陳東長(zhǎng)，肖文，李彥

（1.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院兒科，江西 贛州 341000；2.江西省贛州市婦幼保健院兒科，江西 贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外科，江西 贛州 341000）

牛奶蛋白過(guò)敏指的是嬰兒時(shí)期比較常見(jiàn)的食物過(guò)敏，其發(fā)生率在2%～7%之間。牛奶蛋白過(guò)敏涉及到嬰兒的多個(gè)器官，其主要表現(xiàn)為濕疹、呼吸系統(tǒng)、便秘及腹瀉等癥狀，其中多見(jiàn)于嬰兒皮膚癥狀及消化系統(tǒng)癥狀，較小嬰兒的皮膚和消化系統(tǒng)的癥狀是最常見(jiàn)的。牛奶蛋白過(guò)敏一般都是在3個(gè)月之內(nèi)發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)大部分都不典型，癥狀缺少特異性，從而導(dǎo)致誤診或者診斷延遲，無(wú)法及時(shí)阻止病情的進(jìn)展，對(duì)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成了一定的影響[1]?；诖?，本文就將在本院治療的30例疑似牛奶蛋白過(guò)敏患兒為觀察對(duì)象，對(duì)患兒的臨床癥狀進(jìn)行分析和總結(jié)，并且使用牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院在2016～2017年治療的30例疑似牛奶蛋白過(guò)敏患兒為觀察對(duì)象，所有患兒排除先天性遺傳代謝病、嚴(yán)重心肺腎臟疾病、嚴(yán)重先天性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后患兒，對(duì)患兒進(jìn)行牛奶蛋白食物口服激發(fā)試驗(yàn)。所有患兒均為0～4個(gè)月的嬰兒，均沒(méi)有添加輔食。其中有14例男性患兒，16例女性患兒。患兒的平均體質(zhì)量（5 124±825）g，單純母乳喂養(yǎng)10例，人工喂養(yǎng)5例，混合喂養(yǎng)15例。1.2 方法

1.2.1 診斷和治療標(biāo)準(zhǔn) 嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，將食物激發(fā)試驗(yàn)作為確診的根據(jù)。先天性遺傳代謝疾病和染色體缺陷診斷的標(biāo)準(zhǔn)屬于基因的篩查，神經(jīng)系統(tǒng)的落后發(fā)育以臨床評(píng)估、腦電圖和影像學(xué)資料進(jìn)行診斷。

皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的主要目的就是篩查，將生理鹽水作為陰性對(duì)照，使用組胺液作為陽(yáng)性對(duì)照，在其中滴入牛奶抗原提取物（美國(guó)GREER科技公司生產(chǎn)，在4℃冰箱中進(jìn)行保存）。在左前臂點(diǎn)刺入15 min進(jìn)行結(jié)果的讀取，在陰性對(duì)照的丘疹直徑在3 mm以下，陽(yáng)性丘疹直徑在3 mm以上的時(shí)候，并且兩者的差值在3 mm以上的為陽(yáng)性。SPT陰性能夠?qū)gE介導(dǎo)CMPA進(jìn)行排除。在確診的時(shí)候要進(jìn)行回避實(shí)驗(yàn)和口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)，回避實(shí)驗(yàn)過(guò)程為：速發(fā)病歷回避牛奶和牛奶來(lái)源的配方奶5 d，大范圍肛門出血或者濕疹等遲發(fā)病歷要回避2周，慢性腹瀉等一系列的胃腸道表現(xiàn)病歷要回避4周?？诜ぐl(fā)實(shí)驗(yàn)的過(guò)程為：對(duì)患兒的體征進(jìn)行全面的檢查，如果具有相關(guān)臨床表現(xiàn)就要停止實(shí)驗(yàn)，并且表示患兒為陽(yáng)性。在患兒住院觀察2 h出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)表示IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過(guò)敏。如果沒(méi)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，那么要求家長(zhǎng)回家觀察2周，對(duì)在家出現(xiàn)的不適或者相關(guān)癥狀進(jìn)行觀察，如果出現(xiàn)問(wèn)題就要立即聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診[2]。

1.2.2 牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分 牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分CoMiSS屬于對(duì)牛奶相關(guān)癥狀識(shí)別的認(rèn)知工具，其能夠在使用過(guò)程中提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)牛奶相關(guān)癥狀的認(rèn)知及意識(shí)，其還能夠在牛奶蛋白過(guò)敏治療過(guò)程中利用量化及評(píng)估為醫(yī)務(wù)人員提供參考。牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分主要包括哭鬧、皮膚、糞便、反流及呼吸道。其中哭鬧每天≤1小時(shí)為0分，哭鬧每天1～1.5小時(shí)為1分，哭鬧每天1.5～2小時(shí)為2分，哭鬧每天2～3小時(shí)為3分，哭鬧每天3～4小時(shí)為4分，哭鬧每天4～5小時(shí)為5分，哭鬧每天≥5小時(shí)為6分；其中返流每天發(fā)作0～2次2為0分，3≤每天≤5為1分，每天＞5次為2分，每天＞5次且頻率多為3分，每次喂養(yǎng)之后持續(xù)返流半個(gè)小時(shí)為4分，返流量為喂養(yǎng)量的一半或者以上為5分，每次喂養(yǎng)之后全部反流為6分。其中糞便為便血且硬結(jié)為4分，糞便正常為0分，糞便軟便為2分，糞便液體狀為4分，糞便水樣狀為6分；輕微呼吸道癥狀為1分，輕度呼吸道癥狀為2分，重度呼吸道癥狀為3分，沒(méi)有呼吸道癥狀為0分[3]。

1.2.3 診斷方法 設(shè)計(jì)相應(yīng)的觀察量表，并且和家屬簽署知情同意書(shū)，將此作為統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，降低實(shí)驗(yàn)的誤差，設(shè)置2名兒科主治醫(yī)師進(jìn)行出診，3名兒科副主任醫(yī)師對(duì)合格病理進(jìn)行刪選，填寫臨床治療。

1.2.4 治療方法 為患兒進(jìn)行抗過(guò)敏、止吐、止喘、止瀉和胃腸道生態(tài)療法等對(duì)癥支持治療，從而對(duì)患兒的過(guò)敏癥狀進(jìn)行有效的緩解。之后對(duì)患兒進(jìn)行診斷性的膳食回避，并且給予治療配方奶粉進(jìn)行改善癥狀。具體為：以患兒過(guò)敏的癥狀輕重為基礎(chǔ)，如果沒(méi)有嚴(yán)重的癥狀，那么就要考慮是否為輕度或者重度的牛奶蛋白過(guò)敏癥，這個(gè)時(shí)候就要回避膳食，并且對(duì)患兒進(jìn)行配方奶粉的喂養(yǎng)，比如酪蛋白、乳清蛋白及其他的蛋白水解物及氨基酸配方奶粉。一般，治療性的膳食回避要在2周以上，假如患兒具有胃腸道癥狀或者特應(yīng)性的皮癢等癥狀，就要持續(xù)治療4周，并且還要密切注意家庭濕度、溫度，并且還要避免吸氧，重視母嬰的衛(wèi)生。如果患兒的癥狀比較嚴(yán)重，那么就要對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒中口服激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的有20例，牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分平均為（7.5±2.7）分；其中陰性的有10例，牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分平均為（4.2±1.5）分。在確診為牛奶蛋白過(guò)敏患兒中有14例（70%）濕疹患兒，有10例（50%）血便患兒，有11例（55%）腹瀉患兒，有3例（15%）嘔吐患兒，有2例（10%）生長(zhǎng)發(fā)育遲緩患兒，有1例（10%）反復(fù)咳喘患兒，有1例（1%）哭鬧患兒。陽(yáng)性患兒和陰性患兒的牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

通過(guò)本文研究可以看出來(lái)，大部分牛奶蛋白過(guò)敏患兒的首發(fā)癥狀為胃腸道癥狀，在發(fā)病初期大部分會(huì)誤診為胃腸功能紊亂、生理性腹瀉、腸炎或者乳糖不耐受，從而無(wú)法得到正規(guī)的治療，以此使病情反復(fù)。在嬰兒出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病的時(shí)候，要對(duì)患兒的病史進(jìn)行全面的調(diào)查，腹瀉的情況主要表現(xiàn)為糞便夾雜泡沫、糞便為黃色稀水，小便、咳嗽、噴嚏及增加腹壓的時(shí)候也會(huì)有部分大便排出。因?yàn)楦篂a癥狀的出現(xiàn)比較早，一般情況良好，所以就會(huì)誤診。如果患兒便中帶血根據(jù)感染性腹瀉進(jìn)行治療，長(zhǎng)期為患兒進(jìn)行抗生素治療就會(huì)導(dǎo)致患兒的菌群失調(diào)，使患兒的腹瀉加重[5]。除了胃腸道癥狀之外，皮膚和皮下的組織臨床癥狀較多，大部分都是嚴(yán)重的濕疹、眼瞼和口唇水腫等。在實(shí)際工作過(guò)程中，在患兒出現(xiàn)系統(tǒng)及器官臨床癥狀的時(shí)候都會(huì)覺(jué)得為過(guò)敏性疾病，從而為兒科醫(yī)生提出了較多的要求。嬰兒的牛奶過(guò)敏實(shí)際上就是對(duì)牛奶中的蛋白過(guò)敏。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，也就是嬰兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)在對(duì)牛奶蛋白過(guò)度反應(yīng)導(dǎo)致的[6]。

本研究以相關(guān)指南及建議為基礎(chǔ)，有純母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致的牛奶蛋白過(guò)敏，這可能是因?yàn)槟赣H食物中的活性片段通過(guò)母乳攝入。通過(guò)本研究表示，牛奶蛋白過(guò)敏患兒都接觸過(guò)普通的牛奶配方奶粉，所以表示牛奶配方奶粉和其具有主要的聯(lián)系，部分患兒可能對(duì)于母乳也具有過(guò)敏反應(yīng)。純母乳的喂養(yǎng)應(yīng)為在出生之后的前幾天中攝入普通牛奶配方奶或者因?yàn)槠渌蚨虝r(shí)間人工喂養(yǎng)發(fā)病，表示在母乳中也具有免疫原性物質(zhì)[7]。

在對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏治療過(guò)程中要注意嬰兒也可能會(huì)對(duì)eHF中殘留的變應(yīng)原產(chǎn)生相應(yīng)的反映，此可能為部分病例治療失敗的主要原因?？惯^(guò)敏奶粉的分解過(guò)程為氨基酸奶粉、深度水解奶粉及部分水解奶粉，前兩者對(duì)于牛奶蛋白過(guò)敏具有一定的治療作用，其中部分的水解奶粉對(duì)于牛奶過(guò)敏具有相應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒具備初級(jí)的預(yù)防作用。在轉(zhuǎn)奶過(guò)程中，要遵守以下原則，普通奶粉轉(zhuǎn)在對(duì)深度水解奶粉轉(zhuǎn)換的時(shí)候要停止使用普通奶粉，將其直接轉(zhuǎn)換成為深度水解奶粉，深度水解奶粉轉(zhuǎn)換成為部分水解奶粉的時(shí)候要從少到多的比例添加，如果沒(méi)有成功轉(zhuǎn)換要轉(zhuǎn)回到深度水解奶粉中喂養(yǎng)，部分水解奶粉轉(zhuǎn)換成為普通奶粉的使以后，普通奶粉要從少到多逐漸添加，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)換成功，就要使用部分水解奶粉進(jìn)行喂養(yǎng)。在對(duì)嬰兒喂養(yǎng)的過(guò)程中還要注意，不能夠添加碳水化合物類的輔食，本文所研究患兒的過(guò)程中大部分都是過(guò)多使用輔食，這可能和營(yíng)養(yǎng)成分具有一定的聯(lián)系，并且疾病還和父母的國(guó)民體質(zhì)具有聯(lián)系。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究過(guò)程中，父母過(guò)敏體質(zhì)屬于嬰兒發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏的主要危險(xiǎn)因素，也是診斷的主要線索[8]。

從本文研究表示，牛奶相關(guān)癥狀評(píng)分在嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏早期診斷中具有一定的作用，能夠快速對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏患兒進(jìn)行診斷，3個(gè)月以下的嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏主要表現(xiàn)為血便、腹瀉等一系列的消化系統(tǒng)癥狀，所以新生兒時(shí)期在接觸牛奶成分配方奶粉具有一定的觸發(fā)作用。