(gè)月以上；排除心/肺/腎內(nèi)臟功能異常者。兩組患者基本資料無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組選擇盆腔前后野照射聯(lián)合同步化療，對(duì)盆腔前后野照射，處方劑量均＜46Gy，同時(shí)采取順鉑進(jìn)行基礎(chǔ)化療。研究組采取三維適形放療聯(lián)合同步化療。治療流程：確定病灶部位，對(duì)患者再?gòu)?fù)發(fā)腫瘤部位進(jìn)行精確檢查和評(píng)估，確定病灶組織范圍。根據(jù)不同癥狀的患者制定針對(duì)性治療方案?；颊唧w模制作及固定體位：指導(dǎo)患者固定體位(取仰臥位或俯臥位)，用激光進(jìn)行定標(biāo)后，用CT增強(qiáng)掃描模擬定位。將所讀取的圖像用ECL IPS TPS軟件制成放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，再進(jìn)行100～500次優(yōu)化，得到最佳治療方案。模擬固定體位：用激光定標(biāo)后，再校對(duì)患者擺位中心，并給予治療。驗(yàn)證后確定劑量資料：采用POTOVITION實(shí)時(shí)圖像給予校對(duì)，確定劑量，總處方劑量均為43～76Gy(CTV為GTV外擴(kuò)0.5cm，PTV為CTV外擴(kuò)1.0cm，腫瘤周?chē)＝M織耐受量低于正常耐受劑量，(DT)2Gy/F)，采取順鉑進(jìn)行基礎(chǔ)化療，每次30mg/m2。兩組治療周期均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇國(guó)際抗癌聯(lián)盟實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療前和治療后1個(gè)月的MRI或CT檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，具體分為進(jìn)展（PD）、穩(wěn)定（SD）、部分緩解（PR）、完全緩解（CR），部分緩解例數(shù)和完全緩解例數(shù)之和則為有效例數(shù)[3]。根據(jù)歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）級(jí)美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)作組（RTOG）放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷放療副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 近期療效和1年生存率觀察，研究組的有效率、1年生存率均顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 近期療效和1年生存率觀察（n）

2.2 毒副反應(yīng)觀察，在放射性膀胱損傷、放射性直腸炎發(fā)生率方面，研究組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；而在近期骨髓抑制發(fā)生率方面，對(duì)照組與研究組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 毒副反應(yīng)觀察（n）

3.結(jié)論

宮頸癌是臨床中發(fā)生率較高的一種女性惡性腫瘤，會(huì)對(duì)女性的生命健康造成嚴(yán)重影響；宮頸癌患者在首次治療后2年內(nèi)很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，臨床治療效果不理想，存在較大的治療難度，患者的存活期和中位生存期較短。在對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行首次放療時(shí)，盆腔組織所接受的照射劑量為50Gy，基本滿(mǎn)足正常組織的耐受劑量，所以在對(duì)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行再次放療時(shí)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。在其影響下，在對(duì)復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行常規(guī)放療時(shí)，要想有效預(yù)防盆腔前后野照射周?chē)M織發(fā)生嚴(yán)重放射副反應(yīng)，就需要減少治療劑量，進(jìn)而導(dǎo)致治療劑量無(wú)法滿(mǎn)足有效致死量。除此之外，因?yàn)樵谑状畏暖熀笈枨谎┎回S富，組織纖維化，腫瘤中心細(xì)胞對(duì)放療的敏感性較差，進(jìn)而降低再次放療時(shí)的放射敏感性；而且常規(guī)放療不能對(duì)正常的組織器官進(jìn)行有效保護(hù)。

腫瘤放射劑量會(huì)直接影響腫瘤的局部控制率，加大放射劑量能對(duì)腫瘤進(jìn)行有效控制。鄰近組織器官的耐受劑量會(huì)對(duì)病灶的放射治療劑量造成制約，進(jìn)而對(duì)治療效果造成影響。三維適形放療作為現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用比較廣泛的一種新型治療方式，其特點(diǎn)主要是讓腫瘤的局部劑量增加，讓腫瘤周?chē)＝M織的損傷減少。采用三維適形放療能對(duì)體位進(jìn)行準(zhǔn)確固定，并設(shè)計(jì)準(zhǔn)確的放療計(jì)劃，讓劑量分布更加理想。選擇三維適形放療技術(shù)治療復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，能讓放療的劑量分布更加合理，讓鄰近正常組織的照射體積和輻射受量有效減少，理論上能讓腫瘤治療劑量提高，而且能讓放療毒副反應(yīng)有效減輕。同步放化療是指同時(shí)進(jìn)行放療和化療，讓腫瘤細(xì)胞周期能實(shí)現(xiàn)同步化，對(duì)腫瘤細(xì)胞再群體化進(jìn)行抑制，對(duì)化療后腫瘤細(xì)胞亞致死性損傷修復(fù)和化療期間的腫瘤細(xì)胞再增生進(jìn)行抑制，進(jìn)而讓放療的敏感性提高，對(duì)放療效果進(jìn)行改善。臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，和單純放療相比較，選擇以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療能顯著提高5年生存率?，F(xiàn)階段臨床中在對(duì)局部晚期子宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)方案為同步放化療，但是最合理的同步化療方案卻還并不明確。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)轉(zhuǎn)移子宮頸癌、復(fù)發(fā)子宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，和單純順鉑化療相比較，聯(lián)合應(yīng)用紫杉醇和順鉑的化療效果更加理想，能顯著提高患者的生活質(zhì)量，讓其疾病無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)。順鉑能導(dǎo)致亞致死性DNA損傷，而放射線(xiàn)對(duì)細(xì)胞作用的關(guān)鍵靶細(xì)則是DNA，兩者具有比較理想的協(xié)同效果。紫杉醇作為細(xì)胞周期特異性藥物，和微管作用，對(duì)細(xì)胞分裂造成影響，導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，而且能讓細(xì)胞周期的G2/M期延長(zhǎng)。所以聯(lián)合應(yīng)用紫杉醇和順鉑同步放化療，能讓放療效果顯著提高。本研究中，研究組的有效率、1年生存率均顯著高于對(duì)照組；在放射性膀胱損傷、放射性直腸炎發(fā)生率方面，研究組顯著低于對(duì)照組；而在近期骨髓抑制發(fā)生率方面，對(duì)照組與研究組比較無(wú)明顯差異。研究組的放射劑量雖然比對(duì)照組大，但是因?yàn)閲?yán)格控制了放射區(qū)域，對(duì)正常組織進(jìn)行保護(hù)，所以能讓放射性膀胱損傷和放射性直腸炎的發(fā)生率降低。

總之，在對(duì)宮頸癌放療后盆腔復(fù)發(fā)患者進(jìn)行治療時(shí)，采用三維適形放療聯(lián)合同步化療能讓臨床療效顯著提高，降低放射毒副反應(yīng)，值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]再努爾?阿布都熱衣木,胡爾西旦?尼牙孜,付熙，等.三維適形放療同步TP方案治療老年宮頸癌放療后盆腔復(fù)發(fā)的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(16):3871-3873.

[2]于秀娜,郝曉麗,孫吉明，等.小劑量奈達(dá)鉑聯(lián)合放療治療老年宮頸癌盆腔復(fù)發(fā)的臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2017,23(16):2610-2613.

[3]徐穎娟,劉心,婁閣，等.根治性放療后復(fù)發(fā)性宮頸癌行盆腔廓清術(shù)的研究進(jìn)展[J].實(shí)用癌癥雜志,2016,31(7):1213-1215.