朱小云 尹正錄 徐鵬 孟兆祥

【摘要】 為提高對痛覺過敏及其治療方法的認識。本文對1例脊髓神經(jīng)鞘瘤術(shù)后并發(fā)痛覺過敏患者的臨床資料進行臨床分析。治療發(fā)現(xiàn)， 聯(lián)合推拿、艾灸、針刺及藥物等方法能明顯減輕痛覺過敏。說明聯(lián)合推拿、艾灸、針刺及藥物等方法為痛覺過敏的治療提供了新方法。

【關(guān)鍵詞】 痛覺過敏；推拿；艾灸；針刺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.093

1 臨床資料

患者， 女， 59歲， 2015年12月23日初診， 于10 d前無明顯誘因下出現(xiàn)左臀部劇烈疼痛伴左大腿外側(cè)放射痛， 行走不能， 來本院疼痛科就診。查脊柱磁共振成像（MRI）示：左側(cè)骶前占位， 病灶局部與骶管神經(jīng)根相連， 考慮神經(jīng)源性腫瘤可能；L3/L4、L4/L5、L5/S1椎間盤膨出；腰椎退行性變。

查體：神志清楚， 脊柱、四肢無明顯畸形， 左下肢直腿抬高試驗（-）、4字實驗（-）， 左臀部壓痛陽性伴左大腿外側(cè)至腘窩放射痛， 腰椎及骶尾椎叩擊痛陽性， 左下肢肌力4級， 右下肢肌力5級， 雙上肢肌力正常， 四肢肌張力正常， 生理反射存在， 病理征未引出。視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評分6分。完善術(shù)前檢查， 12月24日在骨科行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)， 術(shù)中見：于S2～3椎間孔外側(cè)可見腫瘤， 腫瘤基底從左側(cè)S2脊神經(jīng)發(fā)出， 邊界清楚， 腫瘤從脊神經(jīng)發(fā)出后呈膨大樣生長；腫塊大小：3.5 cm×4.5 cm。免疫組化結(jié)果（I20153324）：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（灶+）， S100（+）， Vimentin（+）， Desmin（-）， 膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）（+）。術(shù)后病理：（椎管）結(jié)合HE及免疫組化， 結(jié)果診斷：神經(jīng)鞘瘤伴囊性變。術(shù)程順利， 術(shù)后患者出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象， 左下肢疼痛加重， 不能撫摸及穿衣， VAS評分：10分， 先后給予藥物：加巴噴丁膠囊、可待因片、阿米替林片、羥考酮緩釋片、普瑞巴林膠囊及曲馬多緩釋片多種鎮(zhèn)痛藥， 并結(jié)合康復常規(guī)理療如電腦中頻、超短波、紅外線等， 但疼痛均不能明顯緩解。VAS評分波動在8分左右。

2016年1月27 日疼痛科會診后， 行“硬膜外造影+左側(cè)L5/S1背根節(jié)脈沖射頻加阻滯術(shù)”， 術(shù)后次日疼痛較前加重， VAS評分：9分， 繼續(xù)予以藥物止痛， 疼痛仍不能緩解。1月28日應(yīng)患者及家屬要求， 開始行中醫(yī)治療， 根據(jù)患者所述疼痛部位， 右足背外側(cè)緣小趾、第4趾及小腿外側(cè)疼痛最為明顯， 右大腿后側(cè)及臀部次之， 局部手術(shù)部位疼痛最輕， 為足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)所循行部位， 考慮系腰部手術(shù)導致神經(jīng)損傷致上述經(jīng)脈運行不暢， 其中又以膀胱經(jīng)為主， 考慮患者為痛覺過敏， 治療上予以疏通經(jīng)脈為主， 施以推拿手法， 但結(jié)合患者皮膚過敏， 手法亦不能觸碰， 無法施行手法治療， 故手法治療之前， 先沿上述穴位予艾灸治療（主要是艾灸在疏通經(jīng)絡(luò)的同時其溫度能起到脫敏的作用）， 艾灸治療時間約30 min/次。然后行推拿手法治療， 手法主要包括滾法、撥法、揉法及推法， 其中選取腎俞、大腸俞、小腸俞、膀胱俞、環(huán)跳、委中、足三里、豐隆、昆侖及俠溪為主要部位， 后沿整個膀胱經(jīng)及膽經(jīng)運行部位由上至下施以推法， 由輕到重， 由表及里， 由疼痛較輕區(qū)域逐漸接近疼痛較明顯區(qū)域， 推拿治療30 min， 1次/d， 患者疼痛明顯緩解， 緩解持續(xù)時間約為12 h， 但足背外側(cè)緣仍有疼痛， 7 d后患者VAS評分為6分?？紤]到患者對艾灸逐漸耐受， 遂予針灸治療， 主要選取俠溪、昆侖、豐隆及足三里， 同時施行艾灸， 輔以上述推拿手法， 經(jīng)過3 d治療， 患者疼痛評分降為2分， 夜間疼痛稍重， 給予口服普瑞巴林。2月6日患者出院回家。隨訪至今， 患者已能獨立行走1200 m無特殊不適， 可做家務(wù)， VAS評分：夜間2分， 白天1分。

2 討論

神經(jīng)病理性疼痛是一系列不同條件下的損傷或引起本體感覺信號的神經(jīng)系統(tǒng)部分的疾病的統(tǒng)稱， 痛覺過敏是神經(jīng)病理性疼痛的典型表現(xiàn)， 痛覺過敏是指外周組織損傷或炎癥導致的對傷害性刺激產(chǎn)生過強的傷害性反應(yīng)， 針對痛覺過敏的治療方法有很多， 但療效均不能讓人滿意[1]。對于神經(jīng)鞘瘤術(shù)后發(fā)生的痛覺過敏目前臨床報道較少， 治療方法欠佳。在本案中， 患者先后采用各種藥物治療， 并行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻阻斷術(shù)， 這是目前治療慢性疼痛最令人期待的療法[2]。脈沖射頻阻斷技術(shù)的作用機制表現(xiàn)在2個方面：①射頻針電極產(chǎn)生高密度電流形成的電場可以有效激活背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維， 神經(jīng)元可以將刺激沖動有效傳遞；②每次脈沖電流產(chǎn)生的短暫熱能可以起到緩解疼痛的治療作用。但對此患者并無明顯緩解。

首先采用推拿的方法， 推拿治療是通過特定的手法操作于患者的穴位及一定的部位， 對機體的生理、病理過程進行調(diào)節(jié)， 達到防病治療疾患的作用。臨床常以痛處為俞穴， 對該點進行推、拿、滾、擦、摩、扳、拍等推拿手法操作， 以達到消瘀散結(jié)、活血止痛、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。推拿能夠疏經(jīng)活絡(luò)， 行氣活血， 從而調(diào)整陰陽， 扶正祛邪， 消除病痛。PickarJ[3]的研究認為手法的力度、頻率、作用時間的變化， 能破壞慢性疼痛所建立的中樞易化， 從而消除損傷后持續(xù)的疼痛， 為臨床推拿鎮(zhèn)痛提供了依據(jù)。推拿鎮(zhèn)痛不僅僅是阻止疼痛、消除疼痛， 更重在“干擾”疼痛的發(fā)生， 推拿力由外周傳遞到中樞必定會與疼痛信號由外周向中樞傳遞產(chǎn)生相互的干擾， 最終削弱疼痛的產(chǎn)生。推拿治療有舒緩情緒的作用， 而情緒與疼痛表達間存在密切聯(lián)系， 這為推拿鎮(zhèn)痛提供了另一條研究途徑[4]。

同時因患者皮膚痛覺過敏， 不能接觸， 因此推拿治療之前先行艾灸治療。臨床上很多以痛為表現(xiàn)的疾病， 均可應(yīng)用艾灸直接或間接對體表的穴位進行燒灼、溫熨、借助火的溫和熱力以及藥物的作用， 通過經(jīng)絡(luò)的傳導， 起到溫通氣血、扶病祛邪作用。現(xiàn)代研究中， 艾灸溫熱刺激作用、艾灸紅外物理特性及艾灸揮發(fā)油有效成分被認為是艾灸起效的3個主要因素。其中， 艾灸溫熱刺激作用， 即艾灸作用在人體時， 能通過刺激人體的溫度感受器， 產(chǎn)生溫熱效應(yīng)， 達到抗感染、抗過敏反應(yīng)、抗癌、鎮(zhèn)痛及抗自身免疫等幾方面的作用來實現(xiàn)調(diào)節(jié)人體內(nèi)生理狀態(tài)[5]。作者選用艾灸直接或間接對體表的穴位進行燒灼、溫熨、借助火的溫和熱力以及藥物的作用， 在治療過程中尋找熱敏點， 以提高療效。選穴方面重視局部取穴， 艾灸這些穴位， 常常產(chǎn)生熱敏現(xiàn)象， 起到活血化瘀的效果。

治療后期， 作者還結(jié)合針刺治療。針刺產(chǎn)生的是內(nèi)源性的鎮(zhèn)痛成分， 可能通過神經(jīng)調(diào)制、緩解平滑肌痙攣、改善血液循環(huán)、增強免疫和消炎等多種機制發(fā)揮療效。選取該患者俠溪、昆侖、豐隆及足三里等穴位， 結(jié)合艾灸及推拿， 取得滿意療效。目前有許多藥物可輔助治療痛覺過敏， 如該患者夜間疼痛較重， 服用普瑞巴林后癥狀明顯緩解。因此本案中， 患者因神經(jīng)鞘瘤術(shù)后并發(fā)神經(jīng)損傷引發(fā)痛覺過敏， 采用推拿、艾灸、針刺等方法， 輔以藥物治療， 明顯減輕患者的痛覺過敏癥狀， 為痛覺過敏的治療提供了新的方法。

參考文獻

[1] Jensen TS， Baron R， Haanp?? M， et al. A new definition of neuropathic pain. Pain， 2011， 152（10）：2204-2205.

[2] 凌地洋， 王哲銀， 盧振和， 等. 選擇性背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察. 中國疼痛醫(yī)學雜志， 2013， 19（10）：587-591.

[3] Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine Journal， 2015， 2（5）：357-371.

[4] 張昊， 房敏， 蔣詩超， 等. 推拿干預疼痛傳導途徑的研究進展. 中華中醫(yī)藥雜志， 2013（1）：171-174.

[5] 吳煥淦， 嚴潔， 余曙光， 等. 灸法研究的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢. 上海針灸雜志， 2009， 28（1）：1-6.

[收稿日期：2018-01-12]