劉敏

摘要：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，對(duì)藥品的需求量越來越大，藥品采購與銷售的重要性便逐漸凸現(xiàn)出來了，為更好地控制相關(guān)費(fèi)用的合理性，有關(guān)部門制定出藥品集中采購制度并予以推行。本文主要從該制度的控費(fèi)效應(yīng)出發(fā)來探討其中的問題，并提出行之有效的建議與措施。

關(guān)鍵詞：藥品集中招標(biāo)采購制度；控費(fèi)效應(yīng)；應(yīng)用現(xiàn)狀

自2000年起，我國(guó)開始實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購（以下簡(jiǎn)稱“招采”）政策，各省（區(qū)市）把原來各公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分散的藥品采購集中起來開展了以政府為主導(dǎo)、以省為單位的集中采購，規(guī)范藥品購銷行為。希望借此引進(jìn)合理競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，降低藥品虛價(jià)，從根本上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年全國(guó)藥政工作會(huì)議中明確指出，實(shí)施藥品集中采購制度，才能控制醫(yī)院過分追逐利益，解決藥價(jià)虛高的問題。

一、我國(guó)藥品招采制度控費(fèi)效應(yīng)現(xiàn)狀

藥品集中招采制度直接效應(yīng)顯著，對(duì)典型藥品標(biāo)價(jià)和整體藥價(jià)的控制起到了明顯效果，然而對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用支出、典型藥品費(fèi)用支出和人均藥品費(fèi)用與醫(yī)院支出比例等間接效應(yīng)的控制卻存在明顯不足。盡管藥價(jià)漲幅過快得到了控制，但費(fèi)用支出在整體支出中的比例仍舊居高不下。

二、藥品集中招采制度效果不明顯的原因

參照價(jià)格傳導(dǎo)理論，該制度可直接遏制藥品標(biāo)價(jià)，但若無法有效控制藥品實(shí)際用量，那么藥品控制方面也就難以取得明顯成效。不僅如此，現(xiàn)階段患者為藥品支出的價(jià)格實(shí)際上是扣除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用后應(yīng)付的價(jià)格，這也給就意味著支付方式和醫(yī)生處方行為同樣會(huì)影響傳導(dǎo)效應(yīng)。在該規(guī)程中存在多種干擾因素，具體內(nèi)容為：

（一）制度自身的原因

在制度實(shí)際應(yīng)用過程中，卻過于注重招標(biāo)工作，而對(duì)采購環(huán)節(jié)存在輕視。相關(guān)部門對(duì)招標(biāo)之后的合同簽訂、藥品配送和款項(xiàng)回收等采購工作的監(jiān)管力度明顯不足，也就使得“輕采購、重招標(biāo)”的現(xiàn)象屢見不鮮。在這樣的招采制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其內(nèi)部工作人員對(duì)某種藥品的使用情況基本上就決定了藥品的銷售量。為此，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于擴(kuò)大藥品回扣價(jià)格和二次銷售的目的，而導(dǎo)致了“只招不采”、“二次議價(jià)”等問題，使得臨床用藥不合理，藥品費(fèi)用支出難以被控制。

（二）配套制度原因

任何一項(xiàng)制度推行實(shí)施成功與否，還會(huì)與其他相關(guān)制度存在某種關(guān)聯(lián)。就藥品招采制度而言，其控費(fèi)效應(yīng)一般主要與以下制度相關(guān)。

1.“以藥養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)療衛(wèi)生體制

藥品加成的存在使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象尤為突出，其主要表現(xiàn)為：醫(yī)院總收入中，約50%-60%是售藥所得，而超過全國(guó)藥品零售總額中的80%卻是醫(yī)院藥品銷售收入[1]。在這樣的制度下，醫(yī)生開藥時(shí)幾乎不去考慮患者實(shí)際情況，而是為獲得更多收入去選擇相對(duì)貴重的藥物；同樣醫(yī)院也更趨向于進(jìn)購高價(jià)藥品，這一偏好使得藥品生產(chǎn)行業(yè)間的不當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈。

2.臨床誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險(xiǎn)

目前臨床用藥上存在的問題主要有患者要求多開藥；醫(yī)生重復(fù)用藥、過量用藥等。個(gè)別醫(yī)生缺乏職業(yè)道德，只是把工作當(dāng)作一種謀生手段，過度追逐個(gè)人利益，而過于注重檢查步驟，濫用、亂用藥物，使得藥品費(fèi)用大幅度上漲。

3.按項(xiàng)目付費(fèi)的支付模式

醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的付費(fèi)方式在控制醫(yī)療費(fèi)用、配置醫(yī)療資源方面導(dǎo)向作用顯著，但在控制藥品費(fèi)用方面基本發(fā)揮不了作用，對(duì)于控制醫(yī)院成本和鼓勵(lì)患者追求低價(jià)藥品同樣效果一般。比如，患者往往認(rèn)為原研藥效果更好，醫(yī)生不顧實(shí)際情況，按照患者意愿配置藥品。

三、藥品集中招采制度控費(fèi)效應(yīng)不足解決措施

2014年5月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》中明確指出，當(dāng)前階段應(yīng)把改革重點(diǎn)放在公立醫(yī)院上，在此基礎(chǔ)上推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和基本藥物制度的鞏固與完善，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)帶動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域改革[2]。由此可見，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是新的歷史時(shí)期下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本思路。

（一）改善醫(yī)療管理體制，實(shí)現(xiàn)合理用藥

重視醫(yī)院藥物管理工作，以促進(jìn)藥物合理使用，減少相關(guān)費(fèi)用支出。例如，可按照醫(yī)院實(shí)際情況制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案和藥品處方集等，將二者結(jié)合后作為醫(yī)院采購藥品的參考依據(jù)。另外，在為患者配置藥品時(shí)，應(yīng)注意對(duì)劑量、有效成分予以確認(rèn)，防止重復(fù)用藥，過度治療，避免因用藥不合理而引起藥品費(fèi)用上漲。

（二）完善集中招標(biāo)制度，堅(jiān)持“帶量采購”

所謂“帶量采購”就是指以省級(jí)集中招采為基礎(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身與藥品生產(chǎn)廠家就藥品種類、價(jià)格和數(shù)量等內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)，將量?jī)r(jià)掛鉤，以最優(yōu)惠的價(jià)格購進(jìn)所需藥物，從而減少藥品支出費(fèi)用，更好地實(shí)現(xiàn)招采制度的控費(fèi)效應(yīng)[3]。

（三）豐富醫(yī)保支付模式，控制過度醫(yī)療

醫(yī)保支付方式可設(shè)為以總額控制為基礎(chǔ)的按人頭計(jì)費(fèi)模式，為不同藥品制定標(biāo)準(zhǔn)售價(jià)，對(duì)于診斷明確。治療方案相對(duì)穩(wěn)定的疾病類型則可以采取按病種收費(fèi)的模式。如此一來，不但可以遏制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)，引導(dǎo)患者合理用藥，還在一定程度上減少了醫(yī)生開“大處方”的現(xiàn)象，有效降低醫(yī)療成本。

四、小結(jié)

藥品集中招采制度的推行與實(shí)施是動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程，期間會(huì)被不同方面的因素影響，為此，必須采取有效措施，以實(shí)現(xiàn)其控費(fèi)效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]柳鵬程，陸麗汀，LIUPengcheng，等.我國(guó)基本藥物招標(biāo)采購質(zhì)量分層制度研究--基于安徽省“雙信封”制度的實(shí)證分析[J].上海醫(yī)藥，2016，37（5）：60-63.

[2]丁錦希，龔婷，李偉.我國(guó)藥品集中招標(biāo)采購制度控費(fèi)效應(yīng)的實(shí)證分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（10）：68-71.

[3]蔣鋒，孫靜，劉遠(yuǎn)立.藥品集中采購中相關(guān)法律問題的思考[J].中國(guó)藥房，2017，28（18）：2449-2452.

（作者單位：吉林省公共資源交易中心）