吳　影　李向國　潘宜雙

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003)

我國腹股溝疝發(fā)病率約為1‰～2‰，因人口老齡化、吸煙率居高不下、糖尿病等慢性病發(fā)生率上升，腹股溝疝發(fā)病率呈波動上升趨勢[1]。腹股溝疝早期多無明顯癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，可并發(fā)腸穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者多以急腹癥入院，嚴(yán)重者可因此死亡。腹股溝疝尚無有效的保守療法，無法自愈，手術(shù)是唯一可行的治療手段。腹股溝疝位置特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，附近血管解剖困難，手術(shù)操作難度較大，開放性無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是首選，但創(chuàng)傷較大，近年來微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，本次研究試對比腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的近遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月至2016年1月，醫(yī)院普外科收治的腹股溝疝患者作為研究對象。共入選患者184例，根據(jù)患者意愿選擇合適的治療策略。其中腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療患者81例，納入腹腔鏡組，均為男性，年齡34～76歲、平均(64.1±12.1)歲。疝類型：Ⅱ型10例、Ⅲ型41例、Ⅳ型30例。合并其它基礎(chǔ)疾病27例。伴有危險(xiǎn)因素：長期便秘13例、吸煙35例。ASA等級：Ⅰ級48例、Ⅱ級30例、Ⅲ級3例。采用開放無張力修補(bǔ)術(shù)治療患者103例，納入開放組，均為男性，年齡36～78歲、平均(63.6±11.5)歲。疝類型：Ⅱ型13例、Ⅲ型50例、Ⅳ型40例。合并其它基礎(chǔ)疾病31例。伴有危險(xiǎn)因素：長期便秘15例、吸煙36例。ASA等級：Ⅰ級55例、Ⅱ級44例、Ⅲ級4例。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)非復(fù)發(fā)(2)經(jīng)X線等明確診斷；(3)未并發(fā)腸穿孔、腸梗阻、腹腔感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)ASAⅣ級，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者；(2)雙側(cè)疝，且同時手術(shù)；(3)嵌頓疝等復(fù)雜腹股溝疝；(4)存在手術(shù)禁忌癥，如全身或局部感染；(5)長期使用激素治療。三組對象年齡、性別、腹股溝疝類型、危險(xiǎn)因素、伴基礎(chǔ)疾病情況等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者相同的術(shù)前準(zhǔn)備，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，常規(guī)腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備。補(bǔ)片B/BRAUN 公司產(chǎn)聚丙烯輕質(zhì)補(bǔ)片，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，留置尿管。

1.2.1 腹腔鏡組:頭高腳低或仰臥位，氣管插管全身麻醉。臍部下緣1cm弧形或縱形切口，吸引器分離腹膜前間隙，分離白線中隔，以獲得理想的操作空間。置操作鏡，縫合固定，輸入CO2，將腔內(nèi)壓力控制在8～10mmHg。依次置入觀察鏡、操作鏡，直視下操作，超聲刀分離擴(kuò)大腹膜外間隙，牽開保護(hù)輸精管、血管等重要組織，盡量維持腹膜完整性，保留裂口，仔細(xì)尋找疝囊，拉出或結(jié)扎疝囊，遠(yuǎn)端曠置，裁剪補(bǔ)片至合適大小、形狀，鏡下送入，展平無褶皺，完整覆蓋在腹股溝肌恥骨孔上，縫合固定。

1.2.2 開放組：局部麻醉44例，椎管聯(lián)合阻滯麻醉59例，其中選擇充填手術(shù)25例、平片修復(fù)78例。以充填手術(shù)為例，疝區(qū)4～6cm處 切口入路，高位分離小疝囊，經(jīng)內(nèi)環(huán)口外翻，對于較大疝囊可，遠(yuǎn)端曠置、近端分離，也可一同切除。選擇補(bǔ)片，裁剪到合適的大小，填充內(nèi)環(huán)口，牢固縫合，將網(wǎng)塞與周圍橫筋膜連續(xù)縫合4～6針。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間。并發(fā)癥后遺癥發(fā)生情況，包括術(shù)中損傷、疼痛遺留、藥物鎮(zhèn)痛、不適感等。

2 結(jié)果

2.1 時間與出血量指標(biāo) 腹腔鏡組手術(shù)時間高于開放組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1

2.2 并發(fā)癥后遺癥發(fā)生情況 腹腔鏡組與開放組并發(fā)癥后遺癥合計(jì)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2

表1 腹腔鏡組與開放組時間與出血量指標(biāo)

注：與腹腔鏡組相比，*P<0.05

表2 腹腔鏡組與開放組后遺癥、并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

關(guān)于腹腔鏡以及開放手術(shù)治療腹股溝疝的療效研究較多，但尚未達(dá)成一致意見。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，腹腔鏡手術(shù)有助于降低慢性疼痛發(fā)生率，但該項(xiàng)研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不能降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，也不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，另一項(xiàng)系統(tǒng)分析則有不同的觀點(diǎn)，其認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[2-3]。國外有報(bào)道稱，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生慢性疼痛、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對更高[4]。本次研究顯示，腹腔鏡手術(shù)有明確的微創(chuàng)優(yōu)勢，可減少出血、降低住院時間，盡管手術(shù)時間可能更長。腹腔鏡手術(shù)鏡下操作，可精確定位補(bǔ)片位置，直觀、微創(chuàng)，對于追求微創(chuàng)的患者，選擇腹腔鏡可能更好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫鵬，孫巖，李強(qiáng)，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)療效對比的Meta分析[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19(1):35-41.

[2]趙健，郭天康.腹腔鏡與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝療效Meta分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35(1):86-91.

[3]景恩義，劉雅莉，楊克虎，等.腹腔鏡與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝療效的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2010, 10(7): 875-881.

[4]陳正民，張杰，周少波，等.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因及防治體會[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(11):1865-1866.