姜雪姣　任斐　許優(yōu)　楊玲

耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是指在體外試驗證實患者感染的結核分枝桿菌對多種抗結核藥物具有耐藥性，其中至少同時對異煙肼和利福平發(fā)生耐藥，是嚴重危害我國人民健康的重大疾病，其發(fā)病率每年呈逐步上升趨勢，以耐多藥肺結核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)的發(fā)病率為最高[1-2]。多項研究表明，肺結核可以引起慢性肺功能損傷，進而導致慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，而COPD又是發(fā)生MDR-PTB的獨立危險因素，兩者互相影響使患者的發(fā)病率與病死率逐步升高[3-5]。慢性肺部疾病的康復治療包括健康教育、呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持、心理護理及氧療評估等[6]，其中長期堅持呼吸功能鍛煉可以提高呼吸肌的強度和耐力，改善呼吸困難，延緩病情進展，使減退的肺功能得以恢復及阻止肺功能進一步下降，提高患者的生活質量[6-8]。但由于呼吸功能鍛煉耗時較長、起效緩慢，導致MDR-PTB患者不重視[6]、依從性差[2,9]，限制了臨床呼吸功能鍛煉的推廣，因此采取更加積極有效的多元化護理干預方法，對提高MDR-PTB患者呼吸功能鍛煉依從性尤為重要。

對象和方法

一、研究對象

1.患者一般情況：參照納入及排除標準，選取2015年10月至2017年9月西安市胸科醫(yī)院耐藥結核科入院診治的123例肺功能損傷的MDR-PTB患者進行呼吸功能鍛煉護理干預，其中男81例、女42例，年齡24～79歲，平均年齡(46.56±12.24)歲。將2015年10月至2016年9月住院的54例MDR-PTB患者納入對照組，采用住院期間責任護士口頭宣傳教育(以下簡稱“宣教”)，呼吸功能鍛煉教授等方式進行護理干預；將同期住院的69例MDR-PTB患者納入觀察組，采取呼叫器廣播教育、呼吸功能鍛煉視頻教育、發(fā)放健康教育宣傳冊、展示宣教欄、進行多媒體健康教育座談(包括微信群、公眾號)，以及護士帶領下采用呼吸操進行功能鍛煉等多種全面、有效的干預措施。兩組患者在性別、年齡、其他社會人口學特征上差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。通過面對面溝通交流的方式，對123例患者出院后復查的3個月期間呼吸功能鍛煉的依從性、方法和知識掌握，以及對護士工作滿意程度等情況進行調查。

2.納入標準：(1)經痰培養(yǎng)或纖維支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)，及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果確診為MDR-PTB的患者。(2)肺功能檢查顯示，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，F(xiàn)EV1占預計值百分比≥80%[10]。(3)病情穩(wěn)定≥2周。(4)研究對象知情并自愿參與本研究。

3.排除標準:(1)患者并發(fā)肝腎功能不全等器質性疾病。(2)患者存在精神異?；蛘J知障礙。(3)患者溝通障礙、患有阿爾茨海默病等。(4)不符合上述納入標準者。

二、研究方法

(一)干預方法

1.對照組干預方法：患者住院期間由責任護士每1～2周采用一對一口頭宣教的方法，對患者進行結核病相關知識的宣教，于次日進行效果評價；患者如有不明之處，詢問責任護士，責任護士予以及時解答。在患者病情恢復期，由責任護士一對一向患者示范教授呼吸功能鍛煉方法[11]：(1)縮唇式呼吸目的：降低過快的呼吸頻率，增加潮氣量，改善肺內氣體交換，改善肺功能防止小氣道過早關閉，有利于肺泡殘氣量排除。方法：閉口經鼻吸氣，然后通過縮唇、像吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時縮唇程度由患者自行調整，勿過大過小。(2)腹式呼吸目的：提高腹肌張力，增大橫膈上下移動幅度，改善肺通氣功能，增加呼吸肌的肌力。方法：可采用臥、坐、立位練習，以“吸鼓呼縮”的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，同時要注意吸氣要用鼻深吸氣，呼氣時則縮唇緩慢呼氣，呼氣時間要比吸氣時間長1～2倍，5 min/次，漸增加至10～15 min/次，2～3次/d?；颊叱鲈簳r，發(fā)放健康教育處方，在患者出院后3 d內進行電話回訪，并提醒患者每日進行呼吸功能鍛煉并每月來院復查1次肺功能及其他相關檢查。

表1　各類社會人口學特征在兩組患者中的分布情況

2.觀察組干預方法：根據(jù)患者的住院時間及病情恢復的程度制定健康教育措施，內容如下：(1)從患者入院之日開始，由責任護士一對一每周進行結核病相關知識的健康教育，恢復期進行呼吸功能鍛煉的宣傳教育并于次日評價掌握情況，建立良好的護患關系。(2)呼叫器廣播健康教育，督導患者進行呼吸功能鍛煉，3次/d。(3)將呼吸功能鍛煉的目的、方法、注意事項編制書寫在健康教育宣傳冊及宣傳教育欄。(4)在縮唇式呼吸和腹式呼吸的基礎上，進行呼吸操功能鍛煉[11]，共8節(jié)：①站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰呼吸運動。②一手搭同肩，一手平伸旋轉上身，左右交替呼吸運動。③雙手放于肋緣吸氣，壓胸時呼氣。④雙手叉腰，交替單腿抬高，抬吸復呼。⑤雙手搭肩，旋轉上身，旋呼復吸。⑥展臂吸氣，抱胸呼氣。⑦雙腿交替外展，展吸復呼。⑧隆腹深吸氣，彎腰縮腹呼氣。(5)以醫(yī)院花園為背景，選取3名護士攝錄制作呼吸操功能鍛煉視頻，統(tǒng)一著裝，動作規(guī)范，選景優(yōu)美，配樂伴奏。將視頻在病房內電視機上播放。(6)舉辦多媒體健康教育座談會講解疾病與呼吸功能鍛煉相關知識，并播放呼吸操功能鍛煉視頻，1次/2周。(7)指定1名護士專人帶領患者進行呼吸操功能鍛煉，1次/d，鍛煉過程中播放抒情音樂，放松患者心情，促進病情康復[12]。在鍛煉過程中，評估每1名患者鍛煉的方法是否正確，不正確者予以重新教學，直至患者掌握為止。幫助患者養(yǎng)成呼吸功能鍛煉的習慣，以便患者出院后能夠堅持繼續(xù)進行鍛煉，同時讓患者了解功能鍛煉需要長期進行，方能產生效果。(8)建立科室微信公眾號及微信群[13]，所有患者均關注微信公眾號并加入微信群內，將健康教育的內容及呼吸操功能鍛煉的視頻上傳至微信內，由專人管理微信公眾號及微信群，每日督導出院患者進行呼吸功能鍛煉。(9)患者出院時，發(fā)放健康教育處方及呼吸功能鍛煉督導卡(內容包括呼吸功能鍛煉方法、頻次、時間)準確留存患者有效的聯(lián)系方式或有效聯(lián)系人的聯(lián)系方式，分別在患者出院后3 d內、1個月末、2個月末、3個月末進行電話回訪，期間督導患者進行呼吸功能鍛煉并定期復查肺功能及其他相關檢查。

(二)評價指標

對照組和觀察組患者出院3個月后，均由我科健康教育專職護士進行電話回訪，督導患者復查肺功能及其他相關檢查。在復查期間，通過面對面溝通交流的方式，了解患者出院后呼吸功能鍛煉方法掌握率、疾病知識知曉率情況，及未能堅持鍛煉的原因，以評估患者對呼吸功能鍛煉的依從性；并調查患者對護理工作的滿意度等情況。

1.呼吸功能鍛煉依從性[14]：詢問患者每周進行呼吸功能的次數(shù)及時間。(1)堅持鍛煉指每日鍛煉1～2次；每次≥5 min。(2)偶爾鍛煉指未能進行每日鍛煉，但每周會進行鍛煉至少1次。(3)從未進行鍛煉。將堅持鍛煉和偶爾鍛煉者視為具有依從性。

2. 呼吸功能鍛煉方法的掌握情況：患者進行縮唇式呼吸和腹式呼吸功能鍛煉，由健康教育專職護士針對患者掌握情況進行評價，由患者口述鍛煉方法并實際進行功能鍛煉。(1)完全掌握：能按標準進行縮唇式呼吸和腹式呼吸兩種方法者；(2)部分掌握：能按標準進行縮唇式呼吸和腹式呼吸其中一種者；(3)未掌握：未能按照標準進行縮唇式呼吸和腹式呼吸者，以及不會進行呼吸功能鍛煉者。鍛煉方法掌握者=完全掌握+部分掌握者。

3.結核病疾病知識知曉情況：通過查閱文獻[13]并結合“結核病防治5條核心信息”[15]自行設計10道不定項選擇題，指導患者作答，每題1分，其內容包括：(1)結核病的常見傳播途徑；(2)結核病的常見癥狀；(3)得了結核病應該在何處就診；(4)我國對結核病患者的優(yōu)惠政策；(5)結核病的治療原則；(6)什么是耐藥結核?。?7)耐藥結核病一般治療療程；(8)呼吸功能鍛煉的目的；(9)呼吸功能鍛煉的方法；(10)呼吸功能鍛煉的頻率與時間。作答后由健康教育專職護士進行批閱得分。(1)完全知曉：分數(shù)≥8分者；(2)部分知曉：分數(shù)<8分，但≥5分者；(3)不知曉：分數(shù)<5分者。結核病知識知曉者=完全知曉者+部分知曉者。

4.對護理工作的滿意程度：使用由院內專家組結合文獻[16]中的資料，經討論統(tǒng)一制定的滿意度問卷調查表，內容包括健康宣傳教育，心理護理，服務態(tài)度，基礎護理，操作性護理等，共15道單項選擇題；采用3級評分法(“完全滿意”為2分、“基本滿意”為1分、“不滿意”為0分)。(1)完全滿意：分數(shù)≥27分者；(2)基本滿意：≥24分者；(3)不滿意：分數(shù)<23分者?；颊邼M意=完全滿意+基本滿意。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結　　果

1.兩組患者呼吸功能鍛煉依從性情況：觀察組69例MDR-PTB患者與對照組的54例患者的依從性結果對比，詳見表2。觀察組患者偶爾進行呼吸功能鍛煉和堅持進行呼吸功能鍛煉者達到56例，而對照組未進行呼吸功能鍛煉者最高，達46.30%。

2.兩組患者呼吸功能鍛煉方法掌握情況：對照組與觀察組患者呼吸功能鍛煉方法掌握程度見表3。

表2　兩組患者的呼吸功能鍛煉依從性情況[例(比率，%)]

注依從性患者例數(shù)(合計)=偶爾進行呼吸功能鍛煉患者例數(shù)+堅持進行呼吸功能鍛煉患者例數(shù)

表3　兩組患者對呼吸功能鍛煉方法的掌握程度[例(比率，%)]

注掌握患者例數(shù)(合計)=部分掌握患者例數(shù)+完全掌握患者例數(shù)

表4　兩組患者對疾病與呼吸功能鍛煉相關知識知曉程度的調查情況[例(比率，%)]

注知曉患者例數(shù)(合計)=部分知曉患者例數(shù)+完全知曉患者例數(shù)

表5　兩組患者對護理工作滿意度調查情況[例(比率，%)]

注滿意度患者例數(shù)(合計)=基本滿意患者例數(shù)+完全滿意患者例數(shù)

表6　兩組患者未進行呼吸功能鍛煉原因比較 (例)

注表中括號內數(shù)值為“構成比(%)”；其他：無特殊原因，單純不愿意進行鍛煉或使用太極拳等其他鍛煉方法

3.兩組患者疾病與呼吸功能鍛煉相關知識知曉情況：對照組與觀察組患者對疾病與呼吸功能鍛煉相關知識知曉程度結果對比，見表4。

4.患者對護理工作滿意度調查：對照組與觀察組患者對護理工作的滿意度調查結果見表5。

5.兩組患者未進行呼吸功能鍛煉原因進行比較：兩組患者共有38例未進行呼吸功能鍛煉，原因為無效果、無時間進行、鍛煉方法未掌握、病情原因無法進行、無人督導鍛煉、有其他原因，具體見表6。因患者例數(shù)較少，未進行統(tǒng)計學分析。

討　　論

肺結核可以引起慢性肺功能損傷，且與FEV1/FVC均值的損傷程度密切相關[3]。孫永昌和金建敏[5]提出我國COPD并發(fā)肺結核面臨發(fā)病率與病死率雙高的處境，是公共健康領域亟待解決的嚴峻挑戰(zhàn)。有研究表明，COPD是發(fā)生MDR-TB的獨立危險因素，也是結核分枝桿菌對氟喹諾酮類藥物產生耐藥的重要因素之一[17]。COPD流行病學對結核病，尤其是MDR-PTB發(fā)病率的影響是必須重視的問題[5]。COPD并發(fā)MDR-TB在藥物治療和非藥物治療相結合的情況下方能取得較好的療效[18]。肺康復治療是非藥物治療的一種，呼吸功能鍛煉能夠提高呼吸肌的強度和耐力，改善呼吸困難，增強運動耐力，提高生活質量，是治療的有效方式[6-8]。

一、影響MDR-PTB患者呼吸功能鍛煉依從性的因素

呼吸功能鍛煉對于慢性肺部疾病肺功能恢復的有效性已得到大量研究證實[7-8,11]，功能鍛煉的效果有賴于患者的依從性。而MDR-PTB患者具有療程長、用藥復雜、藥物不良反應發(fā)生率高等特點，加之社會的歧視以及可能存在的社會經濟問題也是導致MDR-PTB患者依從性差的原因[2,9]。大量學者對MDR-PTB患者依從性的研究重點傾向于臨床服藥的依從性，而對患者呼吸功能鍛煉依從性的研究寥寥無幾。所以我科針對患者未堅持呼吸功能鍛煉的原因進行調查，通過表6可以看出，兩組患者未進行呼吸功能鍛煉的原因分別為無效果[44.74%(17/38)]、無時間[7.89%(3/38)]、方法未掌握[10.53%(4/38)]、病情原因[15.79%(6/38)]、無人督導[15.79%(6/38)]、其他[5.26%(2/38)]。

通過本研究及查閱文獻的歸納總結[19]后，對影響MDR-PTB患者呼吸功能鍛煉依從性的因素分析如下：

1.健康教育：知識缺乏是影響MDR-PTB患者依從性的重點因素[20]。由于臨床重點關注患者服藥依從性，醫(yī)護對患者功能鍛煉關注不足，護士對患者及家屬的宣教不到位，導致健康教育效果欠佳，教授呼吸功能鍛煉的方法未能讓患者掌握，健康教育效果評價不及時，使患者及其家屬未能了解呼吸功能鍛煉的目的及意義，導致大多數(shù)患者認為呼吸功能鍛煉不重要、無效果，從而放棄呼吸功能鍛煉。

本研究中25例對照組患者就有13例患者認為無效果而放棄鍛煉，觀察組患者稍好。

2.心理護理：由于MDR-PTB病程長、費用高、藥物不良反應發(fā)生率高[2,9]，以及社會歧視、經濟問題等原因使患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨、恐懼等心理問題，從而導致患者康復信心受損，依從性降低。

3.督導體系：由于醫(yī)護人員對MDR-PTB患者呼吸功能鍛煉的不重視，未能建立呼吸功能鍛煉的督導體系，導致患者及家屬在功能鍛煉方面的知識缺乏及不重視，使患者在無人督導的情況下容易遺忘進行鍛煉。本研究中25例對照組患者就有6例患者因方法未掌握和無人督導而放棄鍛煉，而觀察組放棄比率更高(30.77%)，所以加強呼吸功能鍛煉的督導體系建立及執(zhí)行對患者的康復有著重要意義。

4.疾病因素：呼吸功能鍛煉起效是一個漸進的過程，不會迅速起效。在呼吸功能鍛煉早期患者鍛煉后可能會出現(xiàn)咳嗽、疲勞等不適，還會出現(xiàn)肺結核相關癥狀的“加重”，如咯血、呼吸困難、食欲降低等，都會導致患者恐懼，擔心病情進展不能耐受，從而放棄鍛煉。本研究中25例對照組患者就有3例患者因病情原因而放棄鍛煉，而13例觀察組患者也又3例放棄，所以加強結核病和呼吸功能鍛煉過程中相關知識的健康教育和及時溝通對患者的康復鍛煉的堅持有著重要意義。

5.鍛煉形式：部分患者認為呼吸功能鍛煉起效慢、沉悶、枯燥、浪費時間，效果難以確定，主觀上不愿意長期堅持。

二、健康教育知曉率與患者依從性密切相關

由上可知，健康教育是影響MDR-TB患者呼吸功能鍛煉的重點因素。多項研究表示，結核病知識普及是必要的，對疾病的了解程度與疾病防治效果呈正相關[9,21]。本研究結果顯示，觀察組患者的結核病相關知識知曉率(81.16%)明顯高于對照組(64.81%)。對照組患者的干預方法以口頭宣教為主，而教育者與受教者之間存在的主、客觀差異而造成理解、文化、記憶缺陷，導致結核病相關知識不知曉率達到35.19%(19/54)，完全知曉率僅為27.78%(15/54)。因此，我科制定了健康教育工作路徑，根據(jù)患者住院時間及病情恢復情況，進行相關的健康指導，聯(lián)合健康教育宣傳冊、宣傳欄、呼叫器廣播教育、多媒體健康教育座談會、微信群及公眾號等多種形式的健康教育方法，使患者系統(tǒng)地了解到疾病的相關知識，從而提高了健康教育的知曉率[不知曉率為18.84%(13/69)，完全知曉率為52.17%(36/69)]，與對照組差異有統(tǒng)計學意義，進一步提高了患者鍛煉的依從性，這與吳秦敏等[21]研究結果一致。

三、運用多種形式的護理干預方法能夠顯著提高患者的依從性及滿意度

從2015年9月至2016年10月對我科住院的98例MDR-PTB患者(對照組)進行呼吸功能鍛煉的護理干預，由于調查發(fā)現(xiàn)，對照組出院后呼吸功能鍛煉的依從性不理想，于是經科室討論于2016年10月起加強護理干預措施。結果顯示，實施多種形式的護理干預(互聯(lián)網、視頻、多媒體會議等)聯(lián)合作用，不僅可以有效提高患者對結核病相關知識的認知，而且還可調動患者的遵醫(yī)行為，使其積極參與一系列預后活動。本研究結果顯示，觀察組患者呼吸功能鍛煉的依從性(81.16%)明顯優(yōu)于對照組(53.70%)，其中觀察組未進行呼吸功能鍛煉率(18.84%,13/69)和堅持進行呼吸功能鍛煉率(36.23%,25/69)明顯優(yōu)于對照組。通過我科制定健康教育干預措施，從患者入院到出院后，均有責任護士進行一對一護理及指導。責任護士按照“引導-合作型”和“相互參與型”的護患模式[22]，由護士、患者共同參與健康教育的實施，多媒體會議、播放呼吸操視頻和護士帶領教授呼吸操功能鍛煉等干預措施，相較常規(guī)的呼吸功能鍛煉增加了趣味性，調動了患者的積極性，讓患者更愿意進行功能鍛煉。患者出院后責任護士通過電話回訪、微信督導、微信群內發(fā)送呼吸操視頻及推送相關知識等督導體系的建立，不但能夠促進護患關系的提升，也讓患者充分掌握了疾病及功能鍛煉的相關知識，其中觀察組功能鍛煉掌握率(84.06%，58/69)明顯優(yōu)于對照組(51.85%，28/54)，從而提高了患者的依從性及對護理工作的滿意度。

四、不足之處

患者出院后家庭督導也是結核病管理的重要手段，家庭是社會支持系統(tǒng)的重要來源，社會支持與慢性病患者治療依從性、疾病的控制及轉歸均呈正相關，家庭成員的督導管理可以督促和幫助患者規(guī)范化服藥、治療及其他預后措施的落實到位，增強患者的自我管理能力，提高患者的依從性，從而提高患者的疾病治愈率，有效促進患者早日康復[23]。而在設計健康教育干預方法中，我們僅涉及了護士與患者之間的實施與交流，未能將患者家屬納入路徑中，這也是我們下一步需要改善的方面。

綜上所述，通過多元化的護理干預措施，可有效提高MDR-TB患者呼吸功能鍛煉的依從性，促進患者康復的進程，值得臨床推廣。

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