高飛　劉曉強(qiáng)　王洪偉　段洪凱　李鎧湘　谷昌偉　鐘章華

【摘要】 目的：探討交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板兩種內(nèi)固定方式對(duì)成人股骨干骨折術(shù)后骨折端局部骨密度變化，以期為股骨干骨折內(nèi)固定方式的選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。方法：回顧性分析2014年1月-2017年3月本院股骨干骨折患者33例的臨床資料，按照治療方法不同分為交鎖髓內(nèi)釘組（A組）18例和鎖定鋼板固定組（B組）15例。比較兩組術(shù)后1、3個(gè)月的骨折端骨密度變化值（ROI 1）、骨折近端骨密度變化值（ROI 2）、骨折遠(yuǎn)端骨密度變化值（ROI 3）。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月，A組ROI 1大于B組，ROI 2、ROI 3均小于B組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，A組ROI 1大于B組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板兩種固定方式治療股骨干骨折，但交鎖髓內(nèi)釘固定患者骨丟失量少于鎖定鋼板組，因此建議交鎖髓內(nèi)釘為治療成人股骨干骨折的首選。

【關(guān)鍵詞】 股骨干骨折； 鎖定鋼板； 交鎖髓內(nèi)釘； 骨丟失； 雙能X線吸收法

Clinical Study of Acute Bone Loss in Adult Closed Femoral Shaft Fractures/GAO Fei，LIU Xiaoqiang，WANG Hongwei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：064-068

【Abstract】 Objective：To investigate the changes of local bone mineral density after the treatment of adult closed femoral shaft fractures by interlocking intramedullary nail and locking plate，in order to provide guidance for the selection of internal fixation methods for femoral shaft fractures.Method：The clinical data of 33 patients with femoral shaft fracture from January 2014 to March 2017 in our hospital were retrospectively analyzed.According to different treatment methods，they were divided into 18 cases of interlocking intramedullary nail group（group A） and 15 cases of locking plate fixation group（group B）.The changes of bone mineral density at the end of fracture（ROI 1），changes of bone mineral density in the proximal end of fracture（ROI 2），changes of bone mineral density at the distal end of fracture（ROI 3） after operation 1 and 3 months between two groups were compared.Result：After operation 1 month，the ROI 1 in group A was higher than that of group B，ROI 2 and ROI 3 were smaller than that of group B，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 3 months，the ROI 1 in group A was higher than that of group B，but the difference was not statistically significant（P>0.05），ROI 2 and ROI 3 were smaller than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Interlocking intramedullary nail and locking plate are the two fixation methods for femoral shaft fractures，but the bone loss of interlocking intramedullary nail fixation is less than that of locking plate group.so，it is suggested that interlocking intramedullary nail is the first choice for adult femoral shaft fractures.

【Key words】 Femoral shaft fractures； Locking plate； Pay the interlocking intramedullary nails； Bone loss； Dual-energy X-ray absorptiometry method

First-authors address：Dongguan Tungwah Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.018

股骨干骨折常見(jiàn)于高能量損傷，報(bào)道發(fā)生率約為6%[1]。我國(guó)交通業(yè)及建筑業(yè)快速發(fā)展，交通意外及墜落傷也隨之增加，股骨干骨折的發(fā)生較前增多，若治療不當(dāng)將遺留功能障礙[2-3]。股骨干骨折常用的內(nèi)固定治療方法為交鎖髓內(nèi)釘及鎖定鋼板，關(guān)于孰優(yōu)孰劣臨床上仍有爭(zhēng)議；既往研究均通過(guò)比較骨折的愈合率及不愈合率、術(shù)中出血量、內(nèi)固定的斷裂、再手術(shù)率等[4-5]，缺乏直接的證據(jù)。雙能X線骨密度儀在關(guān)節(jié)置換周?chē)墓敲芏葴y(cè)量，在臨床上應(yīng)用較廣，以期早期發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)的可能[6-7]。本研究通過(guò)雙能X線測(cè)量股骨干骨折術(shù)后局部骨密度的變化，以期為臨床內(nèi)固定的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2017年3月本院股骨干骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨干骨折診斷明確；閉合新鮮股骨干骨折；患者年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折；合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等引起骨質(zhì)疏松疾病的患者；腦血管后遺癥，肢體功能鍛煉受限；失訪、信息不全者；多發(fā)骨折者；長(zhǎng)期臥床患者?；颊呷朐旱怯浶畔?，攝股骨正側(cè)位片，股骨CT及三維重建，經(jīng)過(guò)納入與排入標(biāo)準(zhǔn)篩選，符合本研究病例33例，按照治療方法不同分為交鎖髓內(nèi)釘組（A組）18例和鎖定鋼板固定組（B組）15例。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）A組以交鎖髓內(nèi)釘治療：一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，不能配合腰硬聯(lián)合麻醉者采用全麻?；颊呔跔恳采喜僮?，健側(cè)行屈髖屈膝抬高，患側(cè)臀部稍墊高，患肢輕度內(nèi)收位牽引，保持髕骨朝上，并進(jìn)行標(biāo)記。術(shù)前使用C臂進(jìn)行地板位置標(biāo)記，避免反復(fù)調(diào)整。透視下標(biāo)記處大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，并畫(huà)出轉(zhuǎn)子前后界，標(biāo)記股骨髓腔的軸線及骨折端的位置。牽引至正位上見(jiàn)骨折端分離，側(cè)位一般呈前后移位，股骨遠(yuǎn)端下沉。此時(shí)在股骨遠(yuǎn)端安置升降板，通過(guò)調(diào)節(jié)床的高低來(lái)糾正前后移位，至略微錯(cuò)開(kāi)半個(gè)髓腔距離即可。常規(guī)消毒鋪巾，觸及大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子近端偏上2 cm的髓腔軸線上取3～4 cm的切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，鈍性分離臀中肌，手指觸及轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于偏前1/3的位置置入克氏針，透視確保定位針位置準(zhǔn)確，近端開(kāi)口器擴(kuò)大髓內(nèi)釘入口，插入導(dǎo)針，透視正側(cè)位片，確保導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)并繼續(xù)置入導(dǎo)針至骨折端。近端置入金手指協(xié)助股骨近端下壓，遠(yuǎn)端助手向下壓骨折近端，再向遠(yuǎn)端推送導(dǎo)針，透視確保導(dǎo)針位于遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)（一般術(shù)者可感到磨砂感）。軟鉆擴(kuò)髓，自8 mm開(kāi)始，根據(jù)術(shù)前測(cè)量髓腔大小，確保髓腔擴(kuò)髓>主釘1 mm，插入匹配的主釘。透視骨折端復(fù)位情況，先進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘固定，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器進(jìn)行鎖定。若出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖定失敗，可行局部切開(kāi)，根據(jù)主釘在髓腔的前后進(jìn)行略微調(diào)整即可打入鎖釘。放松牽引床，回抽進(jìn)行骨折端加壓，最后行股骨近端鎖釘。沖洗后關(guān)閉切口。（2）B組以鎖定鋼板治療：一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，不能配合腰硬聯(lián)合麻醉者采用全麻。麻醉后將患側(cè)臀部墊高，平臥于手術(shù)床，患肢消毒鋪單。取股骨外側(cè)切口，以骨折端為中心，約18 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜張肌，順著股四頭肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎股深動(dòng)脈分支，切開(kāi)折端骨膜，顯露骨折端，清理局部軟組織及血塊。對(duì)抗?fàn)恳轮止倾Q復(fù)位，以股骨外側(cè)嵴為參考標(biāo)記，避免旋轉(zhuǎn)，盡量少破壞骨膜。根據(jù)骨折線的長(zhǎng)短選擇合適長(zhǎng)度的鋼板置于股骨外側(cè)面，確保骨折兩端有足夠的螺釘，依次鉆孔、測(cè)深，擰入合適螺絲釘，如果骨缺損較多者需一期進(jìn)行植骨（首選自體髂骨）。術(shù)中透視確保骨折對(duì)位對(duì)線滿意。碘伏、鹽水沖洗切口，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流，逐層縫合闊筋膜張肌、皮下、皮膚。

1.2.2 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)抗感染治療，48 h內(nèi)停用抗生素，引流管2 d內(nèi)移除。術(shù)后即給予雙下肢氣壓治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉及指導(dǎo)家屬被動(dòng)按摩雙下肢肌肉預(yù)防血栓形成，術(shù)后第2天給予低分子肝素抗凝治療，給予患肢CPM協(xié)助鍛煉膝關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬，第3天若患者無(wú)不適，即鼓勵(lì)患者扶拐患肢不負(fù)重下地行走。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組均采用雙能X線骨密度儀（型號(hào)：Medix 90），分別于術(shù)后1、3個(gè)月測(cè)量骨折端及其周?chē)敲芏鹊淖兓?，包括骨折端的骨密度變化值（ROI 1）、骨折近端的骨密度變化值（ROI 2）、骨折遠(yuǎn)端的骨密度變化值（ROI 3），觀察其變化。測(cè)量骨密度時(shí)，探射器需與股骨干的長(zhǎng)軸垂直，避免測(cè)量誤差。利用矯形軟件對(duì)患肢進(jìn)行掃描分析，可將假體取出，排除鋼板及髓內(nèi)釘影響。見(jiàn)圖1～3。（2）術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察骨折愈合情況。（3）參照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 A組男10例，女8例；年齡18～63歲，平均（42.3±7.7）歲；骨折原因：車(chē)禍傷10例，高處墜落傷4例，直接暴力傷2例，機(jī)器扭轉(zhuǎn)傷2例；骨折類(lèi)型（以AO骨折分型為標(biāo)準(zhǔn)）：A型10例，B型5例，C型3例；B組男9例，女6例；年齡22～70歲，平均（43.1±6.8）歲；骨折原因：車(chē)禍傷9例，高處墜落傷3例，直接暴力傷2例，機(jī)器扭轉(zhuǎn)傷1例；骨折類(lèi)型：A型9例，B型4例，C型2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后骨密度改變值比較 術(shù)后1個(gè)月，A組ROI 1大于B組，ROI 2、ROI 3均小于B組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，A組ROI 1大于B組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后及隨訪情況 B組術(shù)后出現(xiàn)肌間靜脈血栓1例，腓靜脈血栓1例，脛后靜脈血栓1例；A組術(shù)后出現(xiàn)肌間靜脈血栓2例，因血栓范圍較小，本研究并未禁止患者活動(dòng)。術(shù)后拆線一般于10～12 d，A組出現(xiàn)遠(yuǎn)端切口脂肪液化1例，予局部穿刺引流后治愈，余所有切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均8.5個(gè)月，A組出現(xiàn)骨折不愈合1例，更換粗髓內(nèi)釘并植骨后愈合；B組于術(shù)后5個(gè)月發(fā)生鋼板斷裂骨折不愈合1例，再次行髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板固定，最后愈合。所有患者膝關(guān)節(jié)功能好，優(yōu)良31例，較好2例。

3 討論

股骨干骨折呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，交鎖髓內(nèi)釘及鎖定鋼板作為最常用的兩種內(nèi)固定方式。孰優(yōu)孰劣，臨床上存在爭(zhēng)議。盡管許多醫(yī)師認(rèn)為，髓內(nèi)釘為中心型固定，可以很好控制股骨的旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定性，并且可以進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)位，認(rèn)為髓內(nèi)釘為最佳選擇，但也有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)iss鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)同樣可以達(dá)到微創(chuàng)治療股骨干骨折的目的。既往的研究均通過(guò)比較骨折的愈合率及不愈合率、術(shù)中出血量、內(nèi)固定的斷裂、再手術(shù)率等研究手術(shù)方式的差異[4-5]。賈建忠等[5]報(bào)道了50例股骨干粉碎性骨折，認(rèn)為鎖定鋼板治療股骨干粉碎性骨折有優(yōu)勢(shì)。王皓剛[8]的研究認(rèn)為，股骨干骨折采用交鎖髓內(nèi)釘治療有較好的骨折愈合率、較少的內(nèi)固定斷裂及延遲愈合率。本研究結(jié)果顯示，兩組各出現(xiàn)骨折不愈合1例，與其他同行報(bào)道一致[9-11]。關(guān)于髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后出現(xiàn)不愈合的因素有多種，Lee等[12]認(rèn)為骨折節(jié)段>8 cm、移位>2 cm不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加。也有研究認(rèn)為靜力性鎖釘造成骨折端缺乏足夠應(yīng)力刺激而引起骨不連，因此建議行動(dòng)力化治療[13-14]。但關(guān)于何時(shí)動(dòng)力化，Richmond等[15]認(rèn)為6周以后待纖維骨痂形成為宜，其推薦為術(shù)后6～18周。程堅(jiān)等[14]和Wu[16]報(bào)道采用動(dòng)力化治療股骨干骨折延遲愈合取得不錯(cuò)的效果。但是動(dòng)力化并不完全適用于股骨干骨折術(shù)后不愈合患者，其前提是內(nèi)固定需要提供軸向的穩(wěn)定性，避免動(dòng)力化出現(xiàn)更糟糕的結(jié)局[17]。本研究中，B組出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂1例，更換為髓內(nèi)釘固定加植骨后愈合。盡管目前認(rèn)為髓內(nèi)釘為治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，一部分臨床醫(yī)生不采用髓內(nèi)釘治療的另外一個(gè)原因是遠(yuǎn)端鎖釘置入困難，在鎖釘上耗費(fèi)太多手術(shù)時(shí)間及射線暴露。盡管有磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘?shù)M(fèi)用較高并不能普及[18]。本研究遠(yuǎn)端鎖釘?shù)慕?jīng)驗(yàn)是通過(guò)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器定位鎖釘?shù)倪h(yuǎn)端平面，采用切開(kāi)鎖釘，克氏針定位，進(jìn)行前后微調(diào)，可以避免射線暴露及縮短手術(shù)時(shí)間[19]。

以往的研究在比較哪種內(nèi)固定方式孰優(yōu)孰劣上缺乏直接證據(jù)。本研究則通過(guò)雙能X線直接測(cè)量骨折端骨密度的變化，通過(guò)進(jìn)行不同節(jié)點(diǎn)的比較，為內(nèi)固定的選擇提供直接的證據(jù)支持。尹東等[20]通過(guò)雙能X線測(cè)量犬的脛骨骨折愈合過(guò)程中骨折端的骨密度變化，發(fā)現(xiàn)骨折端的骨密度呈持續(xù)性增加。這與本研究是一致的，而且本研究進(jìn)一步關(guān)注了骨折端周?chē)墓敲芏惹闆r。本研究中兩組術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)骨折端的骨密度均呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)，骨折端兩側(cè)的骨密度變化呈下降趨勢(shì)，且股骨干骺端的骨密度丟失更快，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，A組ROI 1大于B組，ROI 2、ROI 3均小于B組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，A組ROI 1大于B組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與髓內(nèi)釘固定后患者可早期負(fù)重有關(guān)，筆者認(rèn)為這也是B組術(shù)后及取出骨折內(nèi)固定術(shù)后引起鋼板再斷裂的一個(gè)原因。

本研究發(fā)現(xiàn)采用髓內(nèi)釘治療的股骨干骨折的骨折端局部骨丟失小于鎖定鋼板，分析其原因如下：（1）鎖定鋼板固定時(shí)需顯露骨折端，局部鋼板鉆孔，術(shù)中清洗骨折端造成局部骨質(zhì)流失；（2）交鎖髓內(nèi)釘未暴露骨折端而采用閉合復(fù)位的間接復(fù)位方法，保護(hù)了骨折端的BMP而未流失；（3）鎖定鋼板偏心固定，交鎖髓內(nèi)釘中心型固定，更符合應(yīng)力傳導(dǎo)；（4）鎖定鋼板較髓內(nèi)釘組晚負(fù)重，容易造成廢用性骨質(zhì)疏松。但是本研究也有其局限性：納入的病例數(shù)較少，存在一定的偏倚，且由于經(jīng)費(fèi)預(yù)算較少，未能對(duì)骨折端及其周?chē)M(jìn)行連續(xù)性的監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步探索其骨密度變化的規(guī)律，這是本研究后期需進(jìn)一步的工作。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)于成人股骨干骨折，交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)作為首選，鎖定鋼板骨折周?chē)墓莵G失可能是引起內(nèi)固定取出后再骨折的一個(gè)原因。

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（收稿日期：2017-12-26） （本文編輯：董悅）