朱德勝 吳海嘯★ 吳漢 徐旻

囊性腎癌在所有腎臟腫瘤中約占5%～7%［1］，在臨床上常發(fā)現(xiàn)囊性腎癌漏診的現(xiàn)象，尤其在復(fù)雜性腎囊腫中更普遍。因此，如何提高囊性腎癌的診斷率是臨床研究的重點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)中采用術(shù)中多點(diǎn)取材活檢的方法檢測(cè)113例囊性腎病患者合并腎癌情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院泌尿外科2006年3月至2016年11月收治的囊性腎病患者113例，男82例，女31例，平均年齡51.3歲（中位46歲）。影像學(xué)上腫瘤平均直徑4.78 cm（1.3～15.0cm），左腎病變59例（52.21%），右腎病變54例（47.79%）；腫物中存在鈣化53例（46.90%）；存在分隔者31例（27.43%），單囊者82例（72.57%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有納入研究組的患者均行雙腎CT平掃+增強(qiáng)掃描及雙腎彩超檢查，無(wú)并發(fā)其他惡性腫瘤，無(wú)家族遺傳性疾病如多囊腎等。選擇穿刺硬化術(shù)或保守觀察治療的患者除外。

1.3 方法 依據(jù)囊腫形態(tài)、囊壁、間隔、邊界及囊液特征，自制評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分表見(jiàn)表1。113例囊性腎病患者中，對(duì)評(píng)分高＞4分，典型囊性腎癌直接行保留腎單位手術(shù)（NSS）或根治性腎切除術(shù)，并對(duì)標(biāo)本不同部位取材送病理。對(duì)不能準(zhǔn)確判斷性質(zhì)且拒絕NSS或根治性腎切除手術(shù)的患者行腹腔鏡手術(shù)或者開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中均采用單純囊腫壁切除+囊腫腔內(nèi)不同部位多點(diǎn)活檢方法。將送檢病理組織分為A組：?jiǎn)渭兡冶诮M織；B組：?jiǎn)渭兡夷[壁組織+囊腫腔內(nèi)不同部位活檢組織。根據(jù)快速病理檢查結(jié)果，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)惡性腎癌細(xì)胞，立即行NSS或根治性腎切除術(shù)。分析兩組病理結(jié)果陽(yáng)性率差異及評(píng)分結(jié)果與病理陽(yáng)性率的關(guān)系。

表1 囊性腎病評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 15例行開(kāi)放手術(shù)，98例行腹腔鏡手術(shù)，最終病理確定囊性腎癌32例，其中病理分期學(xué)檢查Ⅰ期28例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。16例根據(jù)影像學(xué)評(píng)分7～10分，提示囊性腎癌可能，建議行NSS或根治性腎切除術(shù)，最終13例行NSS，3例行根治性腎切除術(shù)，病理證實(shí)15例為囊性腎癌，1例為復(fù)雜性囊腫，術(shù)中與術(shù)后病理一致。14例術(shù)中冰凍切片鏡檢診斷為囊性腎癌，立即改行腎癌根治性或NSS。2例術(shù)中病理切片檢查診斷為囊腫，術(shù)后活檢組織石蠟切片中發(fā)現(xiàn)腎癌細(xì)胞，二次行腎癌根治術(shù)（病理切片見(jiàn)圖1）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫中存在結(jié)節(jié)，且CT增強(qiáng)下有強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影合并囊性腎癌最高（見(jiàn)圖2）。囊腫壁厚，表面粗糙，且CT增強(qiáng)有不均勻強(qiáng)化合并囊性腎癌其次（見(jiàn)圖3）。

圖1 病理切片圖［A：囊性腎細(xì)胞癌病理切片（HE染色，×100）；B：腎囊腫病理切片（HE染色，×100）］

圖2 右腎囊性腎癌CT片（A：CT平掃提示右腎囊性病變，囊液內(nèi)有絮狀物；B：動(dòng)脈強(qiáng)化期見(jiàn)囊腫內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)化灶）

圖3 左腎囊性腎癌CT片（C：CT平掃提示左腎囊性病變，壁較厚，D：動(dòng)脈強(qiáng)化期見(jiàn)囊壁厚，伴局部強(qiáng)化灶）

2.2 各個(gè)評(píng)分中不同標(biāo)本病理結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 各個(gè)評(píng)分中不同標(biāo)本病理結(jié)果比較［n（%）］

2.3 評(píng)分與惡性的相關(guān)性 見(jiàn)表3。

表3 評(píng)分與惡性的相關(guān)性

2.4 隨訪(fǎng) 所有手術(shù)患者均行隨訪(fǎng)，術(shù)后3例失訪(fǎng)，1例術(shù)后2年并發(fā)冠心病死亡，1例術(shù)后6個(gè)月死于外傷。其余患者隨訪(fǎng)3～66個(gè)月，平均31個(gè)月，隨訪(fǎng)期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)新增囊性腎癌病例及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

3 討論

囊性腎病是一種常見(jiàn)的疾病，＞50歲的人群中發(fā)病率可達(dá)50%［1］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在部分多房性腎囊腫和單房性腎囊腫中存在腎癌細(xì)胞，提出了關(guān)于囊性腎癌的概念［2］。Herraiz等［3］提出將囊性腎癌分為單囊性腎癌、多囊性腎癌、腎癌囊性變和腎囊腫惡性變四種類(lèi)型。囊性腎癌是腎細(xì)胞癌中一種少見(jiàn)的類(lèi)型，多數(shù)病理類(lèi)型為透明細(xì)胞癌，其預(yù)后均優(yōu)于傳統(tǒng)的腎透明細(xì)胞癌［4］。在權(quán)威組織制定的治療指南中囊性腎癌并未作為一個(gè)獨(dú)立的類(lèi)型，更多而被認(rèn)為代表的是一類(lèi)臨床病例。目前囊性腎癌的概念在病理學(xué)醫(yī)師和臨床醫(yī)師之間存在分歧，2002年腎癌分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中從病理學(xué)角度重新定義了囊性腎癌的概念，將多房囊性腎癌列為腎癌的獨(dú)立類(lèi)型，而未提及囊性腎癌的概念。

目前在臨床上主要通過(guò)外科手術(shù)或穿刺活檢方法獲取病理標(biāo)本確定囊性腎病變的性質(zhì)［5］，但隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)仍有漏診現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于術(shù)前懷疑囊性腎癌的患者行術(shù)中病理學(xué)檢查可以明確診斷，是一種理想的診斷方法。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理檢查與術(shù)中病理檢查結(jié)果不一致，需行二次手術(shù)治療［6］。本資料中也發(fā)現(xiàn)2例術(shù)后病理與術(shù)中病理不一致情況，所以單純依靠術(shù)中病理來(lái)確定病變性質(zhì)尚存不足。對(duì)于穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)不一，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為穿刺的診斷價(jià)值有限。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者僅靠B超而未行CT等檢查，會(huì)造成部分患者的誤診。根據(jù)作者自制的評(píng)分表，≤3分的患者，病檢陽(yáng)性率無(wú)差別，而＞3分的則有差別，研究中發(fā)現(xiàn)評(píng)分＞7分的16例患者僅1例為復(fù)雜性囊腫，其余均為囊性腎癌。故對(duì)于臨床上評(píng)分＜3分的囊性腎病患者可以選擇穿刺硬化術(shù)或手術(shù)治療，而＞3分的患者，作者認(rèn)為不管囊腫大小，禁忌穿刺硬化治療。建議4～6分患者行去頂手術(shù)治療，并在術(shù)中多點(diǎn)活檢排除囊性腎癌可能，而7～10分的患者，建議直接行NSS或根治手術(shù)治療。

雖然影像學(xué)能提供診斷囊性腎癌最直接的線(xiàn)索，但在診斷囊性腎癌的準(zhǔn)確性仍存在較大不足。本資料發(fā)現(xiàn)利用CT檢查結(jié)果，結(jié)合自制評(píng)分表，CT判斷囊性病變性質(zhì)的準(zhǔn)確率可達(dá)69.8%，說(shuō)明傳統(tǒng)囊性腎病行腹腔鏡手術(shù)切除部分囊壁行病理檢查存在缺陷可能。不同學(xué)者研究囊性腎病患者合并腎癌比例存在較大差異，原因可能是檢查方法及患者納入標(biāo)準(zhǔn)不同等存在較大差異。本資料中，囊性腎癌的比例占28.32%，惡性率較高的原因可能有3個(gè)：（1）未納入，導(dǎo)致良性的比例相對(duì)下降。（2）不同于常規(guī)手術(shù)僅行囊壁切除，而是囊壁和間隔及基底組織均送病理檢查。（3）術(shù)中采用了多點(diǎn)活檢的方式鉗取可疑病變，可能提高了惡性病變?cè)\斷率。術(shù)中多點(diǎn)活檢較傳統(tǒng)手術(shù)存在明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）囊性腎癌細(xì)胞多數(shù)在囊壁表面或間隔中，活檢操作方便，只需使用活檢鉗夾取疑重部位組織，在開(kāi)放手術(shù)或腔鏡下均能順利完成。（2）相對(duì)手術(shù)切除標(biāo)本，活檢部位均表淺，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)中止血徹底，術(shù)后并發(fā)出血的幾率明顯下降，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）活檢時(shí)可對(duì)多處可疑組織送檢，減少了惡性組織漏檢，提高診斷率。

本資料發(fā)現(xiàn)，評(píng)分＞4分B組惡性率均比A組高，說(shuō)明囊腫壁陽(yáng)性率較囊腫基底及間隔低，術(shù)中即篩選陽(yáng)性患者，減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，多點(diǎn)活檢可提高囊性腎癌的診斷率。因此，傳統(tǒng)手術(shù)僅切除囊壁送病理檢查存在漏診的可能性。隨著評(píng)分的提高，囊性腎癌的發(fā)生率升高，且呈正相關(guān)，說(shuō)明根據(jù)囊性腎病的特點(diǎn)，采用自制評(píng)分表篩選出需行多點(diǎn)活檢患者的可行性。

綜上所述，囊性腎癌是一種少見(jiàn)的臨床病理亞型，病理分型多以透明細(xì)胞癌為主，根據(jù)本資料隨訪(fǎng)的結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其預(yù)后較實(shí)質(zhì)性腫瘤好。根據(jù)囊腫特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分分級(jí)能在一定程度上指導(dǎo)囊性腎病治療方案的選擇。囊性腎病患者評(píng)分＞4分建議行手術(shù)治療，采用術(shù)中多點(diǎn)取材活檢可以有效地提高囊性腎癌的診斷率。

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