張小云, 山惠萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 放療介入科, 江蘇 蘇州, 215001)

癌痛是晚期惡性腫瘤患者一個(gè)突出又迫切需要解決的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在癌痛的發(fā)展過(guò)程中，約70.00%～80.00%的患者都承受了不同程度的疼痛，國(guó)內(nèi)每天約有100萬(wàn)人飽受疼痛的煎熬[1]。根據(jù)三階梯止痛原則，藥物治療是治療癌痛主要及首選的治療方式，而阿片類藥物更是藥物治療的重要選擇之一[2]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)阿片類藥物并沒有規(guī)范的使用及有效全面的控制疼痛，這與患者、家屬對(duì)藥物知識(shí)不了解、害怕成癮等眾多因素導(dǎo)致患者服藥依從性差都有著緊密的聯(lián)系[3]。?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的工具，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理有導(dǎo)向作用，決定著護(hù)理行為的調(diào)整方向，直接影響護(hù)理效果[4]。護(hù)理敏感性指標(biāo)是體現(xiàn)護(hù)理行為對(duì)患者結(jié)果影響度的一組質(zhì)量模型，通過(guò)對(duì)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和干預(yù)，達(dá)到最佳實(shí)踐的目的[5]。因此?？浦委熥o(hù)理指標(biāo)監(jiān)測(cè)在使用阿片類藥物控制癌痛的患者中顯得尤為重要。本研究主要將專科質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)護(hù)理同既往常規(guī)給藥流程后口服阿片類藥物服藥依從性的效果進(jìn)行對(duì)比，以更好的提高服藥執(zhí)行率，將疼痛控制到最佳狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年7月—2017年10月蘇州市立醫(yī)院東區(qū)收治住院的口服阿片類藥物治療癌性疼痛的患者132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究；有癌癥病史，口服長(zhǎng)效嗎啡緩釋片的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性良性疼痛病史；有濫用藥物史。將2016年7月—2017年2月收治的64例患者設(shè)為對(duì)照組，年齡25～76歲，平均(54.70±4.20)歲。將2017年3月—10月收治的68例患者設(shè)為觀察組，年齡25～78歲，平均(53.40± 3.20)歲。2組性別、年齡、病情、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

1.2　方法

1.2.1常規(guī)給藥護(hù)理： 對(duì)照組按常規(guī)給藥流程實(shí)施護(hù)理干預(yù)。①心理護(hù)理。護(hù)理人員積極與患者溝通交流，聆聽患者的傾訴，向患者講解疼痛的相關(guān)知識(shí)，消除不正確認(rèn)知，同時(shí)鼓勵(lì)患者多參加集體活動(dòng)、聽音樂(lè)、看電視等轉(zhuǎn)移注意力，緩解患者的心理障礙。②給藥指導(dǎo)。護(hù)理人員告知患者服藥的方法，可將相關(guān)內(nèi)容制成卡片發(fā)放給患者，服藥時(shí)由護(hù)理人員統(tǒng)一發(fā)放，并注意觀察患者有無(wú)不適，同時(shí)交接班時(shí)做好服藥情況的交接。③藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理。惡心、嘔吐及便秘是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，可預(yù)防性使用胃復(fù)安等止吐藥物，多數(shù)患者癥狀可得到控制，嚴(yán)重者則需按時(shí)給予止吐藥物緩解癥狀。便秘癥狀可持續(xù)于整個(gè)服藥期間，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水、多食用富含纖維素的飲食，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，同時(shí)可適量使用番瀉葉等緩瀉劑。

表1　2組一般資料比較[n(%)]

1.2.2基于?？瀑|(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)的護(hù)理干預(yù)： 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于專科質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的護(hù)理干預(yù)。①確立質(zhì)量指標(biāo)。全科組織討論，根據(jù)放療介入科收治疾病的特點(diǎn)，將癌痛口服長(zhǎng)效嗎啡緩釋片服藥依從性，確立為放療介入科護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)的“專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)”的文獻(xiàn)，專科監(jiān)測(cè)指標(biāo)：阿片類藥物正確服藥依從率(抽檢患者完全正確服藥次數(shù)/抽檢患者服藥總次數(shù)×100%)和疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)>3分以上比例、暫停服藥或出院時(shí)滿意度均數(shù)。②指標(biāo)的監(jiān)測(cè)方法：全科進(jìn)行相關(guān)癌痛知識(shí)培訓(xùn)，由科室骨干及專科護(hù)士負(fù)責(zé)癌痛知識(shí)培訓(xùn)，明確阿片類藥物正確服藥依從性?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的目的及意義及全科共同參與監(jiān)測(cè)，全員掌握監(jiān)測(cè)指標(biāo)的計(jì)算公式及落實(shí)有效護(hù)理措施，保證指標(biāo)監(jiān)測(cè)的客觀準(zhǔn)確。建立?？谱o(hù)理質(zhì)量流程標(biāo)準(zhǔn)，建立檢查數(shù)據(jù)登記表，護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士督查正確服藥等情況。③具體實(shí)施辦法：每班均按照專科護(hù)理質(zhì)量流程給藥，每月總結(jié)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，依照公式計(jì)算出每月的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)總數(shù)正確率、NRS評(píng)分>3分以上比例、滿意度等，使護(hù)理管理者在第一時(shí)間知曉數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)。護(hù)士在工作中嚴(yán)格遵照護(hù)理質(zhì)量流程標(biāo)準(zhǔn)工作，專科護(hù)士及時(shí)反饋數(shù)據(jù)結(jié)果，將存在的問(wèn)題按 PDCA循環(huán)改進(jìn)各環(huán)節(jié)，及時(shí)總結(jié)找出問(wèn)題所在，落實(shí)整改措施，持續(xù)反饋改進(jìn)成效。

1.3　觀察指標(biāo)

比較2組阿片類藥物正確服藥依從性、疼痛評(píng)估、患者的滿意度指標(biāo)。服藥依從性=正確服藥次數(shù)/總服藥次數(shù)×100%。疼痛評(píng)估采用NRS評(píng)分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重，記錄并比較2組NRS>3分的患者比例。護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)采用醫(yī)院自制量表，分為滿意和不滿意。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

對(duì)照組服藥1 154次，正確服藥672次，服藥依從性58.23%(672/1 154)，NRS>3分患者25例(39.06%)，護(hù)理滿意度87.50%(56/64)。觀察組服藥1 264次，正確服藥1 023次，服藥依從性80.93%(1 023/1 264)，NRS>3分患者8例(11.76%)，護(hù)理滿意度97.06%(66/68)。觀察組服藥依從性及護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，NRS>3分的患者比例低于對(duì)照組(P<0.01)。

3　討論

?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)是一種進(jìn)行性的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案之一，根據(jù)疾病普特點(diǎn)，體現(xiàn)了科學(xué)、統(tǒng)一、快捷易操作性，由原先的護(hù)理行為評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咦o(hù)理效果的評(píng)價(jià)，改善了患者的健康結(jié)局，得到醫(yī)師的專業(yè)肯定，體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作的護(hù)理方案，提高了護(hù)士的積極性和依從性，更好的將科學(xué)管理與人文管理有效結(jié)合[6]。篩選護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮“以患者的需要為宗旨，以效率為護(hù)理原則，護(hù)理質(zhì)量注重過(guò)程質(zhì)量控制”[7]。從指標(biāo)確定、全科培訓(xùn)、既往存在問(wèn)題、流程改進(jìn)、反饋效果、原因分析、借鑒國(guó)內(nèi)外的護(hù)理指南等各方面進(jìn)行綜合制訂，保證數(shù)據(jù)收集及落實(shí)各項(xiàng)措施時(shí)的科學(xué)性、規(guī)范性、連續(xù)性和可獲得性，避免因評(píng)價(jià)者技能問(wèn)題或發(fā)生偏倚或誤差而影響監(jiān)測(cè)結(jié)果[8-9]，進(jìn)而達(dá)到?？谱o(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。

?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的再培訓(xùn)考核，提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，使的在臨床護(hù)理工作時(shí)方向更明確，能夠高效規(guī)范的落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施、護(hù)理效果顯著提高[10]。本研究結(jié)果顯示實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)干預(yù)的觀察組正確服藥依從性要優(yōu)于對(duì)照組，服藥依從性明顯提升。NRS評(píng)分3分以上比例明顯下降，說(shuō)明有效的控制好疼痛，達(dá)到3-3-3原則止痛，有效減少爆發(fā)痛的發(fā)生。患者的不良情緒會(huì)影響患者服藥依從性，護(hù)士在執(zhí)行過(guò)程中的關(guān)心、指導(dǎo)、宣教能調(diào)整患者的心態(tài)，對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任、依賴，培養(yǎng)良好的護(hù)患關(guān)系，提高服藥依從性，使疼痛得到控制，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度。

在監(jiān)測(cè)過(guò)程中仍發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士對(duì)阿片類藥物服藥相關(guān)知識(shí)欠缺，導(dǎo)致不能及時(shí)有效給藥或未根據(jù)服藥時(shí)間調(diào)整發(fā)藥時(shí)間。此外部分患者或家屬對(duì)藥物知識(shí)也有所欠缺，加之害怕成癮性等原因拒絕服藥或擅自減少劑量，導(dǎo)致疼痛控制效果較差。上述兩方面的問(wèn)題尚未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和改進(jìn)，在今后的臨床護(hù)理工作中，將繼續(xù)對(duì)阿片類服藥依從性給藥流程修正改進(jìn)，使給藥流程規(guī)范統(tǒng)一，簡(jiǎn)單高效，就護(hù)士知識(shí)管理及患者健康教育管理進(jìn)行深入的探索，提高護(hù)士的專科內(nèi)涵及健康教育的有效性，讓患者被動(dòng)服藥轉(zhuǎn)為主動(dòng)正確服藥，減少疼痛時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，增加患者的無(wú)痛生存期。

[1]李小梅, 陳小燕. 腫瘤患者最佳止痛藥物及方法: 癌痛患者 可以無(wú)痛[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010.

[2]楊彩艷, 柳全霞, 張妍, 等. 癌痛規(guī)范化病房中癌痛治療藥物的應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè), 2016, 13(4): 235-237.

[3]范祖燕, 林金香, 吳丹純. 疼痛全程管理對(duì)癌痛患者服藥依從性及爆發(fā)痛的影響[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2017, 32(1): 33-36.

[4]汪歡, 喻姣花. ?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究, 2013, 27(10): 3205-3206.

[5]BAKKER D, KEITHLEY J K. Implementing a centralized nurse-sensitive indicator management initiative in a community hospital [J]. J Nurs Care Qual, 2013, 28(3): 241-249.

[6]張翠翠, 葛修茹, 莊旭華, 等. ?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)在肝硬化并發(fā)上消化道出血患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2017, 14(6): 8-10.

[7]李冰. 新形勢(shì)下護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)篩選與應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014, 11(3): 18-20.

[8]崔金銳, 陳英. 護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(12): 88-91.

[9]DE VOS M, GRAAFMANS W, KOOISTRA M, et al. Using quality indicators to improve hospital care: a review of the literature[J]. Int J Qual Health Care, 2009, 21(2): 119-129.

[10] 徐麗, 于明峰. 血液?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定及應(yīng)用效果[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2015, 30(19): 68-70.