趙啟明 王昕 陳小平 張偉強 林金德 汪淼

面部老化的形態(tài)特征主要是面部軟組織的移位和容量缺失。改善面部輪廓老化容貌的方法主要是自體顆粒脂肪移植增加面部軟組織的容積量。在補充軟組織容量的面部輪廓年輕化治療中，自體顆粒脂肪移植為首選。但是，自體顆粒脂肪移植存在成活率不肯定、液化吸收后臨床效果不可預測，臨床應用受到限制。濃縮細胞生長因子（CGF）是通過專用特殊設備將自體外周血經(jīng)不間斷差速離心制備而成的富含多種高濃度生長因子的血液提取物，可促進組織修復和再生。作者將CGF與自體顆粒脂肪復合行面部顆粒脂肪移植，獲得良好的面部年輕化效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年1月2017年1月要求行面部年輕化治療的女性求術(shù)者為觀察對象。本組共33例，年齡30～52歲。面部輪廓老化部位主要有：前額部皺紋和不規(guī)則凹陷；上瞼凹陷；眶、顴、顳部皺紋和凹陷；鼻唇溝及前頜溝過深；頰部皺紋和凹陷等面部輪廓缺陷。

1.2 治療方法 （1）自體脂肪顆粒的制備：通過吸脂的方法獲得自體脂肪顆粒，取材部位主要是腹部等明顯脂肪堆積的部位，其次為大腿內(nèi)外側(cè)。在吸脂部位首先注射膨脹液（配比：2% 利多卡因40ml，1%腎上腺素 1ml，0.9% 氯化鈉液 1000ml），用 20ml注射器連接面部吸脂針，將吸脂針置于吸脂部位、回拉針栓造成負壓，前后抽動吸脂針、按順序?qū)⒄麄€吸脂部位抽吸一遍。獲得脂肪進行生理鹽水洗滌和低速離心（1000r/min，5min），去除底層水液和上層油脂，保留脂肪顆粒備用。（2）CGF專用設備和制備方法：專用設備：Medifuge離心機（Silfradent，意大利）。CGF制備方法：用9ml Vacuette負壓真空采集管（Medifuge離心機特殊匹配試管）抽取患者自身靜脈血（9ml/每個部位）立即置入Medifuge離心機。采用不間斷差速離心制備技術(shù)，離心程序為：加速30s，速度達2700r/min，旋轉(zhuǎn)2min后，降至2400r/min，旋轉(zhuǎn)4min，再加速至2700r/min旋轉(zhuǎn)4min，3300r/min旋轉(zhuǎn)3min，最后減速36s停止。離心13min后，試管中血液分為三層（血液在離心過程中，由于紅細胞沉降速度最快，離心后沉人試管底層；CGF、白細胞和血小板沉降速度相似，但慢于紅細胞，故沉積在中間的凝膠層；最上層淡黃色為血漿）。中間凝膠狀物質(zhì)為CGF凝膠。取出CGF凝膠后剪碎與顆粒脂肪混合。（3）填充注射：采用多層次、多部位原則注入CGF-自體脂肪顆粒于面部需填充部位。一次注射量2～10ml/部位（最大充填量為顳部，約10ml，最少充填量為鼻唇溝，約2ml）。一般每個部位比預測充填量超充約20%～30%。術(shù)后3～6個月根據(jù)面部形態(tài)決定是否再次進行修飾性充填（雙側(cè)不對稱者等）。（4）術(shù)后處理：術(shù)后抗生素防感染5～7d，供區(qū)腹帶加壓包扎，24h后換藥，10d拆線。受區(qū)術(shù)后給以輕柔按摩塑形，專用膠帶粘貼固定，1周后拆除。避免不恰當?shù)陌茨屯饬浩取?/p>

1.3 療效評價 采用綜合評判法（Fuzzy評判法）進行臨床評價。評價因素U=皺紋變化、面部輪廓老化改善程度、術(shù)后并發(fā)癥。評價集合V= 有效、改善、無效。各因素在各評價等級上的判定范圍：（1）皺紋變化：注射部位細小皺紋消退，深在皺紋明顯變淺為有效；注射部位細小皺紋減輕，深在皺紋變淺為改善；注射部位細小皺紋無減輕，深在皺紋未變淺（皺紋同以往一樣）為無效。（2）面部輪廓老化改善程度：脂肪充填部位豐滿，容貌輪廓改善明顯視為有效。脂肪充填部位的老年性生理凹陷充填不足，需再次脂肪充填，容貌輪廓有一定的改觀視為改善；脂肪充填部位的老年性生理凹陷部與術(shù)前相近，容貌輪廓無改善視為無效。（3）術(shù)后并發(fā)癥：注射后僅有輕微腫脹、一過性輕微疼痛為有效；有瘀血、注脂區(qū)紅腫、感染、發(fā)熱、暫時性硬結(jié)等可逆性并發(fā)癥為改善；出現(xiàn)皮膚潰瘍及瘺道形成、不規(guī)則硬塊及皮下結(jié)節(jié)、色素沉著、動靜脈栓塞等不可逆性或嚴重并發(fā)癥為無效。

2 結(jié)果

所有求術(shù)者一次充填后面部脂肪充填區(qū)皮膚質(zhì)地柔軟、細小皺紋消失，粗大皺紋變淺。老化的凹陷區(qū)充實豐滿，面部輪廓曲線柔和，面型外觀都得到了明顯改善。同時面部功能也未受到任何影響（如面癱等）。僅有3例有受區(qū)輕微瘀血和1例明顯腫脹，無1例患者發(fā)生受區(qū)血腫、感染和脂肪液化。所有患者術(shù)后隨訪3～6個月，有2例又出現(xiàn)治療區(qū)細小皺紋，3例鼻唇溝改善不明顯。5例雙側(cè)面部凹陷者脂肪充填部位豐滿度已達患者要求，但因面部輕微不對稱需再次充填以調(diào)整面部對稱性。2例充填部欠豐滿需要二次抽脂注射，補充脂肪注射修復后豐滿度達求術(shù)者要求。3例局部摸著有不平感外，其余充填區(qū)移植脂肪穩(wěn)定。CGF與自體顆粒脂肪復合行面部脂肪移植，其增容后的面部輪廓呈現(xiàn)出年輕化的效果，令人滿意（圖1～3）。

圖1 術(shù)前后正面臉照

圖2 術(shù)前后左側(cè)臉照

圖3 術(shù)前后右側(cè)臉照

3個月后采用綜合評判法（Fuzzy評判法）進行療效評價。

匯總臨床療效建立頻數(shù)分布表（表1）。

表1 33例面部老化求術(shù)者療效評價頻數(shù)分布（n）

設權(quán)數(shù)集合A=（0.2、0.4、0.4），A 集合與R 矩陣復合得B 集合，B= A * R=（0.2、0.03、0.06），通過歸一化處理得： C=（0.69、0.10、0.21），本組評價有效（0.69）這一隸屬度最高。表明應用CGF與自體脂肪顆粒復合行面部輪廓年輕化是有效的。

3 討論

自體顆粒脂肪在面部輪廓年輕化改型中的應用主要有三個方面：（1）改善面部皮膚皺紋：額部、眉間、鼻唇溝、眶周進行自體顆粒脂肪填充后面部皺紋能明顯變淺。（2）面部組織老化萎縮：面部老化可出現(xiàn)面部軟組織的萎縮，繼而造成面部輪廓的欠豐滿。采用脂肪移植補充可重塑飽滿柔和的年輕化面部輪廓。（3）面部生理性凹陷的美容矯正：對顳區(qū)、鼻背、頰部的生理性凹陷區(qū)和輕度的頦過小等面部輪廓缺陷也可用自體脂肪隆顳、隆鼻、隆頰和隆頦，使面部輪廓更漂亮。因此，自體顆粒脂肪移植在面部輪廓年輕化治療中得到了廣泛應用。但是顆粒脂肪移植成活率不穩(wěn)定，一直是臨床應用的棘手問題。

有研究表明細胞生長因子可加速移植脂肪早期的血管重建并抑制脂肪細胞凋亡壞死，從而提高移植脂肪成活率［1］。許多富含血小板和生長因子的血漿濃縮物（PRP、PRF、PC等）都能有效地促進移植脂肪血管化，延緩或抑制移植脂肪細胞的凋亡，提高移植脂肪成活率。臨床應用富含生長因子的PRP、PRF與自體脂肪顆粒混合移植，能夠提高移植脂肪的存活，明顯減少瘀斑和脂肪吸收［2-3］。

CGF本質(zhì)上與PRF和PRP都是富含多種高濃度生長因子的血液提取物。但CGF比PRP有更多與修復和再生相關(guān)的生長因子、血小板、白細胞、干細胞等有效成份和更強的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［4］。Rodella等［5］檢測發(fā)現(xiàn)CGF內(nèi)除含有大量的多種細胞生長因子外，還有含有CD34陽性細胞，說明CGF中有外周血干細胞的存在。其能通過加速移植脂肪早期的血管重建和刺激前脂肪細胞的增殖及延緩或抑制移植脂肪細胞的凋亡來提高移植脂肪成活，其機制主要為：（1）細胞生長因子的調(diào)節(jié)作用：CGF富含大量的血小板，在制備過程中因特殊的變速離心力使得血小板被激活，血小板α顆粒釋放出各種生長因子，如表皮細胞生長因子（EGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、血小板衍生生長因子（PDGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、白介素1（IL-1）、胰島素樣生長因子（IGF）、骨鈣素、骨連接蛋白、纖維蛋白原、纖維連接蛋白。這些細胞生長因子通過與細胞膜上相應的受體相結(jié)合，激活下游信號通路，將信號傳至核內(nèi)，促進細胞增殖、基質(zhì)合成（膠原和透明質(zhì)酸的產(chǎn)生）和誘導血管再生和脂肪形成。（2）纖維蛋白形成的支架結(jié)構(gòu)：CGF具有穩(wěn)定的三維纖維蛋白結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)密度高，穩(wěn)定性強，其中包含了全血中絕大部分的血小板和白細胞，以及兩者釋放的細胞生長因子等活性成分。CGF中的血小板像粘結(jié)劑一樣浸入到纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)，但浸入其中的白細胞具有活性并且在密集的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生作用。此外，CGF中包含大量白細胞，在降解過程中持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細胞因子，減輕了局部不良的免疫反應，增強了抗感染的能力。纖維蛋白形成的支架結(jié)構(gòu)為細胞提供了增殖分化的場所，從而促進軟硬組織的修復和再生。另外，CGF并不像其他富血小板血漿凝膠一樣在制成后快速溶解，其結(jié)構(gòu)溶解緩慢，類似于生理性血塊的溶解過程，能夠緩慢持續(xù)地釋放修復與再生的關(guān)鍵因子。（3）干細胞：Rodella等檢測發(fā)現(xiàn)CGF內(nèi)除含有大量的多種細胞生長因子外，CGF還含有CD34陽性細胞，意味CGF中有外周血干細胞的存在，也能促進前脂肪細胞向脂肪細胞轉(zhuǎn)換。

CGF與自體脂肪混合移植補充面部的容量損失，可獲得面部年輕化治療的效果，其臨床應用優(yōu)勢為：（1）面部年輕化效果佳：面部老化造成的皺紋和軟組織萎縮與皮膚膠原蛋白流失、彈力纖維斷裂、各層軟組織萎縮有關(guān)。CGF與脂肪顆粒復合行面部充填移植，由于自體顆粒脂肪移植無排斥反應，吸收較少，且質(zhì)地柔軟，存活后長期存在，可獲得更佳飽滿、與周圍組織協(xié)調(diào)的面部美感。本組求術(shù)者一次治療就基本滿意。除了個別因雙側(cè)脂肪移植部位有輕度不對稱需再次充填脂肪外，極少出現(xiàn)因脂肪吸收需要二次脂肪再注射的（本組僅有2例）。（2）移植脂肪穩(wěn)定：CGF不易降解，作用更穩(wěn)定和持久，一旦聚合形成其硬度如人類完整皮膚一般，其支架結(jié)構(gòu)能夠抵抗生理壓力，留存更長久。（3）抗炎作用：CGF的纖維蛋白聚合形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有大量白細胞、免疫細胞和免疫調(diào)節(jié)因子如白細胞介素（IL-1β，IL-6，IL-4），腫瘤壞死因子（TNF-α）等存在，使得CGF具有一定的免疫防御與局部抗炎功效，能減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應，促進組織修復。不易感染。（4）引導循環(huán)血中干細胞的遷移、增殖和分化：纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是CGF的基質(zhì)支架，有趨化作用，可募集血循環(huán)中的干細胞、支持細胞遷移、促進細胞粘附。在CGF內(nèi)有大量CD34陽性細胞，表明其基質(zhì)內(nèi)有外周血造血干細胞存在，可促進組織再生和分化。（5）止血：血小板具有凝血和止血的重要功能，其參與了生理性止血的全過程。當血管壁受損時，其能迅速在血管受損部位形成止血栓，血管隨即發(fā)生變形，表面粘度增大，凝聚成團。一般通過粘附、釋放、聚集、收縮、吸附等步驟來完成其止血的生理功能。

［1］ Sclafani AP,Azzi J．Platelet Preparations for Use in Facial Rejuvenation and Wound Healing: A Critical Review of Current Literature． Aesthetic Plast Surg,2015,39(4):495-505．

［2］ Sclafani AP, McCormick SA． Induction of dermal collagenosis,angiogenesis, and adipogenesis in human skin by injection of plateletrich fibrin matrix． Arch Facial Plast Surg, 2012, 14(2):132-136．

［3］ Sclafani AP．Platelet-rich fibrin matrix for improvement of deep nasolabial folds． J Cosmet Dermatol,2010,9(1):66-71．

［4］ Qiao J,An N,Ouyang X．Quantification of growth factors in different platelet concentrates．Platelets,2017,21:1-5．

［5］ Rodella LF,Favero G,Boninsegna R,et al Growth factors,CD34 positive cells,and fibrin network analysis in concentrated growth factors fraction．Microsc Res Tech,2011,74(8):772-777．