方亦文　李運田

【摘要】 隨著人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率越來越高，因此早期診斷冠心病變得越來越重要。冠狀動脈CT血管造影（CTA）是診斷冠心病的一項無創(chuàng)性檢查，由于它具有安全、痛苦小、簡單、患者容易接受等原因，越來越受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。冠狀動脈CTA在診斷冠心病中具有諸多的優(yōu)勢，在診斷冠脈狹窄程度、評估斑塊性質、慢性完全閉塞性病變（CTO）術前評估、術后復查以及評估缺血血管是否需要血運重建等方面得到了廣泛的應用。

【關鍵詞】 冠狀動脈CTA； 冠心病

The Role of Coronary CTA in the Diagnosis of Coronary Heart Disease/FANG Yiwen，LI Yuntian.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：141-145

【Abstract】 With the improvement of peoples living standards，the incidence of coronary heart disease is getting higher and higher，so early diagnosis of coronary heart disease becomes more and more important.Coronary CTA is a noninvasive diagnosis of coronary heart disease，because of its safety and painless，simple，easily accepted by the patients，more and more clinicians and patients choose it.Coronary CTA has many advantages in the diagnosis of coronary heart disease，it has been widely used in the diagnosis of coronary stenosis，the evaluation of plaque characteristics，CTO preoperative evaluation，postoperative review，and assessment of whether ischemic vessels require revascularization.

【Key words】 Coronary CTA； Coronary heart disease

First-authors address：Second School of Clinical Medicine， Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.040

隨著人們生活水平的提高和工作節(jié)奏的加快，越來越多的人養(yǎng)成了不健康的生活習慣，而高脂高糖飲食、肥胖、吸煙、精神過度緊張恰恰是冠心病的高危因素。心血管疾病已成為我國居民健康的主要威脅，心血管病死亡率居城鄉(xiāng)居民總死因的首位（農村為44.60%，城市為42.51%），且心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升趨勢[1]。因此對于冠心病的早診斷早治療尤為重要，目前，醫(yī)院對于冠心病的診斷主要采取冠狀動脈CT血管造影（CTA）和冠狀動脈造影術來進行檢查，但由于冠狀動脈造影術具有一定的風險和創(chuàng)傷，CTA已經(jīng)成為檢測疑似冠狀動脈疾病患者的非侵入性檢查的主要方式。本文就冠狀動脈CTA在診斷冠心病中的作用做一綜述。

1 簡介

冠狀動脈CTA是指采用CT技術通過靜脈注入對比劑使冠狀動脈顯影從而評估冠狀動脈狹窄程度的一項檢查[2]。隨著螺旋CT層數(shù)不斷增加，對心臟血管狹窄程度的診斷準確率不斷提高，對造影劑的使用劑量逐漸減少，對心率的控制不再嚴格，尤其是雙源CT的出現(xiàn)，不再需要在進行心臟檢查時控制心率[3]。但由于雙源CT價格昂貴以及需求的不一致，目前大多數(shù)醫(yī)院并未常規(guī)引進雙源CT，64層及256層螺旋CT成為目前我國大部分醫(yī)院檢查心臟的主要設備。

2 冠狀動脈CTA在冠心病診斷中的作用

2.1 評估血管狹窄程度 64層、256層及雙源CT對評估冠狀動脈狹窄程度具有較高的準確性，多項國外研究顯示，雙源CT診斷冠心病的敏感性為93.7%～99.0%，特異性為89.0%～96.8%，陽性預測值為92.7%，陰性預測值為97.2%[4-5]。64層或更高層螺旋CT血管造影的診斷冠心病的敏感性為98.2%，特異性為81.6%，陰性預測值為99.0%[6]。冠狀動脈CTA較高的敏感性表明CTA能夠有效識別大部分冠狀動脈顯著狹窄的患者，冠狀動脈CTA高的陰性預測值可以作為癥狀不典型胸痛患者排除冠心病的一項無創(chuàng)檢查[6]。在冠狀動脈各個分支中，冠狀動脈CTA對于左主干狹窄程度的診斷準確性最高，左前降支、回旋支及右冠狀動脈診斷準確性稍低[6]。

2.2 評估血管斑塊性質 不穩(wěn)定斑塊的破裂、糜爛所致的急性血栓形成可以引起急性心肌梗死等各種急性心血管事件的發(fā)生，因此對于斑塊性質的評估至關重要[7]。冠狀動脈CTA可以根據(jù)血管壁上斑塊的不同衰減值來區(qū)分鈣化、非鈣化和混合斑塊[8]。血管內超聲（IVUS）被認為是評估動脈粥樣硬化斑塊負荷和斑塊特征的最精確的方法，但它必須在侵入性冠狀動脈造影過程中進行，風險及費用均較高，難以在絕大多數(shù)冠心病患者中普及，因此冠狀動脈CTA對于冠脈斑塊的鑒定具有較大優(yōu)勢[9]。各項冠狀動脈CTA與血管內超聲進行比較的研究表明，冠狀動脈CTA對于估計斑塊體積、斑塊面積以及定性檢測斑塊方面均具有高度準確性，與IVUS相比，冠狀動脈CTA檢測任何斑塊的敏感性和特異性分別為93%和92%[10]。CT可以分辨鈣化和非鈣化斑塊，由于嚴重的冠狀動脈鈣化可導致明顯的偽像，從而限制鈣化斑塊診斷的準確性，因此非鈣化斑塊的敏感性和陽性預測值均顯著高于鈣化斑塊[11-12]。以往在區(qū)分非鈣化斑塊的解剖成分方面面臨重大挑戰(zhàn)，現(xiàn)在有研究顯示可以使用專用軟件[通過測量Hounsfield單位（HU）范圍和顏色映射]對非鈣化斑塊進行更復雜的評估[13]。冠狀動脈CTA對血管斑塊的研究表明，在嚴重狹窄的情況下，向心斑塊、混合斑塊和非鈣化斑塊的比例顯著高于偏心斑塊和鈣化斑塊[12]。因此，CT不僅能夠評估冠狀動脈狹窄程度，還可以觀察血管壁斑塊，并提供有關斑塊大小、長度、體積、幾何形狀、組成和不良特征的信息[14]。

2.3 慢性完全閉塞性病變（CTO）術前評估 CTO被認為是C型或高風險病變，具有更高的再狹窄率和更高的經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）失敗率，因此有必要對CTO進行細致而充分的術前評估[15]。CTO PCI的主要障礙之一是無法準確顯示血管的大小和硬度，冠狀動脈CTA可以提供圍繞管腔的軟組織（包括斑塊）的信息，可以在3D條件下顯示閉塞血管的長度和方向，預測閉塞血管段的鈣化、彎曲度和實際長度，有助于確定最佳的血管造影投影，并幫助確定最能影響手術成功率的特征，例如殘端的明顯鈣化、近端血管的嚴重曲折、閉塞段的長度以及遠離閉塞的血管的位置，允許預先規(guī)劃和調整PCI手術方式，提高手術成功率和降低術中不良風險發(fā)生率[16-17]。因此對于已明確的CTO患者建議術前行冠狀動脈CTA檢查[18]。

2.4 術后復查 冠狀動脈CTA可用于冠狀動脈支架植入術后患者以及冠脈搭橋術后患者的術后復查[18]。對于冠狀動脈支架植入術后，無癥狀或癥狀不典型患者可選擇冠狀動脈CTA，從而避免了支架腔內沒有狹窄的患者做有創(chuàng)傷的冠狀動脈造影檢查[19]。冠狀動脈CTA在評估直徑3.0～3.5 mm的大支架（左主干支架）具有很高的準確性[20]。對于冠脈搭橋術后的患者，冠狀動脈CTA可以用于評估冠脈搭橋術后移植物是否狹窄的檢測，為侵入性冠狀動脈血管造影提供了最佳替代方案。多項研究表明，冠狀動脈CTA可以對冠脈搭橋術后移植血管、非移植血管狹窄進行準確的非侵入性評估[21-23]。

2.5 評估是否需要血運重建 侵入性分流儲備（FFR）是確定血運是否需要重建的黃金標準。FFR的檢測需要在侵入性冠狀動脈造影過程中進行，增加了病例的復雜性，并且還可能增加導管相關并發(fā)癥的風險，包括出血、心律失常、中風、冠狀動脈穿孔。因此CT衍生分流儲備（FFRCT）計算的FFR具有重要意義。國外研究顯示，F(xiàn)FRCT為診斷血流動力學顯著的冠心病患者提供了高度的診斷準確性。Xu等[24-25]對3項前瞻性國際和多中心試驗的數(shù)據(jù)進行了綜合分析，該研究以侵入性FFR為參考標準評估了FFRCT的診斷性能，F(xiàn)FRCT的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為82.8%、77.7%、60.8%、91.6%和79.2%。這種聯(lián)合解剖和功能評估可以準確地識別冠狀動脈病變的患者，這種新的非侵入性方法可能是FFR的侵入性ICA的替代方法[25]。

3 與冠狀動脈造影相比冠狀動脈CTA的優(yōu)勢

3.1 安全 冠狀動脈CTA只需靜脈注入造影劑便可顯影心臟血管并評估血管狹窄程度，而冠狀動脈造影檢查需要經(jīng)動脈送入導管、導絲，在送入導管、導絲的過程中可能出現(xiàn)導絲折斷、導絲刺破血管等風險，因此冠狀動脈CTA風險更小[26-27]。

3.2 痛苦小 冠狀動脈CTA相對于冠脈造影檢查更加安全，冠狀動脈CTA通過外周靜脈留置針將造影劑注入體內從而使心臟血管顯影，靜脈穿刺簡單常見并且疼痛程度輕。而冠狀動脈造影檢查需要在術前穿刺橈動脈或股動脈，由于動脈位置深且不屬于常規(guī)醫(yī)療操作，因此穿刺難度大，穿刺過程中可能引起動脈大量出血而形成血腫增加穿刺難度，反復多次操作會增加患者疼痛感和心理壓力[26-27]。

3.3 費用低 冠狀動脈CTA在門診患者即可申請檢查，費用低，而冠狀動脈造影檢查由于其潛在的風險，需在住院期間進行該項檢查，因此冠狀動脈CTA與常規(guī)冠狀動脈造影比較，設備成本、人力成本、耗材成本和不可預計成本等，經(jīng)冠狀動脈CTA篩查冠心病的成本遠低于常規(guī)冠狀動脈造影[28]。

3.4 患者容易接受 由于冠狀動脈CTA具有安全、痛苦小、費用低等優(yōu)點，患者更愿意接受冠狀動脈CTA檢查。

4 與冠狀動脈造影檢查相比冠狀動脈CTA的不足

4.1 心率控制嚴格 冠狀動脈CTA的圖像質量高度依賴于心率，在使用64層、256層螺旋CT的過程中，心率降低到60次/min以下，對于圖像質量和放射劑量減少都是重要的，必要時需要口服或靜脈使用控制心率藥物，超過65次/min的心率通常會導致圖像質量欠佳[29-30]。不規(guī)律的心律會導致冠狀動脈CTA的圖像出現(xiàn)嚴重的偽像，患有頻繁心房或室性異位或不規(guī)則心律失常（心房顫動）的患者不應常規(guī)行64層冠狀動脈CTA[20]。而冠狀動脈造影檢查不需要控制心率，并且對于心律不齊、房顫的患者可以清晰顯示冠脈狹窄程度。2005年西門子推出的雙源CT由于改進的時間分辨率減少了對心率控制的需要，雙源CT在具有較高心率甚至具有不規(guī)則心率包括房顫的患者中保持了較高的診斷準確性，雙源CT技術拓寬了心臟CT的視野，然而，其心臟應用仍處于起步階段，在DECT完全接受臨床實踐之前，需要克服重大障礙[3，11，31-33]。

4.2 不是“金標準” 冠狀動脈造影檢查作為診斷冠心病的“金標準”，因此對于心臟CTA診斷為中重度狹窄的患者仍然需要復查造影明確血管狹窄程度，在臨床過程中，心臟CTA提示中重度狹窄的患者，可能通過冠狀動脈造影檢查后血管狹窄程度沒有那么嚴重，并不需要植入支架，因此具有一些偏差，而造成這些偏差原因是多方面的，包括閱片人的主觀影響、血管的嚴重鈣化、心率過快、屏氣不理想、過高的體重指數(shù)等原因[34]。但最近推出的第二代雙源CT掃描儀具有改進的時間分辨率和超過第一代掃描儀發(fā)電機功率，可能會降低大體型患者的運動和噪聲偽像[4]。

4.3 不能治療 冠狀動脈CTA只是一項檢查，而冠狀動脈造影術在檢查同時可以進行治療，檢查過程中若發(fā)現(xiàn)血管嚴重狹窄時可同時行冠狀動脈支架植入術，減少患者再次檢查的痛苦和費用，因此，對于冠狀動脈疾病預測率高的患者或高危急性冠脈綜合征患者不推薦首選心臟CTA檢查[20]。

5 適用人群

冠狀動脈CTA與冠狀動脈造影檢查相比有諸多優(yōu)勢，也有難以避免的不足，因此，在選擇兩種檢查方式時應根據(jù)患者實際情況進行選擇。由于冠狀動脈CTA具有較高的陰性預測值，因此對于癥狀不典型、心肌酶譜正常、正常心電圖的胸痛患者可以選擇冠狀動脈CTA檢查，其陰性結果對于排除患冠心病中等危險程度的患者的冠狀動脈狹窄有很高的臨床價值[18]。韓國心臟CT使用指南推薦在PCI術前行冠狀動脈CTA評估冠狀動脈病變，需要明確冠狀動脈解剖的情況、冠狀動脈解剖結構異?？蛇x用冠狀動脈CTA[18]。對于冠脈支架植入術后以及冠脈搭橋術后復查的患者也推薦冠狀動脈CTA檢查[18]。嚴重的冠狀動脈鈣化可導致明顯的束硬化偽像，從而限制冠狀動脈CTA診斷的準確性，因此對于鈣化評分超過400的患者建議行冠狀動脈造影檢查[20，34]。對于具有高預測概率的冠狀動脈疾病的患者常規(guī)考慮侵襲性冠狀動脈造影[20]。不推薦使用冠狀動脈CTA作為無癥狀患者的一般篩查工具[18]。對于冠狀動脈支架植入術后半年的復查患者，建議選擇侵入性冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈支架植入術后超過一年的無癥狀患者則可選擇冠狀動脈CTA作為復查工具。

冠狀動脈CTA對于診斷冠脈狹窄程度具有較高的診斷準確性，對血管壁斑塊性質可以進行評估，對于CTO及復雜病變的患者術前評估具有決定手術成功率的作用，對于支架植入術后及冠脈搭橋術后的患者可以作為復查手段，冠狀動脈CTA為侵入性檢查提供了最佳替代方案。因此，在臨床中冠狀動脈CTA成為診斷冠心病的重要檢查。

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（收稿日期：2017-11-21） （本文編輯：張爽）