宋春瓊 敖健飛

北京市中關村醫(yī)院整形美容外科（100190）

自上世紀50年代美國Tanzer提倡以自體肋軟骨為再造耳廓支架材料分期行耳廓再造手術開始，在堅持其基本原則的基礎上，之后有代表性的對于手術方法的改進者有美國的Brent[1]和日本的Fuku?da，Nagata[2]（他們均采用分期法，且具體方法各自有別），以及中國宋儒耀（一期法）和莊洪興[3]（擴張器法）。在借鑒以上方法的基礎上，現(xiàn)在國內(nèi)整形臨床上常以改良的Nagata法或皮膚擴張器法行耳廓再造術，其中改良的Nagata法，因其手術操作簡捷、兩次手術時間選擇相對靈活、第一次術后再造耳輪廓即清晰可見等諸多優(yōu)點，使耳廓再造手術成功率高、術后效果佳而得到醫(yī)生和患者的廣泛認可。本文結合臨床實踐，對改良的nagata法耳廓再造術以適當總結，以期對整形醫(yī)生有所幫助。

1 臨床資料

本組共62例患者，先天性外中耳畸形53例，其中雙側外中耳畸形2例，后天獲得性耳廓缺損9例，均為單側。年齡跨度為6—51歲（平均年齡16歲）。均應用改良的Nagata法行耳廓再造術。

2 方法

1），改良的Nagata法耳廓再造術，一期，自體肋軟骨雕刻耳支架移植、耳甲腔和耳屏及屏間切跡成形，術后11天拆線。在不少于3個月時間的前提下，返醫(yī)院行二期手術，即耳顱角成形（自耳后掀起再造耳，再造耳支架下墊“C”型軟骨塊或融合的“C”型軟骨碎塊及結締組織復合體，蒂部在前的乳突區(qū)皮下筋膜瓣從耳支架后方包裹，然后于筋膜瓣的外露面及乳突區(qū)創(chuàng)面中厚植皮覆蓋再造耳背側及耳顱角，另加適當?shù)木植啃拚g），二期術后11天拆線。術畢。二期手術半年后的任何時間段，可根據(jù)個體的再造耳具體情況決定做三期手術與否，具體操作包括：耳甲腔的加深和適當擴展、耳屏和對耳屏以及耳屏間切跡的潤飾、耳后植皮區(qū)和耳輪及耳垂銜接處瘢痕的整形、再造耳和健側耳對稱性的修飾等等。

3 結果

62例（64外耳）耳廓再造術中，1例(先天性左側外中耳畸形)在一期術后10天，轉(zhuǎn)位的耳垂與皮瓣交接處發(fā)生裂開，因張力過大導致，后經(jīng)處理愈合。其余61病例的耳廓再造手術均獲成功。

4 討論

4.1 關于改良的Nagata法的特點及適應癥

改良的Nagata法耳廓再造術，相較于經(jīng)典Na?gata法耳廓再造術，有以下幾點改進：

1）改良的Nagata法耳廓再造術，雕刻耳支架時，從兩個層面節(jié)省軟骨的使用：(1)利用加深舟狀窩時采取鏤空方式切取的新月形軟骨條，將其反轉(zhuǎn)加強對耳輪的效果（圖1）。

圖1

（2）把雕刻耳支架剩下的零碎軟骨塊用縫線拼接為近乎“C”型，預置于胸部切口皮下，二期手術時作為抬高耳甲的墊塊使用。

這樣，改良的Nagata法，一般切取患者的7，8，9肋軟骨（年齡小于10-12歲）或7，8肋軟骨或部分個體只取7肋軟骨（年齡大于10-12歲）即可滿足耳支架雕刻的需要，從而減少肋軟骨的采取量，降低了患兒術后胸廓畸形發(fā)生的風險［4］。

2）Nagata法二期時，以顳淺筋膜瓣包裹再造耳支架后外方[5]。顳部頭皮遺留永久瘢痕，且損失部分毛發(fā)。改良的Nagata法耳廓再造術二期，應用蒂在前的乳突區(qū)皮下筋膜瓣，幾乎不損傷毛發(fā)，切口痕跡僅限于發(fā)際和耳后，比較隱蔽。

3）Nagata法為二期手術，對于有諸多細節(jié)的外耳形態(tài)的塑造，會略顯粗放。而改良的Nagata法，三期手術可以更多對再造耳從細節(jié)上進行修飾，使再造耳輪廓更逼真、形態(tài)更清晰、與健側耳的對稱性更佳。

4）手術操作簡捷，并發(fā)癥少。直接移植軟骨支架于乳突區(qū)皮下，結合耳垂轉(zhuǎn)位，術后耳廓形態(tài)即初顯清晰輪廓。手術易于操作，在掌握肋軟骨耳支架雕刻技巧的基礎上，殘耳及耳后乳突區(qū)皮下腔隙的制作簡便，殘耳周圍皮膚、軟組織損傷小，皮瓣血運充沛（因蒂寬闊），埋植軟骨支架后，發(fā)生皮膚、軟組織血運障礙的并發(fā)癥少見。

5）第一次手術后，外耳輪廓即初具形態(tài)，患者整形術后心理優(yōu)勢及自信油然而生。

第一次手術結束，再造外耳廓的耳輪和對耳輪、三角窩、舟狀窩、耳屏和對耳屏及屏間切跡均已呈現(xiàn)。再造耳廓的屏間切跡深陷且明顯，一定程度上加深了耳甲腔的視覺效果。

圖2 再造耳廓效果

圖3 再造耳廓效果

改良的Nagata法再造耳廓的手術適應癥：1），殘耳后乳突區(qū)無毛發(fā)皮膚面積正常，殘耳上發(fā)際與殘耳間有不少于1.5cm的距離。2）乳突區(qū)皮膚無燒傷或其它外傷性瘢痕。3）乳突區(qū)皮膚彈性好，有一定的松弛度，以能用拇指和食指輕捏起為宜。

大多數(shù)小耳畸形患者及一部分外傷性耳缺損患者適合改良的Nagata法耳廓再造手術。

總的來說，因改良的Nagata法耳廓再造術操作簡捷、術區(qū)軟組織損傷?。ㄔ僭於Ъ芡獗黄つw軟組織血運破壞較小）、兩次手術時間間隔相對靈活（方便患者依自己的檔期安排時間，節(jié)約時間成本）、第一次術后再造耳輪廓即清晰可見等諸多優(yōu)點，對于絕大多數(shù)先天性小耳和后天獲得性外耳缺損患者，整形醫(yī)生均可以考慮改良的nagata法行耳廓再造術。

1 Brent,B.Auricular Repair with Autogenous Rib Cartilage Grafts:Two Decades of Experiencewith 600 Cases.Plastic&Reconstruc?tive Surgery.1992；90(3):355-374

2 Nagata,S.A New Method of Total Reconstruction of the Auricle?formicrotia.Plast.Reconstr.Surg.1993；92:187-201

3 莊洪興，蔣海越，潘博，等,先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴張器法外耳再造術。中華整形外科雜志，2006,22(4):286-289.ZHUANG HX,JIANG HY,PAN B,et al.Ear Reconstruction Using Soft Tissue Expander in the Treatment of Congenital Microtia.Chi?na J Plastsurg.2006,22(4):286-289

4 Brent,B.[Discussion]Modification of the Stages in Total Recon?struction of the Auricle,Part Ito IV.Plast.Reconstr.Surg.1994；93:267-268

5 Nagata,S.Modification of the Stages in Total Reconstruction of the Auricle:Part IV.Ear Elevation.Plast.Reconstr.Surg.1994；93:254-266.