劉　雷，劉　艷，王　娜，姜　峰，魏明明，王　棟，李新建

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1 全科醫(yī)學科；2 呼吸內一科；3 內分泌二科；4 教學管理處；5 腎內一科， 山東　濟寧　272000

近年來,隨著醫(yī)學科技的發(fā)展和各種慢性病的增加，國民對衛(wèi)生保健的要求越來越高，醫(yī)學教育工作者和衛(wèi)生行政部門日益重視對受訓醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)。健全完善的臨床能力綜合評估反饋體系是住院醫(yī)師能力培養(yǎng)的關鍵。受訓醫(yī)師的臨床能力不僅指專業(yè)知識理論水平、臨床操作能力等工作能力，還應包括與患者溝通能力、愛傷觀念、職業(yè)精神等綜合水平的提高。如何更好地做好受訓醫(yī)師臨床能力培訓工作是國內乃至于全球醫(yī)學教育領域的重要課題。

迷你臨床演練評量(mini-clinical evaluation exer- cise，Mini-CEX)是1995年Norcini等[1]在傳統(tǒng)的臨床評估演練(clinical evaluation exercise,CEX)的基礎上發(fā)展而來的評估住院醫(yī)師臨床能力的測評工具。其過程是指在門、急診或病房工作中，由主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師的臨床診療工作，按照問診、體格檢查、愛傷觀念、臨床判斷、健康教育、組織效能、整體評價等7項分項評分，測評與臨床工作同步進行[1-2]。Mi- ni-CEX在國外醫(yī)師培訓，包括學校教育和住院醫(yī)師培訓中已有較為廣泛和成熟的應用[3-4]。目前，國內對于Mini-CEX的相關研究和實踐還十分有限，尤其在各種受訓醫(yī)師培養(yǎng)中的應用研究鮮有報道。該院結合培養(yǎng)現(xiàn)狀，制作了濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院版(簡稱：濟醫(yī)附院)Mini-CEX評量表格，并將該表應用于不同受訓醫(yī)師。該研究通過分析Mini-CEX 在不同受訓醫(yī)師培訓中的效果，探討其在不同受訓醫(yī)師教學培訓中的價值。

1　對象和方法

1.1　研究對象

以2015年7月—2016年6月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科輪轉學習的三種類型受訓學員132名為研究對象。

1.2　方法

1.2.1前期準備

①師資培訓。為了確保Mini-CEX的順利實施，對參與評量的臨床教師進行了培訓：采用講座、錄像模擬教學等手段，讓每位臨床教師充分理解Mini-CEX的實施方法，并通過模擬患者預演，錄制教學影片等方式評估臨床教師的掌握程度，以縮小教師間的評價差異,統(tǒng)一評分標準,達到考核標準與臨床教師評價的一致性。

②制定Mini-CEX評價量表。根據(jù)英文原版及臺灣中醫(yī)藥大學的Mini-CEX評量表，結合醫(yī)院實際情況，制定濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院版Mini-CEX評量表。

1.2.2評量

①出科前1周，在病房隨機抽取在院患者。一次Mini-CEX測評需要15～20 min，由受訓醫(yī)師所在輪轉科室的臨床教師負責。考核前由受訓醫(yī)師填寫臨床教師和自己的身份、考核的時間及地點、患者的簡單情況。之后，將表格交給臨床教師，然后在臨床教師直接觀察下進行Mini-CEX評量[5]。

②受訓醫(yī)師每月評量一次，比較第一次與內科系統(tǒng)半年輪轉后最后一次評量情況。

1.2.3測評指標Mini-CEX評量包括以下7個項目[6]：①醫(yī)療面談；②體格檢查；③人文關懷；④臨床判斷；⑤溝通技能；⑥組織效能；⑦整體表現(xiàn)。Mini-CEX評量采用3等級、9分制評分。其中，1～3分為有待加強，4～6分為合乎要求，7～9分為優(yōu)良。對于實習生，我們將5分視為合格線；對于住院醫(yī)師、臨床型碩士研究生，我們將6分視為合格線。

1.2.4反饋和評估考核結束后，臨床教師與受訓醫(yī)師進入無人打擾的辦公室。臨床教師進行“三明治式”點評(約5～10 min)，并給予建設性的反饋意見，最后將結果簡要記錄于評語欄上。最后請臨床教師和受訓醫(yī)師分別勾選對該次評估的滿意度,并分別簽字。

2　結果

2.1　被考核人員情況

共有132名受訓醫(yī)師參加考核。其中，實習醫(yī)師48名，占36.4%；住院醫(yī)師52名，占39.4%；臨床型碩士研究生32名，占24.2%。

2.2　評量情況

2.2.1單次評量情況實習醫(yī)師與其他受訓醫(yī)師第一次評量比較，評量時間為(19.4±1.0)min，反饋時間(8.7±1.2)min，均是最長的，同時滿意度最差(6.9±0.9)。針對Mini-CEX評量表中各項得分，實習醫(yī)師的得分是最低的，住院醫(yī)師與臨床型碩士研究生之間除了人文關懷，其他無明顯差異(如表1所示)。

2.2.2兩次評量情況比較受訓醫(yī)師經(jīng)過半年的內科系統(tǒng)輪轉后評量情況均較第一次有明顯的進步，尤其是實習醫(yī)師在人文關懷、臨床判斷、溝通技巧、整體表現(xiàn)方面有大幅度提高。其次，臨床型研究生臨床能力方面提高較快，尤其在臨床判斷、組織效能及整體表現(xiàn)方面，如表2、3、4所示。

項 目 實習醫(yī)師住院醫(yī)師臨床型碩士研究生評量時間(min)(19.4±1.0)*▲(17.5±1.9)#(16.2±1.4)反饋時間(min)(8.7±1.2)*▲(7.4±1.5)#(6.5±1.3)醫(yī)療面談(9分(3.5±0.9)*▲(6.1±0.9) (6.0±0.9)體格檢查(9分)(3.5±1.2)*▲(5.8±0.6) (5.8±0.6)人文關懷(9分)(3.6±0.9)*▲(5.4±0.9)#(6.0±0.7)項 目 實習醫(yī)師住院醫(yī)師臨床型碩士研究生臨床判斷(9分)(3.8±0.8)*▲(5.9±0.6) (5.9±0.7)溝通技巧(9分)(3.4±1.1)*▲(5.9±0.7) (5.8±0.6)組織效能(9分)(3.5±0.9)*▲(5.6±0.6) (5.8±0.8)整體表現(xiàn)(9分)(3.7±1.0)*▲(5.8±0.8) (5.8±0.7)滿意度(10分)(6.9±0.9)*▲(7.9±1.0)#(8.3±1.0)

*實習醫(yī)師與住院醫(yī)師比較P<0.05；▲實習醫(yī)師與臨床型碩士研究生比較P<0.05；#住院醫(yī)師與臨床型碩士研究生比較P<0.05。

表2　實習醫(yī)師兩次評量結果

表3　住院醫(yī)師兩次評量結果

表4　臨床型研究生兩次評量結果

3　討論

美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會(Accreditation Cou- ncil of Graduate Medical Education,ACGME)將住院醫(yī)師的核心能力概括為6個方面：患者照護、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和提高、人際關系與溝通技巧、職業(yè)精神及在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力[7]。

如何評估受訓醫(yī)師的臨床能力成為目前全球醫(yī)學教育領域的研究熱點。由于臨床能力的展現(xiàn)是發(fā)生在工作與臨床的人際互動中，因此臨床能力的評估考核常常需要觀察被評估者的實際工作情形，評估的面向也必須包括知識、技能與態(tài)度等。美國醫(yī)學院協(xié)會(The Association of American Medical Colleges,A- AMC)曾報告27%的醫(yī)學系畢業(yè)生,從未在從事完整的病史采集或體格檢查時被主治醫(yī)師評價過[8]。傳統(tǒng)的筆試、口試測評方式枯燥單一，導致學生死記硬背專業(yè)知識，并不能很好地運用到實際臨床工作中?？陀^結構化臨床考試(objective structured clinical ex- amination，OSCE)盡管更接近真實的臨床環(huán)境，且對受訓醫(yī)師的綜合能力考查更全面和準確，但需要耗費大量的人力、物力和時間。

Mini-CEX是一種在臨床真實醫(yī)療情境中用來評估臨床學員醫(yī)療照護能力的評估工具。除了可以評估學員的醫(yī)療照護表現(xiàn)，也可以評估學員在照護患者時的人際互動、溝通與專業(yè)素養(yǎng)[9]。Mini-CEX強調的是重點式的評量，可由一位臨床帶教教師，一位受訓醫(yī)師及一位共同照顧的患者，選擇其適當?shù)臅r間及地點，在15～20 min內進行重點式的診療行為，而臨床帶教教師與直接觀察受訓醫(yī)師與患者的互動后，給予5～10 min的反饋[10]。Mini-CEX是一種方便易行，成效顯著的評估學員臨床能力的測評工具。

在該研究中，實習醫(yī)師與其他受訓醫(yī)師比較，評估時間為(19.4±1.0)min，反饋時間(8.7±1.2)min，均是最長的，同時滿意度最差(6.9±0.9)。針對Mini-CEX評量表的各項得分，實習醫(yī)師的得分是最低的，這與李劍等[11]研究的結果類似。我們考慮有以下幾方面原因：①該批進入內科系統(tǒng)的實習醫(yī)師為剛入院醫(yī)師，臨床經(jīng)驗不足；②盡管進行了崗前培訓，但臨床知識掌握不牢固；③有部分實習醫(yī)師有考研的愿望，實習開始態(tài)度不端正。但經(jīng)過半年的正規(guī)內科系統(tǒng)的培訓后，Mini-CEX評量表的7項得分均有大幅度的提高。因此也說明，盡管實習醫(yī)師底子薄，但只要認真、踏實的學習就會有提高。相比之下，臨床型研究生在評量時間、反饋時間、滿意度方面均較住院醫(yī)師表現(xiàn)好。在第一次Mini-CEX評量中，盡管開始住院醫(yī)師與臨床型碩士研究生之間除了人文關懷，其他無明顯差異。但經(jīng)過半年內科系統(tǒng)訓練后臨床型研究生較住院醫(yī)師在各個方面都有提高，可能與臨床型研究生具有更好的自學能力，臨床工作更認真有關。

該研究中，我們還發(fā)現(xiàn)，體格檢查是所有受訓醫(yī)師的薄弱環(huán)節(jié)。住院醫(yī)師、臨床型研究生經(jīng)過半年的內科訓練后盡管評量分數(shù)有所提高，但并無顯著性差

異，這與張晶[12]等的研究結果類似。規(guī)范和嫻熟的體格檢查技能應該是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓前期工作的重點，而多次Mini-CEX評量可能是強化、提升學員體格檢查技能的有效工具。

由此可見，Mini-CEX作為一個形成性的評估工具，臨床教師透過Mini-CEX評估來觀察受訓醫(yī)師在醫(yī)療照護上的優(yōu)缺點，以協(xié)助受訓醫(yī)師了解自己的能力，找出學習與進步的方向。這個工具相當適合于在工作中對受訓醫(yī)師的實際臨床表現(xiàn)進行評估。

[1]Norcini J J,Blank L L，Arnold G K，et al.The mini-CEX(clinical evaluation exercise):a preliminary investigation[J].Ann Int Med,1995,123(10):795-799

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[3]Hill F,Kendall K,Galbraith K,et al.Implenting the un- dergraduate mini-CEX:a tailored approach at Southamp- ton University[J].Med Edu,2009,43(4):326-334

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[6]邊琪,宋彬,郭志勇,等.淺談mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育,，6(6):100-102

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[11]李劍,高繼明,呂玨.Mini-CEX在內科醫(yī)生培養(yǎng)中的使用[J].中國高等教育,2011(9):71-72

[12]張晶,王蕾,涂明利,等.迷你臨床演練評估在內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床能力測評中的應用[J].中華醫(yī)學教育雜志,2013,33(5):765-766,780