周亮 葉顯華 魯明 王寧夫 黃進宇★

目前，冠心病（CAD）的發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，已成為危害人們健康的常見病和多發(fā)病，并且隨著人們生活方式的改變，CAD的發(fā)病率有明顯發(fā)病年輕化的特點。早發(fā)冠心病（PCAD）指患者CAD發(fā)病年齡較輕，男性＜55歲，女性＜65歲［1］。本研究旨在回顧地分析PCAD患者的冠狀動脈病變特點及經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PCI）術(shù)后預后的特點，對CAD的早期防治發(fā)揮一定的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機選取2008年4月至2014年12月在本科住院治療并行冠狀動脈造影確診的CAD患者670例，根據(jù)年齡分為兩組，PCAD組（男＜55歲，女＜65歲）319例，其中男195例，女124例；年齡27～64歲，平均（48.53±5.61）歲。對照組老年CAD組351例，其中男206例，女145例；年齡56～88歲，平均（75.13±9.06）歲。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者。（2）既往接受心臟外科手術(shù)，先天性冠狀動脈畸形者。（3）嚴重肝腎功能損害者。

1.2 方法 所有患者住院期間均常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，采用Judkins法穿刺行選擇性冠狀動脈造影術(shù)，入路選取經(jīng)橈動脈通路（96%）和股動脈通路（4%），左冠狀動脈造影投照≥4個體位，右冠狀動脈投照≥2個體位，必要時加其他體位，并經(jīng)2位心血管介入專業(yè)醫(yī)師對圖像作分析判斷。冠狀動脈病變評價標準：造影術(shù)中主要冠狀動脈直徑狹窄≥50%或其主要分支血管直徑狹窄≥75%診斷為CAD。病變支數(shù)分為0，1，2，3支病變，累及左主干時按同時累及左前降支和左回旋支計算。采取Gensini積分法對狹窄程度進行評估積分：按左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）進行分為主支血管，主要分支如對角支、銳緣支和鈍緣支等病變歸屬主支統(tǒng)計：（1）≤25%狹窄計1分。（2）25%～50%狹窄計2分。（3）50%～75%狹窄計4分。（4）75%～90%狹窄計 8分。（5）90%～99%計 16分。（6）99%～100%狹窄計32分。根據(jù)病變部位不同求出單處病變積分與系數(shù)乘積如下：（1）左主干病變×5。（2）前降支近段×2.5。（3）前降支中段×1.5。（4）回旋支開口處×3.5。（5）回旋支近段×2.5。（6）左室后側(cè)支×0.5。（7）前降支、第一對角支、第二對角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠段、右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支×1。對各支冠狀動脈狹窄病變定量評定，再乘以病變所在血管節(jié)段不同系數(shù)，冠狀動脈造影病變最終總積分為各節(jié)段積分之和。記錄入選患者的人口學資料、臨床特征、PCI治療情況以及主要不良心血管事件（MACE）等資料，并進行電話或門診隨訪，第一次隨訪于術(shù)后1年左右，第二次隨訪于術(shù)后2.5年左右。MACE包括全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血管重建。隨訪病死率指院外隨訪期間的病死率，總病死率指住院和兩次隨訪期間總的病死率。分析兩組間一般臨床情況以及冠脈造影、PCI術(shù)后預后的情況異同，進而分析PCAD患者冠脈病變特點及PCI術(shù)后預后的特點。隨訪方式為電話或門診隨訪。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，方差齊性者，進行獨立樣本t檢驗，方差不齊者，進行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 PCAD組和老年CAD組一般情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者之間生化指標的比較 見表2。

表2 PCAD組和老年CAD組生化指標的比較（±s）

表2 PCAD組和老年CAD組生化指標的比較（±s）

項目（例） PCAD組（n=319） 老年CAD組（n=351） P值總膽固醇 5.74±1.23 4.42±1.35 0.046低密度脂蛋白膽固醇 4.72±2.42 3.46±2.23 0.042甘油三酯 3.42±2.41 3.05±0.73 0.850高密度脂蛋白膽固醇 1.42±0.38 1.51±0.29 0.457尿酸 342±113 361±130 0.004血肌酐 92±16.23 148±26.63 0.009

2.3 兩組患者之間冠狀動脈病變特點的比較 見表3。

表3 PCAD組和老年CAD組冠脈病變特點的比較［n（%）］

2.4 兩組CAD患者冠脈病變總Gensini積分比較 所有CAD患者Gensini總積分按照5分位點法分為5組：第一組，0＜積分≤24；第二組，24＜積分≤40；第三組，40＜積分≤60；第四組，60＜積分≤87；第五組，積分＞87，積分越高表示冠脈病變越嚴重。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者冠狀動脈病變Gensini積分比較［分，（±s）］

2.5 PCI術(shù)后預后隨訪情況 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后2年預后隨訪比較［n（%）］

3 討論

研究顯示［2-4］，CAD的發(fā)病率有較明顯發(fā)病年輕化的特點，并且早發(fā)CAD患者常具有較強的家族遺傳背景和脂代謝紊亂等易感基礎(chǔ)。其主要危險因素包括血漿總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，此外還有高血壓、糖尿病和吸煙等，這些CAD危險因素可以強烈影響動脈粥樣硬化的進展［5］，使冠狀動脈病變發(fā)生早或者病程發(fā)展迅速，所以在臨床上受到高度重視。男性性別也是PCAD的危險因素之一，這種差異一方面是由于男性自身的生理特征，對CAD易感；另一方面可能與男性吸煙等危險因素的暴露較高有關(guān)。

本研究也顯示，PCAD組有吸煙史及缺血性心血管病家族史的比例明顯高于老年CAD組，而血漿總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平等高于老年CAD組；而高血壓，糖尿病的比例及平均血壓水平均為老年CAD組高于PCAD組。由于高血壓發(fā)病隨年齡增加而增多，動脈粥樣硬化斑塊的負荷隨年齡的增長而進行性加重，斑塊負荷易發(fā)生主要的心腦血管事件。研究兩組間冠狀動脈病變的特征，作者發(fā)現(xiàn)，PCAD組單支病變多見，而受累分支血管多數(shù)為前降支，其次為右冠狀動脈，左回旋支。對照組老年CAD組合并多支病變、血管開口病變、左主干病變、慢性阻塞性病變更多見。從血運重建方式來看，PCAD組行PCI更多，且完全血運重建率明顯高于老年CAD組，因為往往是單支血管病變，PCI也更容易成功；患者年齡相對較輕，合并疾病較少，術(shù)后恢復也較快。而老年CAD組冠脈病變更嚴重且更復雜，PCI完全血運重建率相對較低，血運重建也更多地需要轉(zhuǎn)心外科行冠脈搭橋術(shù)或雜交手術(shù)。

從預后隨訪結(jié)果來看，兩組間PCI術(shù)后預后情況比較顯示，總病死率以及院內(nèi)MACE、隨訪1年及總MACE發(fā)生率均為PCAD組低于老年CAD對照組。有關(guān)年輕患者PCI術(shù)后長期療效存在爭議，但張瑞巖等［6］研究發(fā)現(xiàn)PCAD患者MACE發(fā)生率及全因病死率均較晚發(fā)組顯著減少，但心源性病死率及靶血管重建率無顯著差異。呂樹錚［7］研究認為年齡是PCI術(shù)后短期預后差和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高的強相關(guān)因素，年輕患者PCI術(shù)安全性及預后優(yōu)于老年患者。老年人總的并發(fā)癥發(fā)生率為9%，而年輕患者并發(fā)癥發(fā)生率為6%。本研究結(jié)果提示，PCAD組的預后優(yōu)于老年CAD對照組，這可能與對照組老年患者危險因素和并發(fā)病種多、病程長、病情更嚴重有關(guān)，導致累計MACE及全因病死率高于PCAD組患者。

綜上所述，陽性家族史及吸煙、血脂異常等危險因素是PCAD患者的危險因素，冠脈病變程度相對老年CAD患者較輕，病變以單支病變?yōu)橹?，PCI易于成功，支架置入術(shù)后預后相對較好。由于PCAD對患者、家庭均造成極大的創(chuàng)傷，因此PCAD的預防需要得到重視，改變其不良的生活方式，合理使用藥物，做好PCAD的一級、二級預防，降低其發(fā)病率和病死率。

［1］ 陳在嘉．心血管系統(tǒng)疾病10年來的主要進展．中華內(nèi)科雜志,2002,81(9):978-979．

［2］ 王立軍,黃浙勇,江時森,等．早發(fā)冠心病患者危險因素與冠狀動脈病變的性別差異．疑難病雜志,2006,5(5):328-330．

［3］ Hner-Celnikier D, Manor O, Gotzman O, et al． Gender gap in coronaryartery disease: Comparison of the extent, severity and risk factors in men and women aged 45-65 years． Cardiology,2002,97(1):18-23．

［4］ Erman WH, GombergMM, Hirsch H, et al． Differences between male and female patients with regard to baseline demographics and clinical outcomes in the Asymptomatic Cardiac Ischenua Pilot(ACID)Trial． ClinQudiol,1998,21(3):184-190．

［5］ Aragon J． A rare noncardiac cause for acute myocardial infarction in a 13-year-old patient．Cardiol Rew,2004, 12:31-36．

［6］ 張瑞巖, 楊震坤, 張奇,等．65歲以上老年患者冠狀動脈介入治療單中心隨訪研究．中國實用內(nèi)科雜志, 2007, 27(24): 1920-1922．［7］ 呂樹錚．冠心病介入治療新進展．中華老年心腦血管雜志, 2007,9(3): 145-148．