馮國(guó)棟

（北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000）

在對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)治療的過程中，中藥飲片的質(zhì)量是影響其臨床療效的重要因素。影響中藥飲片質(zhì)量的主要因素主要包括中藥的種植、采收、炮制加工、貯存、調(diào)配及煎煮等多個(gè)方面。目前，我國(guó)在采挖野生中藥材方面仍存在過度采挖等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致甘草、人參等野生中藥材的資源匱乏，不得不對(duì)一些中藥材進(jìn)行人工種植，以滿足臨床上的需求。但是，我國(guó)在人工種植中藥材方面也沒有建立起完善的制度，因此人工種植的中藥材普遍存在藥效較差的情況。在為患者使用品質(zhì)較差的中藥飲片進(jìn)行治療時(shí)不僅無法獲得理想的臨床效果，還可延誤其治療的時(shí)機(jī)，使其病情進(jìn)一步加重。頻繁發(fā)生此類情況會(huì)阻礙中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。本文主要探討可影響中藥飲片臨床療效的相關(guān)因素。

1 中藥材的品質(zhì)與中藥飲片療效的關(guān)系

目前，我國(guó)市場(chǎng)上中藥飲片的質(zhì)量參差不齊。中醫(yī)師在臨床用藥的過程中，往往會(huì)超劑量使用大部分的中藥飲片，用藥量與藥典推薦的用量不符合。很多中醫(yī)師認(rèn)為，目前臨床上所用的中藥飲片大多由中藥材的栽培品制成。為追求經(jīng)濟(jì)效益，有些商家在栽培中藥材作物時(shí)濫用化肥及農(nóng)藥，進(jìn)而導(dǎo)致中藥材作物因生長(zhǎng)周期明顯縮短而使藥用價(jià)值明顯降低，或發(fā)生中藥材中農(nóng)藥殘留超標(biāo)、重金屬殘留等情況。此外，我國(guó)在采收中藥材方面的管理及監(jiān)管制度不夠完善，經(jīng)常會(huì)發(fā)生在非適宜采收期采收中藥材、在采收中藥材時(shí)因操作不規(guī)范而導(dǎo)致其藥效降低。研究發(fā)現(xiàn)[3]，對(duì)中藥材引種不當(dāng)會(huì)直接影響相應(yīng)中藥飲片的質(zhì)量。引種的中藥材（如牛膝、白芷等）不具備道地中藥材的優(yōu)秀品質(zhì)，用其制作的中藥飲片質(zhì)量參差不齊。

2 中藥材的炮制加工與中藥飲片療效的關(guān)系

中藥材在經(jīng)過炮制加工等處理后即成為中藥飲片，進(jìn)而可通過配伍組方調(diào)配成中藥方劑[1-2]。對(duì)中藥材進(jìn)行科學(xué)的炮制能夠取得增強(qiáng)藥效、減輕毒性、改變藥性及引藥歸經(jīng)等作用，進(jìn)而可更好地滿足中醫(yī)辨證施治對(duì)中藥飲片的需求[4-5]。中藥飲片的質(zhì)量與對(duì)患者進(jìn)行用藥治療的臨床效果及安全性密切相關(guān)。但是，目前我國(guó)在加工部分中藥材時(shí)仍采取傳統(tǒng)的方法，在對(duì)中藥飲片質(zhì)量進(jìn)行鑒別時(shí)仍采取主觀觀察的方法（如手摸、口嘗等），缺乏相關(guān)的客觀性依據(jù)。目前，在炮制中藥材方面存在三級(jí)管理規(guī)范[6-7]，即藥典中相關(guān)的規(guī)范、全國(guó)中藥材炮制規(guī)范及地方性的中藥材炮制規(guī)范。這三種標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，給中藥材的炮制工作帶來了一定的困難，并使各種中藥飲片的質(zhì)量存在較大的差異。在切制中藥飲片方面雖規(guī)定了厚薄、片型等標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際工作中仍以經(jīng)驗(yàn)性操作為主，受到工作人員主觀意識(shí)的影響較大。在基層醫(yī)療單位中，往往會(huì)由經(jīng)驗(yàn)豐富的“老藥工”設(shè)計(jì)炮制加工中藥材的流程，而較少參考藥典中相關(guān)的規(guī)范。這種情況大大影響了中藥飲片的臨床療效，也不利于中藥材炮制技術(shù)的發(fā)展。王艷萍[8]曾對(duì)中藥飲片的切制規(guī)格進(jìn)行研究，并分析不同規(guī)格中藥飲片的臨床療效及其中活性成分的溶出情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在對(duì)同一種中藥材采用不同規(guī)格進(jìn)行煎煮時(shí)，其療效存在顯著的差異。此外，基層醫(yī)療單位的條件相對(duì)簡(jiǎn)陋，設(shè)備及技術(shù)工藝相對(duì)落后，在中藥材的管理等方面欠缺經(jīng)驗(yàn)，這也對(duì)中藥飲片的質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。針對(duì)此類情況，我國(guó)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)中藥飲片炮制技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)及規(guī)范的工作，并建立完善的中藥飲片管理體系。

3 中藥飲片的采購(gòu)與其療效的關(guān)系

在采購(gòu)中藥飲片方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守中藥飲片的購(gòu)銷管理制度，對(duì)供貨公司的資質(zhì)進(jìn)行驗(yàn)證，禁止采購(gòu)不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)的產(chǎn)品，參照藥典中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)藥典中尚未收載的飲片，應(yīng)參考相關(guān)的地方性標(biāo)準(zhǔn)或部頒標(biāo)準(zhǔn)）嚴(yán)格篩選需購(gòu)買的中藥飲片[9-10]，并加強(qiáng)對(duì)中藥飲片進(jìn)行驗(yàn)收和管理的工作。在將中藥飲片入庫(kù)前，由專業(yè)的技術(shù)人員鑒定其質(zhì)量（如其形狀、雜質(zhì)含量、活性成分等），在確認(rèn)其質(zhì)量合格后復(fù)核其數(shù)量，并將其入庫(kù)保存。對(duì)于質(zhì)量不合格的中藥飲片，不得將其驗(yàn)收入庫(kù)，并應(yīng)及時(shí)退貨。應(yīng)確保所有入庫(kù)中藥飲片的質(zhì)量均符合藥典中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[11]，并確保其供貨廠家的資質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)。此外，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院內(nèi)臨床用藥的實(shí)際情況控制中藥飲片的采購(gòu)量，杜絕因藥物積壓而導(dǎo)致其變質(zhì)的現(xiàn)象。

4 中藥飲片的貯存、養(yǎng)護(hù)與其療效的關(guān)系

中藥材在經(jīng)過炮制加工后，其穩(wěn)定性有所降低，而且其規(guī)格、種類變得更多。中藥飲片所處的外界環(huán)境與其質(zhì)量存在密切的關(guān)系[12-14]，在長(zhǎng)期接觸空氣、陽(yáng)光及處于不同溫濕度的環(huán)境中時(shí)其質(zhì)量均可發(fā)生改變。富含淀粉類的中藥飲片極易產(chǎn)生霉變，動(dòng)物類中藥飲片、富含糖類或蛋白質(zhì)的中藥飲片易發(fā)生潮解、腐爛等情況（尤其在處于高溫或潮濕的環(huán)境中時(shí)），對(duì)其進(jìn)行貯存、養(yǎng)護(hù)的難度較高。在對(duì)中藥飲片進(jìn)行養(yǎng)護(hù)方面，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在專業(yè)人才斷層、中藥房的工作人員對(duì)中藥知識(shí)的掌握度不足、不能規(guī)范地保存中藥飲片等情況，進(jìn)而可導(dǎo)致中藥飲片變質(zhì)或藥效變差。

在臨床工作中，中藥房的工作人員應(yīng)全面掌握各類中藥飲片的成分、特性等特點(diǎn)，建立有針對(duì)性保管及養(yǎng)護(hù)中藥飲片的措施，避免因中藥飲片保管不當(dāng)或養(yǎng)護(hù)不及時(shí)而造成其穩(wěn)定性下降的情況。在對(duì)中藥飲片進(jìn)行貯存時(shí)應(yīng)使用可防鼠、防潮、防塵的設(shè)備，并根據(jù)不同中藥飲片的成分、特性對(duì)其進(jìn)行熏蒸、干燥及隔絕氧氣等處理[15-16]。目前，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立起中藥飲片的養(yǎng)護(hù)制度及由專人負(fù)責(zé)保管的制度。但是，中藥飲片的品種繁多，不同品種的中藥飲片其養(yǎng)護(hù)條件也不相同，嚴(yán)格遵守相關(guān)制度對(duì)中藥飲片進(jìn)行養(yǎng)護(hù)的難度較高[17]。這種情況造成部分中藥飲片無法及時(shí)得到養(yǎng)護(hù)，進(jìn)而可使其發(fā)生蟲蛀或變色、變質(zhì)等現(xiàn)象。

5 中藥飲片的調(diào)配及煎煮與其療效的關(guān)系

在對(duì)中藥處方進(jìn)行調(diào)配時(shí)，中藥房的工作人員應(yīng)注意對(duì)中藥飲片的質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，仔細(xì)觀察中藥飲片是否存在變色、蟲蛀、氣味喪失等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)異常的情況應(yīng)立即停用相關(guān)的中藥飲片，并對(duì)其進(jìn)行處理[18]。此外，在對(duì)中藥處方進(jìn)行調(diào)配時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格掌握中藥的用量，并確保每劑處方中用藥量的誤差不超過百分之五，以保障患者進(jìn)行用藥的臨床效果。

不同的中藥飲片中含有不同的活性成分，例如，解表類中藥中通常含有揮發(fā)油類物質(zhì)，較不耐熱。若長(zhǎng)期高溫煎煮解表類中藥飲片會(huì)破壞其中所含活性物質(zhì)的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其藥效降低。因此，在煎煮解表類中藥時(shí)應(yīng)以“后下”、“快速煎煮”等作為基本原則。中藥房的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)囑煎煮中藥飲片，并全面了解中藥飲片的特性及煎煮方法[19-20]，如后下、沖服及先煎等。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)中藥飲片進(jìn)行調(diào)配及煎煮的監(jiān)管工作，定期對(duì)相關(guān)的工作進(jìn)行抽查，并不斷制定相關(guān)工作的改進(jìn)措施，提高臨床應(yīng)用中藥飲片的安全性。

藥學(xué)部的工作人員應(yīng)深入到各個(gè)臨床科室中，全面地了解中藥飲片的使用情況，收集中藥飲片的質(zhì)量-療效信息，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，完善相關(guān)的反饋機(jī)制，如實(shí)記錄發(fā)現(xiàn)的各類問題，并及時(shí)上報(bào)相關(guān)中藥飲片存在的質(zhì)量問題。中藥飲片的采購(gòu)人員應(yīng)負(fù)責(zé)與相關(guān)的供貨公司進(jìn)行溝通，及時(shí)更換存在問題的中藥飲片，以確保為患者用藥的有效性及安全性。另外，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院中藥物信息系統(tǒng)的建設(shè)及對(duì)毒性中藥飲片的管理，嚴(yán)格把控毒性中藥飲片的用量，防止發(fā)生超安全劑量使用毒性中藥飲片的情況。

6 小結(jié)

中醫(yī)藥療法主要包括針灸療法、口服湯劑法、局部外用中藥法等。在為患者應(yīng)用中藥進(jìn)行治療時(shí)，中藥飲片的質(zhì)量是影響其臨床療效的重要因素。可影響中藥飲片質(zhì)量的因素較多，主要包括外在因素及內(nèi)在因素。可影響中藥飲片質(zhì)量的外在因素主要是中藥的煎煮方法及貯存環(huán)境?？捎绊懼兴庯嬈|(zhì)量的內(nèi)在因素主要是中藥的采收季節(jié)、炮制方法、品種等。為保障中藥飲片的質(zhì)量，必須建立合理的中藥養(yǎng)護(hù)保管制度、規(guī)范的中藥采購(gòu)及驗(yàn)收流程，并對(duì)中藥的品質(zhì)實(shí)施科學(xué)的監(jiān)管。