龍翔云

(桂林市婦女兒童醫(yī)院骨科，廣西 桂林 541001)

小兒肱骨髁上骨折是小兒常見的肘關(guān)節(jié)骨折。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肱骨髁上骨折患兒占肘關(guān)節(jié)骨折患兒總數(shù)的50%～70%。該病在5～7歲的兒童中具有較高的發(fā)病率，且男童的發(fā)病率略高于女童[1-2]。該病可分為屈曲型肱骨髁上骨折和伸展型肱骨髁上骨折。約有98%的該病患兒為伸展型肱骨髁上骨折患兒。臨床研究表明，小兒的左側(cè)上肢更容易發(fā)生肱骨髁上骨折。目前，臨床上治療小兒肱骨髁上骨折的方法主要有閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)及切開復(fù)位克氏針（或鋼板）內(nèi)固定術(shù)等。對(duì)于骨折端無明顯移位的肱骨髁上骨折患兒，可采用閉合復(fù)位手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)于少數(shù)開放性骨折且骨折端明顯移位或進(jìn)行閉合復(fù)位效果不佳的患兒，應(yīng)采用切開復(fù)位手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。在本文中，筆者主要探討用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折的研究進(jìn)展。

1 小兒肱骨髁上骨折的發(fā)生機(jī)制

絕大多數(shù)肱骨髁上骨折患者均為兒童。小兒易發(fā)生肱骨髁上骨折與其上肢特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[3]。小兒的肘部韌帶較為松弛，其肘關(guān)節(jié)可以過度伸展，且其肱骨髁上這一區(qū)域的骨骼正處于塑形期，骨質(zhì)比較薄弱。小兒在摔倒時(shí)，通常用手掌撐地。手掌撐地所產(chǎn)生的傳導(dǎo)應(yīng)力會(huì)經(jīng)前臂向上傳遞，當(dāng)應(yīng)力集中于肱骨干與肱骨髁的交界處時(shí)，就會(huì)引發(fā)伸直型肱骨髁上骨折。少數(shù)兒童在摔倒時(shí)其肘關(guān)節(jié)會(huì)直接觸地，從而會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生屈曲型肱骨髁上骨折。

2 小兒肱骨髁上骨折的分型

Gartand分型法[4]是目前臨床上對(duì)肱骨髁上骨折進(jìn)行分型的最主要方法。 Gartand分型法依據(jù)骨折端移位的程度將肱骨髁上骨折的類型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Gartand Ⅰ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端未發(fā)生移位。Gartand Ⅱ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端發(fā)生輕度移位，其骨折端伴有輕度的成角或旋轉(zhuǎn)，但其骨折端后側(cè)的骨皮質(zhì)完整。Gartand Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端完全移位，其骨折端后側(cè)的骨皮質(zhì)不完整，且其骨折端的骨膜可發(fā)生剝離。Wilkins[5]根據(jù)骨折端是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)將GartandⅡ型肱骨髁上骨折分為2個(gè)亞型：1）Gartand ⅡA型：患兒骨折端后側(cè)的皮質(zhì)完整，肱骨小頭位于肱骨下端的前外側(cè)，且骨折端未發(fā)生旋轉(zhuǎn)。2）Gartand ⅡB型：患兒的骨折端發(fā)生縱向移位或旋轉(zhuǎn)移位，但仍有部分相連。Leitch等[6]把多方向極度不穩(wěn)定的肱骨髁上骨折命名為Gartand Ⅳ型骨折。Bahk等[7]根據(jù)對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行正位X線檢查的結(jié)果，將肱骨髁上骨折分為四種類型：橫向型骨折（骨折線傾斜的角度＜10°）、外側(cè)傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度＞10°，且骨折線的近端位于肱骨髁上外側(cè)）、內(nèi)側(cè)傾斜骨折(骨折線傾斜的角度＞10°，且骨折線的近端位于肱骨髁上內(nèi)側(cè))、高位型骨折（骨折線高于鷹嘴窩但未超過干骺端）；根據(jù)對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行側(cè)位X線檢查的結(jié)果，將肱骨髁上骨折分為兩種類型：高矢狀傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度≥20°）和低矢狀傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度＜20°）。Leitch認(rèn)為，骨折線的傾斜幅度越大，患兒越容易發(fā)生骨折端旋轉(zhuǎn)或骨不連。

3 對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療的方法

對(duì)于骨折端輕度移位但未發(fā)生旋轉(zhuǎn)的患兒（即GartandⅠ骨折和Gartand ⅡA型骨折患兒）可采用閉合復(fù)位長臂管型石膏外固定術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于骨折端存在旋轉(zhuǎn)、畸形或骨折端無皮質(zhì)接觸的患兒（即Gartand ⅡB型骨折和Gartand Ⅲ型骨折患兒），應(yīng)首先嘗試對(duì)其進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)[8]。

3.1 對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行閉合復(fù)位的方法

術(shù)前，注意保護(hù)患兒的患肢，在其患處覆蓋鉛衣。協(xié)助患兒取仰臥位，使其患肢向外伸展。將患兒的肘關(guān)節(jié)屈曲約30°，糾正其骨折端側(cè)方移位的情況。之后屈曲其肘關(guān)節(jié)，擠壓其尺骨鷹嘴，糾正其骨折端后方移位的情況。最后在C型臂X線機(jī)的輔助下觀察其骨折端復(fù)位的質(zhì)量。

3.2 評(píng)判肱骨髁上骨折復(fù)位質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)

在對(duì)肱骨髁上骨折患兒的骨折端進(jìn)行復(fù)位后，通過進(jìn)行體格檢查評(píng)判其骨折端復(fù)位質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)是：其患肢的肘關(guān)節(jié)能夠充分屈曲，手指能觸及到肩膀[9]；通過進(jìn)行X線檢查評(píng)判其骨折端復(fù)位質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)是：1）對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行正位X線檢查的結(jié)果顯示，其Baumann角（B角）＜80°。B角對(duì)評(píng)價(jià)肱骨髁上骨折復(fù)位的質(zhì)量具有重要的意義。B角與肘關(guān)節(jié)提攜角（C角）呈負(fù)相關(guān)[10]。B角可用于預(yù)測骨折端愈合后的C角，B角每改變5°，C角就會(huì)發(fā)生2°的改變。通常情況下，B角＜80°可以有效地避免患兒發(fā)生肘內(nèi)翻。2）對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行側(cè)位X線檢查的結(jié)果顯示，肱骨的骨皮質(zhì)前線應(yīng)通過肱骨小頭中部約1/3處，肱骨遠(yuǎn)端的前傾角應(yīng)在30°～40°之間[11]。肱骨皮質(zhì)前線的位置能反映骨折端前后移位及旋轉(zhuǎn)的情況，肱骨遠(yuǎn)端的前傾角可反映骨折端的前后移位情況。3）對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行斜位X線檢查的結(jié)果顯示，肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱完整。

3.3 對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的方法

3.3.1 2枚克氏針內(nèi)外側(cè)交叉內(nèi)固定術(shù) 采用2枚克氏針內(nèi)外側(cè)交叉內(nèi)固定術(shù)對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療是最傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)，在臨床應(yīng)用最為廣泛，具體的操作方法是：將患兒患肢的肘關(guān)節(jié)內(nèi)屈130°，將第1枚克氏針在與尺骨鷹嘴外側(cè)平行的位置經(jīng)肱骨小頭穿入，與肱骨干縱軸呈45°角左右，使克氏針經(jīng)骨折線穿過內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)。之后稍稍伸展患兒的肘關(guān)節(jié)，將其肘關(guān)節(jié)內(nèi)屈70°～80°。用拇指觸摸到尺神經(jīng)后，將尺神經(jīng)推向后方，予以保護(hù)。在患兒患肢內(nèi)上髁的頂點(diǎn)處穿入第2枚克氏針，使克氏針穿過骨折近端外側(cè)的骨皮質(zhì)，使2枚克氏針相交于骨折線近端約 1 cm 處。

3.3.2 3枚克氏針內(nèi)外側(cè)交叉內(nèi)固定術(shù) 在采用2枚克氏針內(nèi)外側(cè)交叉內(nèi)固定術(shù)對(duì)肱骨髁上骨折患兒的骨折端進(jìn)行內(nèi)固定后，若其骨折端的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，可考慮在其骨折端的外側(cè)穿入第3枚克氏針，進(jìn)行固定。

3.3.3 2枚克氏針外側(cè)交叉內(nèi)固定術(shù) 在對(duì)肱骨髁上骨折患兒的骨折端進(jìn)行復(fù)位后，將第1枚克氏針由外上髁的頂點(diǎn)處穿入，使克氏針經(jīng)過骨折線后向上穿透內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)。將第2枚克氏針從骨折端外側(cè)的骨皮質(zhì)和骨折線的近端穿入，使克氏針經(jīng)過骨折線后向內(nèi)髁側(cè)穿入，但不穿透骨皮質(zhì)，以免損傷患兒的尺神經(jīng)。

3.3.4 3枚克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定術(shù) 在對(duì)肱骨髁上骨折患兒的骨折端進(jìn)行復(fù)位后，將第l枚克氏針在骨折遠(yuǎn)端的外側(cè)經(jīng)骨折線穿入，使克氏針穿透至骨折線鄰近的干骺端骨皮質(zhì)處。將第2枚克氏針于第1枚克氏針進(jìn)針點(diǎn)的上方呈輻射式穿過骨折近端的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。將第3枚克氏針置于前兩枚克氏針之間。為了保證患兒骨折端的穩(wěn)定性，3枚克氏針在進(jìn)針時(shí)均要經(jīng)過骨折線，且彼此之間要保持足夠的距離[12]。

4 術(shù)后防治患兒發(fā)生并發(fā)癥的方法

4.1 骨折復(fù)位丟失

骨折復(fù)位丟失是指已經(jīng)復(fù)位的骨折再次發(fā)生移位。Sankar等研究了322例接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的肱骨髁上骨折患兒。研究的結(jié)果顯示，有2.9%的患兒術(shù)后發(fā)生了骨折復(fù)位丟失。這些發(fā)生骨折復(fù)位丟失的患兒均為Gartand Ⅲ型骨折患兒，且均采用了雙針固定術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定。在采用三針固定術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定的患兒中，無患兒發(fā)生骨折復(fù)位丟失。Sankar等認(rèn)為此類患兒發(fā)生骨折復(fù)位丟失的原因主要是術(shù)中的固定技術(shù)不佳。術(shù)中若采取正確的固定技術(shù)，骨折復(fù)位丟失是可以避免的。Sankar等指出了三種錯(cuò)誤的內(nèi)固定方法：1）克氏針沒有同時(shí)貫穿骨折部位的兩端。2）克氏針沒有達(dá)到雙側(cè)骨皮質(zhì)就進(jìn)行固定。3）兩枚克氏針之間的距離＜2 mm。

4.2 醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷

有學(xué)者指出，接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的肱骨髁上骨折患兒術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷的幾率為1%～15%。此類患兒在手術(shù)后發(fā)生的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，主要與手術(shù)醫(yī)生的內(nèi)固定技術(shù)不佳、內(nèi)固定的方式選擇不當(dāng)及骨折嚴(yán)重有關(guān)[13]。有學(xué)者指出，醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷很少是被克氏針直接刺傷所致，絕大多數(shù)的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷均是由于克氏針對(duì)尺神經(jīng)管及周圍組織進(jìn)行擠壓而引起的。絕大多數(shù)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷患兒在手術(shù)后的2～4個(gè)月內(nèi)均可自行恢復(fù)，筆者不推薦對(duì)其進(jìn)行尺神經(jīng)探查術(shù)。在對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)時(shí)，不少學(xué)者通過嘗試各種辦法來降低醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率。有學(xué)者通過在骨折端的內(nèi)側(cè)做一個(gè)小切口，暴露尺神經(jīng)來降低醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率。還有學(xué)者主張通過神經(jīng)探針確定尺神經(jīng)的位置，以避免手術(shù)操作對(duì)尺神經(jīng)造成損傷。但上述辦法均不能有效地避免患兒發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。馮超等[14]認(rèn)為，避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生的最可靠辦法是在患兒骨折端的外側(cè)進(jìn)針。

4.3 針道感染

有報(bào)道稱[15]，在接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的肱骨髁上骨折患兒中，有0.1%～6.6%的患兒可發(fā)生針道感染。在為此類患兒口服抗生素及拔出克氏針后，其感染癥狀即可消失。臨床研究表明，患兒在發(fā)生針道感染時(shí)，其骨折端已經(jīng)較為穩(wěn)定，即使拔除克氏針也不會(huì)導(dǎo)致其骨折端發(fā)生移位。

4.4 肘內(nèi)翻畸形

肘內(nèi)翻畸形也叫“槍托畸形”，是肱骨髁上骨折患兒術(shù)后最常見的并發(fā)癥[16]?；純涸谛g(shù)后易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的原因主要是其骨折端復(fù)位不良，或骨折端畸形愈合。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，患兒在接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后其肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率已經(jīng)明顯下降。臨床研究表明，在對(duì)患兒進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)時(shí)，若將其B角恢復(fù)正常，且術(shù)后保持克氏針穩(wěn)定，就能有效地避免其發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。

5 小結(jié)

綜上所述，肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折類型之一。用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)對(duì)該病患兒進(jìn)行治療可取得顯著的成效。在對(duì)該病患兒進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)時(shí)，為了提高臨床療效，應(yīng)針對(duì)不同類型的骨折患兒采用不同的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針數(shù)量和進(jìn)針角度。