陸允平

目前非洲是我國(guó)醫(yī)療援助的主要地區(qū)，當(dāng)?shù)氐募膊√攸c(diǎn)和醫(yī)療條件與國(guó)內(nèi)差距較大。作者參加第24批中國(guó)援馬里醫(yī)療隊(duì)，在位于馬里共和國(guó)首都巴馬科的馬里醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療援助。胸腔鏡手術(shù)作為目前胸外科的國(guó)際主流術(shù)式，因缺少器械和相應(yīng)培訓(xùn)，在此之前在馬里未曾真正開(kāi)展。在援助器械到位后，從2016年1月至12月在馬里醫(yī)院一共開(kāi)展了胸腔鏡手術(shù)14例，現(xiàn)總結(jié)如下。

圖1 常見(jiàn)的膿胸患者CT影像圖

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例患者中男9例，女5例；年齡10～72歲，平均（46.2±20.6）歲。術(shù)前所有患者均做CT檢查，部分患者有肺功能檢查，均無(wú)氣管鏡；檢驗(yàn)有血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，部分有HIV檢驗(yàn)。術(shù)后診斷所示：?jiǎn)渭兡撔?例，膿胸+中葉綜合征1例，慢性肺曲霉菌病2例，雙側(cè)多發(fā)肺大泡1例，胸壁巨大淋巴管瘤1例，原發(fā)性乳糜胸1例，肺癌1例。部分病例CT影像圖見(jiàn)圖1。

1.2 手術(shù)方式 麻醉方法均為全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）氣管插管復(fù)合麻醉，例10、11、13、14單腔氣管插管，其余均為雙腔氣管插管。纖維板剝脫術(shù)和肺葉切除均為90°健側(cè)臥位，其中1例膿胸取右胸第4肋間約4cm單孔，其余均為三孔。膿胸手術(shù)采取鈍性和銳性分離結(jié)合：先手指鈍性分離切口附近，在有一定視野和操作空間后，再結(jié)合電刀、吸引器仔細(xì)分離剩余粘連，肺表面纖維板使用“花生米”剝除，部分鈣化和胸膜頂胼胝體樣纖維板無(wú)法分離而殘留。肺葉切除血管全部絲線結(jié)扎后離斷，支氣管剪斷后殘端使用可吸收線連續(xù)縫合。雙側(cè)肺大泡切除術(shù)患者取平臥位，背部略墊高，取劍突下約2cm切口及雙側(cè)腋前線1cm切口，鉗夾后切除大泡，使用3-0prolene線連續(xù)縫合。胸壁巨大淋巴管瘤及原發(fā)性乳糜胸行經(jīng)右胸胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，側(cè)俯臥位，1cm觀察孔及2個(gè)0.5cm操作孔，在膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管，淋巴管瘤患者隨后行瘤體切除。2例胸膜活檢為約3cm單孔。其中3例纖維板剝脫術(shù)和1例肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，原因?yàn)槌鲅顽R下游離困難。手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)（141.2±83.1）min。術(shù)中平均出血量（439.3±394.4）ml。手術(shù)過(guò)程除基本操作器械外，未使用切割閉合器、鈦夾、Hem-o-lok等。術(shù)后引流方式有墻式帶緩沖瓶吸引和直接引流袋引流，無(wú)國(guó)內(nèi)通用的一次性或簡(jiǎn)易裝胸腔閉式引流瓶。部分患者切口及引流可見(jiàn)圖2。

圖2 部分切口及胸腔引流情況

2 結(jié)果

手術(shù)均完成，其中有4例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，占28.6%。本組中2例術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，2d后轉(zhuǎn)入普通病房，其余患者術(shù)后均返回普通病房。引流量（475.4±322.1）ml，引流時(shí)間（6.8±5.2）d，其中例11原發(fā)性乳糜胸因不能拔除引流管，未計(jì)入。平均住院時(shí)間（8.5±5.6）d。并發(fā)癥有肺不張+肺部感染3例，肺不張2例，經(jīng)抗感染、加強(qiáng)排痰治療后治愈；膿胸復(fù)發(fā)1例，行稀釋碘伏沖洗引流后治愈；氣胸1例，再次引流后治愈；原發(fā)性乳糜胸患者帶引流管出院。全組無(wú)二次手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

3 討論

與國(guó)內(nèi)肺癌占主要病種的特點(diǎn)相比，馬里地區(qū)胸外科疾病有如下特點(diǎn)：（1）感染性疾病高發(fā)，本組中感染性疾病占71.4%，肺癌罕見(jiàn)。膿胸極其常見(jiàn)，在總住院患者中此類患者比例高達(dá)1/3以上，其中需要手術(shù)治療的膿胸患者占總膿胸患者數(shù)的30%左右，其余通常以引流和（或）稀釋碘伏沖洗治療［1］。最常見(jiàn)的是結(jié)核性膿胸，據(jù)統(tǒng)計(jì)約59%左右［1］，本組中6例膿胸有3例為結(jié)核性；其次為普通細(xì)菌感染，細(xì)菌來(lái)源多為肺部感染，曲霉菌感染亦常見(jiàn)，但因檢驗(yàn)水平低，細(xì)菌培養(yǎng)極少開(kāi)展，即便有培養(yǎng)，因操作不規(guī)范和設(shè)備限制，陽(yáng)性少且臨床意義不高。（2）因貧窮，患者就診不及時(shí)，病程遷延，多為慢性膿胸。癥狀常見(jiàn)胸痛、咳嗽、乏力等，發(fā)熱較少?；颊叨鄶?shù)無(wú)法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用，僅行反復(fù)的引流沖洗等，導(dǎo)致保守治療時(shí)間通常過(guò)長(zhǎng)，且效果不好。本組中膿胸患者均經(jīng)過(guò)反復(fù)的抗感染、沖洗、引流等治療。（3）胸廓變形嚴(yán)重常見(jiàn)，胸腔鏡難度較大。遷延不愈導(dǎo)致胸廓多數(shù)明顯變形，肋間隙極窄。術(shù)前CT及術(shù)中可見(jiàn)胸膜增厚明顯，甚至鈣化，多數(shù)伴有單葉或多葉肺實(shí)變。鏡下分離困難且極易出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率高。在此14例患者中，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸有4例，均因粘連致密、創(chuàng)面出血嚴(yán)重所致。部分患者CT如圖1所示，可見(jiàn)胸廓嚴(yán)重變形，肺毀損。（4）病種復(fù)雜，合并疾病較多。公共衛(wèi)生體系的缺失和醫(yī)保體系的不完善，導(dǎo)致艾滋病流行，馬里官方公布的感染率約3%，手術(shù)患者感染率更高，值得注意的是，在馬里HIV檢查并非術(shù)前常規(guī)，手術(shù)時(shí)需倍加仔細(xì)；控制不良的糖尿病、高血壓等多見(jiàn)，且常有并發(fā)癥，增加了診治難度。因此，感染性疾病多、病程遷延、病變嚴(yán)重、病種復(fù)雜等是馬里胸外科疾病的顯著特點(diǎn)。制定援助計(jì)劃時(shí)，藥械援助應(yīng)符合疾病特點(diǎn)，而在援助醫(yī)生的選拔中，不但應(yīng)要求有熟練的胸腔鏡技能，更應(yīng)該是有充分的開(kāi)胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，尤其有處理復(fù)雜胸腔內(nèi)狀況經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。

馬里曾被法國(guó)殖民百余年，其醫(yī)療系統(tǒng)工作有其特點(diǎn)：（1）器械和設(shè)備多為他國(guó)捐助，缺乏售后保養(yǎng)。如這里有先進(jìn)的CARL-STORZ高清腔鏡系統(tǒng)，但相應(yīng)的腔鏡手術(shù)器械卻有較多損壞；設(shè)備和器械損壞后因無(wú)售后服務(wù)而維修困難。纖維支氣管鏡故障后一直未能修復(fù)，導(dǎo)致許多疾病診斷需用開(kāi)胸手術(shù)的方式確診。例12擬行劍突下單孔雙側(cè)肺大泡切除，因無(wú)切割閉合器，多發(fā)肺大泡單孔下切除、縫扎困難，所以加做了輔助操作孔。肺葉切除因無(wú)耗材手術(shù)時(shí)間也有所延長(zhǎng)。（2）缺乏配合團(tuán)隊(duì)。多數(shù)醫(yī)生、助手、護(hù)士都是初次接觸胸腔鏡，無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中視野調(diào)整、器械識(shí)別上均不流暢。例1、2手術(shù)與助手、護(hù)士配合欠佳，出血時(shí)器械和視野不能迅速止血，為減少出血量中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。（3）護(hù)理不規(guī)范。受過(guò)正規(guī)護(hù)理教育的護(hù)士嚴(yán)重短缺，各種護(hù)理制度和措施無(wú)法規(guī)范實(shí)施。如圖2所示的胸腔閉式引流，為方便常僅使用引流袋代替，導(dǎo)致引流不暢，其余的霧化、翻身拍背等更少實(shí)施。（4）公立醫(yī)院運(yùn)作流程復(fù)雜。非急診患者所有的檢查、治療都需要預(yù)約，通常一個(gè)患者從就診開(kāi)始至接受手術(shù)需要2～3個(gè)月。因此，至中國(guó)醫(yī)生處就診的患者通常只能給予適當(dāng)用藥，盡量延緩病情進(jìn)展以等待手術(shù)。（5）馬里地區(qū)是徹底的醫(yī)藥分離。在院內(nèi)除急救藥品外不提供其他藥物，也不提供包括諸如手術(shù)需要的手套、紗布、縫線、一次性耗材等，需要醫(yī)生在術(shù)前醫(yī)囑由患者自行購(gòu)買。醫(yī)院內(nèi)費(fèi)用并不高，但買手術(shù)用耗材價(jià)格卻較高，導(dǎo)致很多患者為籌措費(fèi)用而延遲手術(shù)。

本組14例患者中10例完成了胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后效果尚可，未發(fā)生致命并發(fā)癥，全組無(wú)圍手術(shù)期死亡，因此，在有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生帶領(lǐng)下，在馬里開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)是安全而有效的。胸腔鏡手術(shù)的開(kāi)展有相應(yīng)的學(xué)習(xí)曲線，國(guó)內(nèi)肺葉切除治療肺癌報(bào)道通常在30～50例左右［2-3］，因非洲的疾病特點(diǎn)和醫(yī)療條件所限，學(xué)習(xí)曲線可能會(huì)更長(zhǎng)。隨著例數(shù)增多，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員理念更新和技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)成功率勢(shì)必越高。因此，在今后的援助工作中，可根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，因地制宜、細(xì)致考慮，以制定更合理、合適的援助方案。

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