陳思瑩，李奕祺

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》問曰：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。亦治：“婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來?！睖亟?jīng)湯是婦科雜病的常用經(jīng)典方，功在溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀。

1 溫經(jīng)湯的組成

漢代仲景《金匱要略》溫經(jīng)湯，其方“吳茱萸三兩，當(dāng)歸、川芎、白芍各二兩，人參、桂枝、阿膠、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各二兩，半夏半升，麥門冬（去心）一升。上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服”。方中，吳茱萸、生姜、桂枝溫經(jīng)散寒暖血，兼通血脈；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；阿膠、麥冬、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，以生新血；牡丹皮化瘀行血；芍藥、甘草緩急止痛；人參、甘草補(bǔ)益中氣；半夏溫中和胃降逆。

2 王小紅教授應(yīng)用溫經(jīng)湯治療婦科疾病的思路分析

2.1 溫經(jīng) 寒主收引，可致血凝、宮寒，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延后、經(jīng)量過少、痛經(jīng)、不孕、癥瘕等，故溫經(jīng)散寒是治療許多婦科雜病的重要思路。溫經(jīng)湯中的“散寒藥”為吳茱萸、桂枝，吳茱萸辛苦熱，可溫脾腎、暖厥陰，主要用于驅(qū)散下腹寒凝，因藥性太熱，且氣味較為刺激，故使用劑量較小，多為3 g，臨床上將吳茱萸熱敷腹部也有散寒止痛的效果，不僅減少胃刺激，也可重復(fù)使用。桂枝入心經(jīng)，走血分，可引領(lǐng)辛溫之氣入血分，且桂枝可通達(dá)四肢，對(duì)寒凝所致的手足冰涼有良效。二藥合用，可使胞宮寒氣從四肢驅(qū)散。

2.2 調(diào)血 婦人歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)乳等諸階段，數(shù)傷于血，主要表現(xiàn)為血虛、血瘀，可致經(jīng)期延后、經(jīng)量過少、閉經(jīng)、崩漏、痛經(jīng)、不孕、胎漏、癥瘕等多種婦科疾病，驗(yàn)證了“女子以血為本”，溫經(jīng)湯中阿膠、當(dāng)歸、川芎、芍藥、牡丹皮均是“血藥”，臨床需根據(jù)患者的血虛、血瘀程度調(diào)整補(bǔ)血、養(yǎng)血、活血、行血藥物的配比，才能使血行順暢，月事通順。

2.3 補(bǔ)中 包括補(bǔ)中氣和理脾胃，中氣虛則脾不統(tǒng)血，可見經(jīng)量過多、崩漏、胎漏等，中氣下陷則見臟器脫垂；脾胃虛則致氣血生化無源，無以蓄經(jīng)養(yǎng)胎。通過調(diào)整溫經(jīng)湯中人參、甘草、半夏、生姜的劑量或適當(dāng)加減，可達(dá)到補(bǔ)中氣和（或）理脾胃的不同目的。

2.4 滋陰 女子屬陰，月事、胎產(chǎn)均會(huì)耗傷陰液，表現(xiàn)為“陰常不足”，臨床可見“津液不足”“陰血虧虛”“陰虛火旺”等，需對(duì)證遣藥。溫經(jīng)湯中阿膠、麥冬均有滋陰功效，其中阿膠為血肉有情之品，滋陰補(bǔ)血，適用于崩漏、胎漏等陰血不足的患者，麥冬功在養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清心除煩，可清婦人經(jīng)前郁熱、煩躁，或輕度的陰血不足，也可調(diào)理更年期患者的情緒和睡眠。

病例介紹

病例1 繼發(fā)性不孕 患者，女，30歲，于2017年6月15日初診，主訴未避孕未再孕3年，平素月經(jīng)周期尚可，量中，色暗紅，血塊多，偶有痛經(jīng)，經(jīng)期及經(jīng)后腰酸，冬天手足冰涼，易乏力，大便溏薄，納可，寐安。舌暗紅，邊有瘀斑苔薄白，脈沉。末次月經(jīng)2017年6月10日，2013年剖宮產(chǎn)1子。（2017-03-02）經(jīng)陰道彩超及婦科內(nèi)分泌檢查未見明顯異常，碘油造影示雙側(cè)輸卵管通暢。中醫(yī)診斷：不孕癥；辨證：腎陽(yáng)虛證兼瘀滯胞宮證；治法：溫腎暖宮，理血調(diào)經(jīng)。方藥組成：黨參30 g，姜半夏9 g，吳茱萸3 g，桂枝 9 g，川芎 12 g，當(dāng)歸 12 g，桃仁 9 g，紅花 6 g，赤芍 9 g，炙甘草 6 g，杜仲 15 g，菟絲子 15 g，干姜3 g，仙靈脾 15 g，續(xù)斷 15 g，紫河車 6 g。 7 劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚服?；颊哂?017年7月20日復(fù)診，訴經(jīng)期血塊較前減少，腰酸明顯緩解，效不更方，再進(jìn)7劑，囑患者于經(jīng)后服用。患者于2017年9月28日復(fù)診，訴月經(jīng)推遲20日未至，予查妊娠試驗(yàn)，檢驗(yàn)回報(bào)陽(yáng)性，囑患者注意休息，合理飲食，如有腹痛、陰道流血等不適及時(shí)隨診。

按：不孕癥的原因十分復(fù)雜，治療困難，中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)在于“改善受精環(huán)境、培養(yǎng)優(yōu)秀種子、灌溉肥沃土壤”。結(jié)合本例患者的癥狀體征及舌脈，可辨證為腎陽(yáng)虛證兼瘀滯胞宮證，故治以溫腎暖宮，理血調(diào)經(jīng)。溫經(jīng)湯中無補(bǔ)腎壯腰藥，故加杜仲、菟絲子、仙靈脾、續(xù)斷，其中《日華子本草》［1］記載仙靈脾可治一切冷風(fēng)勞疾，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力，女子絕陰無子，杜仲、續(xù)斷為補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨要藥，菟絲子有“助性欲”作用，現(xiàn)代藥理研究表明菟絲子水煎劑能明顯增強(qiáng)黑腹果蠅交配次數(shù)［1］，此四藥合用偏補(bǔ)腎陽(yáng)，可止腰酸，也可緩解手足冰涼，又可補(bǔ)腎培元。相比阿膠，紫河車既可補(bǔ)腎陽(yáng)，又可益精血，是溫養(yǎng)胞宮要藥，但價(jià)格昂貴，且煎熬后有腥味，故予小劑量，患者更易接受。該患者血瘀證明顯，且無“煩癥”，去養(yǎng)陰除煩之麥冬，加桃仁、紅花以增活血化瘀、除舊布新之功，并以活血化瘀之赤芍代柔肝養(yǎng)血之白芍。此方令瘀血得行，寒凝得散，達(dá)到“改善受精環(huán)境”目的；補(bǔ)益精血，使虛損得養(yǎng)，方能“培養(yǎng)優(yōu)秀種子、灌溉肥沃土壤”，終能觸發(fā)氤氳之氣，攝精成孕。

病例2 痛經(jīng) 患者，女，25歲，2017年8月17日初診。主訴痛經(jīng)1年余，經(jīng)期需服布洛芬緩釋片緩解疼痛，月經(jīng)顏色暗紅，血塊較多，量偏少，4日經(jīng)凈，末次月經(jīng)2017年7月25日，平素易煩躁，喜食生冷，冬日手足冰涼，面色蒼白。舌質(zhì)暗紅伴瘀斑，脈細(xì)澀。未婚，否認(rèn)性生活史。輔助檢查：（2017-04-05）婦科彩超：右側(cè)附件含液性包塊（大小約23 mm×26 mm，巧克力囊腫？）；子宮及左側(cè)附件未見明顯異常。CA125：68.55 U／mL。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)；辨證：寒凝血瘀；治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥組成：黨參30 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，桃仁 6 g，吳茱萸 3 g，姜半夏 6 g，牡丹皮9 g，麥冬 20 g，熟地黃 15 g，柴胡 6 g，白芍 9 g，小茴香6 g。7劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚服?；颊哂?017年9月7日復(fù)診，訴痛經(jīng)明顯緩解，無需西藥止痛，經(jīng)量較前增多，血塊較前減少。守上方加桂枝6 g，7劑，囑經(jīng)前1周服用。

按：痛經(jīng)以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機(jī)［2］，“不通則痛”多以經(jīng)前或經(jīng)期腹痛、腹痛拒按、經(jīng)色較暗、血塊較多、經(jīng)凈痛止、舌暗或有瘀斑、脈澀等為主要表現(xiàn)，此為“實(shí)性痛經(jīng)”，有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻三型，結(jié)合“喜食生冷、手足冰冷”可知該患者以“寒凝”為主，而“易煩躁”為“氣滯”之象，故治以溫經(jīng)散寒，化瘀止痛為主，佐以理氣。在溫經(jīng)湯基礎(chǔ)上，加少許柴胡，一來疏肝理氣，二來柴胡可走膽經(jīng)，將諸藥引至少腹；而小茴香治少腹冷痛，既為散寒止痛，也為引藥歸經(jīng)；棄原方中阿膠原因有三，一是阿膠為補(bǔ)血要藥，更適用于虛性痛經(jīng)，二是患者平素喜食生冷，必然脾胃已傷，而阿膠黏膩礙胃，三是阿膠價(jià)格昂貴。代之以桃仁、紅花，功專活血化瘀，令瘀散經(jīng)通。因恐桂枝有辛溫發(fā)散、易傷陰動(dòng)血作用，首診棄桂枝以防陰血再耗、藥氣分散。二診時(shí)患者痛經(jīng)、經(jīng)量、血塊均有改善，故加桂枝以助溫通經(jīng)脈，宣導(dǎo)藥物通達(dá)四肢，以助氣血循行，解“手足冰冷”之癥。此方以散寒、養(yǎng)血、理氣三法，使經(jīng)血得養(yǎng)，痛經(jīng)得緩。

病例3 月經(jīng)過少 患者，女，32歲，于2017年9月21日初診。主訴經(jīng)量減少半年，伴痛經(jīng)，少腹冷痛感，月經(jīng)色暗紅，量如既往一半，3 d即經(jīng)凈，伴血塊少許，末次月經(jīng)2017年8月2日，平素倦怠乏力，易生悶氣，喜食生冷，納少，經(jīng)期前后易腹瀉。舌質(zhì)黯淡，邊有齒痕，脈弦細(xì)。于2009年順產(chǎn)1子。（2017-05-06）經(jīng)陰道彩超未見明顯異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少；辨證：寒凝血瘀，肝郁脾虛；治法：疏肝健脾，溫養(yǎng)沖任。方藥組成：黨參30 g，吳茱萸3 g，桂枝 6 g，牡丹皮 9 g，麥冬 15 g，姜半夏 9 g，川芎9 g，當(dāng)歸 12 g，柴胡 6 g，赤芍 9 g，茯苓 9 g，陳皮3 g，生地 10 g，桃仁6 g，紅花 6 g。7劑，每日 1劑，水煎300 mL，早晚服?；颊哂?017年10月12日復(fù)診：藥后3天適逢月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前增多，痛經(jīng)減輕，此次經(jīng)前后無既往腹瀉情況。效不更方，予上方再進(jìn)7劑，囑經(jīng)前1周服用。

按：月經(jīng)過少有虛、實(shí)之分，虛者經(jīng)色淡，血塊少或無血塊，小腹隱痛，可伴乏力、頭暈、眼花、心悸等癥，舌質(zhì)多淡，脈象多見沉、細(xì)、弱；實(shí)者經(jīng)色暗，有血塊，小腹脹痛或刺痛，可伴肥胖或肌膚甲錯(cuò)等癥，舌質(zhì)紫暗或舌苔黏膩，脈象多見澀、弦、滑。然而不管是虛是實(shí)，溫經(jīng)湯都適用，通過調(diào)整阿膠、當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、半夏的劑量多可獲效。結(jié)合該例患者癥狀體征及舌脈，具備寒凝、血瘀、肝郁、脾虛四病機(jī)。寒凝須以吳茱萸、桂枝溫通；血瘀須以當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，考慮月經(jīng)將潮，予少量桃仁、紅花加強(qiáng)活血化瘀，以期經(jīng)來順暢，經(jīng)量增加；麥冬、生地功在養(yǎng)陰助生血，亦能除煩；肝藏血，主生發(fā)，肝郁阻礙生發(fā)，故以柴胡條達(dá)肝氣，使經(jīng)血疏泄有度；患者有木乘土虛之象，脾虛阻礙氣血生化，可進(jìn)一步加重經(jīng)量減少，故在黨參、半夏基礎(chǔ)上予加茯苓、陳皮實(shí)脾，多管齊下，終見成效。

3 小結(jié)

王教授認(rèn)為溫經(jīng)湯對(duì)許多婦科疾病都頗有療效，如原文所述，此方可治瘀血在少腹、少腹寒，而“瘀”“寒”正是許多婦科疾病的重要發(fā)病機(jī)理，故臨床上將此方用于“血瘀證”“寒凝證”引起的不孕癥、月經(jīng)過少、痛經(jīng)、癥瘕、崩漏、閉經(jīng)等病的治療均能獲得良效，即便是寒熱錯(cuò)雜，也可通過調(diào)整吳茱萸、桂枝、麥冬、牡丹皮的劑量達(dá)到治療目的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言女子自五七起陽(yáng)明脈衰，而陽(yáng)明脈有足陽(yáng)明胃經(jīng)、足陽(yáng)明大腸經(jīng)，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“消化系統(tǒng)”，故女性疾病的治療，除了調(diào)理氣血，顧護(hù)脾土也相當(dāng)重要，溫經(jīng)湯中有人參、生姜、甘草、半夏以充養(yǎng)后天之本，因人參價(jià)格昂貴，王教授常以黨參加量代之，且黨參具有補(bǔ)氣補(bǔ)血雙重作用，又可健脾胃，更適用于婦科疾病的治療。然而，溫經(jīng)湯并非萬能鑰匙，對(duì)于以肝郁、腎虛等證為主的患者實(shí)用性不強(qiáng)，臨床治病須仔細(xì)鑒別，方能精確遣方用藥，為患者減輕病痛。

［1］ 高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：442-450.

［2］ 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：131.