宗冬梅 孫琦 張琦 孫建新 康國貴★

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）作為一項嚴重威脅人類健康并占用大量醫(yī)療資源的慢性疾病，近年來其患病率逐年增加。據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2012年CKD在美國的發(fā)病率為13.6%，同年我國完成的CKD調查＞18歲發(fā)病率為10.8%，且兒童CKD發(fā)病率呈逐年增加趨勢［1-2］。先天性腎臟和泌尿道畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT）作為小兒泌尿系統(tǒng)常見多發(fā)病，是導致兒童CKD的重要原因之一［3-4］。國外研究發(fā)現(xiàn)，健康新生兒和嬰兒中CAKUT的發(fā)病率為0.96%～4.1%，其中CAKUT約占產前檢查先天性畸形的30%［5-7］。本研究擬通過對寧波部分地區(qū)出生的高危新生兒泌尿系統(tǒng)進行超聲篩查，以了解高危新生兒CAKUT發(fā)病及隨訪結果，為臨床診療和預后判斷提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 寧波市寧?？h及奉化市作為此次篩查的地區(qū)，選擇2013年1月1日至12月31日出生的父母同意接受超聲篩查的高危新生兒2742例。納入標準：孕期28周后產前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的胎兒腎盂分離、腎積水或其它泌尿系統(tǒng)畸形（包括腎發(fā)育不良，孤立腎，腎缺如，重復腎，異位腎，多囊腎，輸尿管、膀胱、尿道畸形等）的患兒，不包括泌尿系統(tǒng)的鈣化、結石、腫瘤等占位性病變。排除出生時伴有下列高危因素的患兒：（1）母親疾病史：母親有糖尿病、慢性心臟病、吸毒、吸煙或酗酒史，孕早期（3個月內）有感染史或藥物使用史；母親為Rh陰性血型，性傳播病史等。（2）母孕史：母親年齡＞35歲或＜18歲，過去有死胎、死產，孕期有陰道流血、貧血、妊娠高血壓、子癇、先先兆子癇、胎盤發(fā)育不良、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒宮內窘迫、臍帶異常（臍帶過短、臍帶扭曲成麻花狀等）、羊膜早破、羊水過少等。（3）分娩史：難產、剖宮產（具有明確手術指征者）、產鉗助產、急產、產程延長、過期產兒、產時產傷等。（4）新生兒：窒息、多胎兒、早產兒（＜37周）、低出生體重兒（出生體重＜2500g）、巨大兒（出生體重＞4000g）、宮內感染（TORCH）、先天性畸形（包括先天性心臟病，骨骼發(fā)育異常，臍膨出，唇裂，腭裂等和21-三體綜合征等）。（5）新生兒期嚴重疾?。喝毖毖跣阅X病、顱內感染、顱內出血或頭顱血腫、病理性黃疸、貧血（HCT＜0.35）等。本課題的觀察對象納入及排除標準參考復旦大學附屬兒科醫(yī)院《兒童慢性腎臟病雙重篩查模式和關鍵技術的推廣和應用》課題及第八版《兒科學》有關高危新生兒診斷標準［8］。

1.2 研究方法 B超醫(yī)師及兒科醫(yī)師在開展本次篩查前均進行相關知識的培訓。選用B超型號為Prosonmd F75（日本阿洛卡超聲儀器），探頭頻率3.5～5.0MHz。對納入的高危兒，在出生1周內對其進行泌尿系統(tǒng)超聲檢查。腎積水診斷標準：參考B 超標準及Delaney分級法制定［9-10］，其中腎積水共分III度：Ⅰ度：腎盂擴張5～9.9mm。Ⅱ度：腎盂擴張10～14.9mm。Ⅲ度：腎盂擴張＞15mm。如果為雙側腎盂擴張，按照最大值評定。

1.3 隨訪及處理對超聲發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常的患兒進行尿常規(guī)、血生化等泌尿系統(tǒng)相關檢查。對CAKUT患者的臨床相關資料進行回顧性分析，資料不全的患兒進行電話或上門隨訪補齊，填入相應調查表。每3個月對泌尿系統(tǒng)異常患兒進行電話隨訪，隨訪工作計劃為期2年。隨訪內容：患兒的生長發(fā)育情況，CAKUT相關的病情變化、檢查、干預手段、結局等，填入隨訪表。根據(jù)患兒病情，或建議繼續(xù)當?shù)蒯t(yī)院隨訪，或至上級醫(yī)院進行就診或手術等治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，兩樣本間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CAKUT發(fā)病率及各畸形分布 在此次高危新生兒泌尿系統(tǒng)篩查中，寧?？h及奉化市按前述標準確診高危新生兒3385例，父母同意接受超聲篩查的高危新生兒2742例，篩查率81%，其中篩查陽性人數(shù)155例，發(fā)病率為5.65%，其中男108例，男嬰發(fā)病率為6.62%，女47例，女嬰發(fā)病率4.23%，男嬰與女嬰CAKUT發(fā)病率有顯著性差異（P＜0.05）。155例陽性患兒中腎積水147例，腎缺如2例，異位腎2例，腎囊性病變3例，腎發(fā)育不良1例，其中腎積水的比例最大，占94.84%。腎積水患兒中，男103例，女44例，男女腎積水差異顯著，以輕中度腎積水為主（見表1）。

表1 腎積水各度人數(shù)及患病部位分布（n）

2.2 CAKUT隨訪結果對155例患兒隨訪，第一年隨訪144例，失訪11例，隨訪率92.9%，第二年隨訪21例，失訪5例，隨訪率80.77%。147例腎積水中，第1年隨訪中失訪10例，12個月內消失118例；剩余19例中，在第2年隨訪中，失訪4例，腎積水消失8例，7例仍存在腎積水，其中1例在隨訪中經常發(fā)生尿路感染，予逆行性膀胱輸尿管造影，確診膀胱輸尿管反流（VUR）；隨訪的患兒尿常規(guī)及腎功能未見明顯異常。其它泌尿系統(tǒng)畸形隨訪結果：1例腎發(fā)育不良患兒第1年隨訪時失訪；2例腎缺如第2年失訪1例，剩余1例隨訪2年生長發(fā)育、腎臟功能及尿常規(guī)均正常；3例腎囊性病變和2例異位腎患兒隨訪2年生長發(fā)育、腎臟功能及尿常規(guī)均正常。利用世界衛(wèi)生組織2006年制定的《兒童身高、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）參考值及評價標準》評價隨訪兒童的生長發(fā)育情況［11］。評價等級標準偏高定義為實測值＞+2s；正常定義為+2s；偏低定義為實測值＜-2s。選取同齡健康體檢兒150名，性別與年齡無顯著差異。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），CAKUT組和健康對照組身高比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.499，P＞0.05），CAKUT組和健康對照組BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.836，P＞0.05）。

3 討論

本研究在寧波市的縣市區(qū)中隨機抽取寧?？h及奉化市兩地區(qū)高危新生兒進行了CAKUT的超聲篩查。結果發(fā)現(xiàn)，高危新生兒中CAKUT患兒發(fā)病率為5.65%，高于國內外報道0.96%-4.1%［5-6，12］，可能與本次超聲篩查對象為高危新生兒有關，而前者的篩查對象是所有新生兒。

本次調查還發(fā)現(xiàn)，155例CAKUT患兒中腎積水147例（占94.84%），腎缺如2例，異位腎2例，腎囊性病變3例，腎發(fā)育不全1例，其余畸形均較少見，未發(fā)現(xiàn)馬蹄腎、輸尿管疝等嚴重畸形，考慮與相關疾病發(fā)病率低、產前超聲篩查早發(fā)現(xiàn)及引產等因素有關。本研究155例CAKUT患兒中，男嬰108例，男嬰發(fā)病率為6.62%，女嬰47例，女嬰發(fā)病率4.23%，男嬰與女嬰CAKUT發(fā)病率有顯著性差異（χ2=7.085，P＜0.05）。先天性腎積水男性的發(fā)病率高于女性可能是由于男性胎兒在宮內排尿壓力較女性胎兒高，易引起輸尿管膀胱連接處扭曲，進而可導致輸尿管及腎盂擴張［13］。

先天性腎積水一般可分為病理性腎積水和生理性腎積水。生理性腎積水大多數(shù)輸尿管及腎皮質厚度無明顯變化，只是單純的腎盂分離或擴張，一般隨著患兒的生長發(fā)育會自然消退。病理性腎積水多由梗阻因素造成，常見的梗阻因素有輸尿管膀胱連接處梗阻、腎盂輸尿管連接處梗阻、VUR等。由于病理性梗阻狀態(tài)的持續(xù)存在，患兒的腎積水難以緩解，進而可影響患兒腎功能。國外的相關研究也發(fā)現(xiàn)先天性腎積水大多是生理性腎積水，多能在1歲以內緩解，病理性腎積水只占小部分［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，147例腎積水除失訪的10例外，至12個月時118例腎積水消失，腎臟功能及尿常規(guī)等均正常。由此可見，大多數(shù)先天性腎積水為生理性腎積水，且多能在出生后1年內恢復正常，剩余患兒腎積水除部分消失外，其余仍需繼續(xù)進一步檢查及隨訪，目前尚無1例手術矯正，因此先天性腎積水預后良好。

多囊腎病是雙腎發(fā)生多個囊腫以及進行性增大進而導致腎臟結構和功能損害的一種遺傳病。本組3例腎囊性病變，均為單純性腎囊腫，隨訪患兒腎功能及尿常規(guī)均正常。人類腎臟的發(fā)育需經歷前腎、中腎、后腎，后腎的發(fā)育起始于胚胎期第4周末的后腎間充質和輸尿管芽之間的相互誘導，而兩者之間的相互誘導依賴多個信號轉導途徑，所以這些轉導途徑及調控各個途徑的調節(jié)因子異常都可能導致腎缺如和腎發(fā)育不良。本研究發(fā)現(xiàn)2例腎缺如、1例腎發(fā)育不良；1例腎發(fā)育不良患兒第1年隨訪時失訪；2例腎缺如第2年失訪1例，剩余1例隨訪2年腎臟功能及尿常規(guī)均正常。胎兒期腎胚芽在盆腔內，隨著胎兒生長，腎臟逐漸上升，上升過程中發(fā)生障礙或誤升向對側，即形成異位腎或交叉異位腎。異位腎多無癥狀，無需任何治療，但如有并發(fā)癥如壓迫血管、神經、附近器官產生下腹痛、胃腸道癥狀以及膀胱刺激征等，或導致腎功能受損、腎積水、腎結石、高血壓等，可根據(jù)其病理變化分別治療。本次研究發(fā)現(xiàn)異位腎2例，隨訪2年腎功能、尿常規(guī)未見異常。VUR是小兒反復尿路感染的常見原因，其病因復雜，包括由輸尿管開口異常等原因所致的原發(fā)性VUR，以及因下尿路梗阻、尿路感染等疾病引起的繼發(fā)性VUR，部分輕度VUR可自行緩解，但是嚴重VUR可引起腎實質損害，表現(xiàn)為腎瘢痕、高血壓和反流性腎病，最終導致慢性腎功能衰竭。本研究中腎積水患兒隨訪僅發(fā)現(xiàn)1例VUR，占先天性腎積水的比例為0.68%（1/147），比例較低可能與本研究的樣本量少、部分患兒失訪及剩余隨訪腎積水患兒未做相關檢查等有關。

CAKUT患兒早期干預如接受手術治療、抗生素預防感染等，有利于CAKUT患兒的生長發(fā)育。本組隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CAKUT患兒在隨訪一段時間后其生長發(fā)育情況與健康同齡兒童比較無顯著差異，考慮可能是因為本次篩查患兒大多為生理性腎積水，其預后良好。但是，對剩余腎積水及其它畸形患兒，仍需繼續(xù)進一步檢查及隨訪，其生長發(fā)育情況仍有待隨訪研究。

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