陳思瑩,李奕祺
(福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122)
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》問曰:“婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下,何以故?曾經半產,瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之。當以溫經湯主之”。亦治:“婦人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水來過多,及至期不來。”溫經湯是婦科雜病的常用經典方,功在溫經散寒、養(yǎng)血祛瘀。
漢代仲景《金匱要略》溫經湯,其方“吳茱萸三兩,當歸、川芎、白芍各二兩,人參、桂枝、阿膠、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二兩,半夏半升,麥門冬(去心)一升。上十二味,以水一斗,煮取三升,分溫三服”。方中,吳茱萸、生姜、桂枝溫經散寒暖血,兼通血脈;當歸、川芎養(yǎng)血活血調經;阿膠、麥冬、當歸養(yǎng)血益陰,以生新血;牡丹皮化瘀行血;芍藥、甘草緩急止痛;人參、甘草補益中氣;半夏溫中和胃降逆。
2.1 溫經 寒主收引,可致血凝、宮寒,主要表現(xiàn)為經期延后、經量過少、痛經、不孕、癥瘕等,故溫經散寒是治療許多婦科雜病的重要思路。溫經湯中的“散寒藥”為吳茱萸、桂枝,吳茱萸辛苦熱,可溫脾腎、暖厥陰,主要用于驅散下腹寒凝,因藥性太熱,且氣味較為刺激,故使用劑量較小,多為3 g,臨床上將吳茱萸熱敷腹部也有散寒止痛的效果,不僅減少胃刺激,也可重復使用。桂枝入心經,走血分,可引領辛溫之氣入血分,且桂枝可通達四肢,對寒凝所致的手足冰涼有良效。二藥合用,可使胞宮寒氣從四肢驅散。
2.2 調血 婦人歷經、帶、胎、產乳等諸階段,數(shù)傷于血,主要表現(xiàn)為血虛、血瘀,可致經期延后、經量過少、閉經、崩漏、痛經、不孕、胎漏、癥瘕等多種婦科疾病,驗證了“女子以血為本”,溫經湯中阿膠、當歸、川芎、芍藥、牡丹皮均是“血藥”,臨床需根據(jù)患者的血虛、血瘀程度調整補血、養(yǎng)血、活血、行血藥物的配比,才能使血行順暢,月事通順。
2.3 補中 包括補中氣和理脾胃,中氣虛則脾不統(tǒng)血,可見經量過多、崩漏、胎漏等,中氣下陷則見臟器脫垂;脾胃虛則致氣血生化無源,無以蓄經養(yǎng)胎。通過調整溫經湯中人參、甘草、半夏、生姜的劑量或適當加減,可達到補中氣和(或)理脾胃的不同目的。
2.4 滋陰 女子屬陰,月事、胎產均會耗傷陰液,表現(xiàn)為“陰常不足”,臨床可見“津液不足”“陰血虧虛”“陰虛火旺”等,需對證遣藥。溫經湯中阿膠、麥冬均有滋陰功效,其中阿膠為血肉有情之品,滋陰補血,適用于崩漏、胎漏等陰血不足的患者,麥冬功在養(yǎng)陰潤燥,清心除煩,可清婦人經前郁熱、煩躁,或輕度的陰血不足,也可調理更年期患者的情緒和睡眠。
病例介紹
病例1 繼發(fā)性不孕 患者,女,30歲,于2017年6月15日初診,主訴未避孕未再孕3年,平素月經周期尚可,量中,色暗紅,血塊多,偶有痛經,經期及經后腰酸,冬天手足冰涼,易乏力,大便溏薄,納可,寐安。舌暗紅,邊有瘀斑苔薄白,脈沉。末次月經2017年6月10日,2013年剖宮產1子。(2017-03-02)經陰道彩超及婦科內分泌檢查未見明顯異常,碘油造影示雙側輸卵管通暢。中醫(yī)診斷:不孕癥;辨證:腎陽虛證兼瘀滯胞宮證;治法:溫腎暖宮,理血調經。方藥組成:黨參30 g,姜半夏9 g,吳茱萸3 g,桂枝 9 g,川芎 12 g,當歸 12 g,桃仁 9 g,紅花 6 g,赤芍 9 g,炙甘草 6 g,杜仲 15 g,菟絲子 15 g,干姜3 g,仙靈脾 15 g,續(xù)斷 15 g,紫河車 6 g。 7 劑,每日1劑,水煎300 mL,早晚服。患者于2017年7月20日復診,訴經期血塊較前減少,腰酸明顯緩解,效不更方,再進7劑,囑患者于經后服用?;颊哂?017年9月28日復診,訴月經推遲20日未至,予查妊娠試驗,檢驗回報陽性,囑患者注意休息,合理飲食,如有腹痛、陰道流血等不適及時隨診。
按:不孕癥的原因十分復雜,治療困難,中醫(yī)治療的優(yōu)勢在于“改善受精環(huán)境、培養(yǎng)優(yōu)秀種子、灌溉肥沃土壤”。結合本例患者的癥狀體征及舌脈,可辨證為腎陽虛證兼瘀滯胞宮證,故治以溫腎暖宮,理血調經。溫經湯中無補腎壯腰藥,故加杜仲、菟絲子、仙靈脾、續(xù)斷,其中《日華子本草》[1]記載仙靈脾可治一切冷風勞疾,補腰膝,強心力,女子絕陰無子,杜仲、續(xù)斷為補肝腎、強筋骨要藥,菟絲子有“助性欲”作用,現(xiàn)代藥理研究表明菟絲子水煎劑能明顯增強黑腹果蠅交配次數(shù)[1],此四藥合用偏補腎陽,可止腰酸,也可緩解手足冰涼,又可補腎培元。相比阿膠,紫河車既可補腎陽,又可益精血,是溫養(yǎng)胞宮要藥,但價格昂貴,且煎熬后有腥味,故予小劑量,患者更易接受。該患者血瘀證明顯,且無“煩癥”,去養(yǎng)陰除煩之麥冬,加桃仁、紅花以增活血化瘀、除舊布新之功,并以活血化瘀之赤芍代柔肝養(yǎng)血之白芍。此方令瘀血得行,寒凝得散,達到“改善受精環(huán)境”目的;補益精血,使虛損得養(yǎng),方能“培養(yǎng)優(yōu)秀種子、灌溉肥沃土壤”,終能觸發(fā)氤氳之氣,攝精成孕。
病例2 痛經 患者,女,25歲,2017年8月17日初診。主訴痛經1年余,經期需服布洛芬緩釋片緩解疼痛,月經顏色暗紅,血塊較多,量偏少,4日經凈,末次月經2017年7月25日,平素易煩躁,喜食生冷,冬日手足冰涼,面色蒼白。舌質暗紅伴瘀斑,脈細澀。未婚,否認性生活史。輔助檢查:(2017-04-05)婦科彩超:右側附件含液性包塊(大小約23 mm×26 mm,巧克力囊腫?);子宮及左側附件未見明顯異常。CA125:68.55 U/mL。西醫(yī)診斷:子宮內膜異位癥。中醫(yī)診斷:痛經;辨證:寒凝血瘀;治法:溫經散寒,化瘀止痛。方藥組成:黨參30 g,當歸12 g,川芎9 g,桃仁 6 g,吳茱萸 3 g,姜半夏 6 g,牡丹皮9 g,麥冬 20 g,熟地黃 15 g,柴胡 6 g,白芍 9 g,小茴香6 g。7劑,每日1劑,水煎300 mL,早晚服?;颊哂?017年9月7日復診,訴痛經明顯緩解,無需西藥止痛,經量較前增多,血塊較前減少。守上方加桂枝6 g,7劑,囑經前1周服用。
按:痛經以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機[2],“不通則痛”多以經前或經期腹痛、腹痛拒按、經色較暗、血塊較多、經凈痛止、舌暗或有瘀斑、脈澀等為主要表現(xiàn),此為“實性痛經”,有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻三型,結合“喜食生冷、手足冰冷”可知該患者以“寒凝”為主,而“易煩躁”為“氣滯”之象,故治以溫經散寒,化瘀止痛為主,佐以理氣。在溫經湯基礎上,加少許柴胡,一來疏肝理氣,二來柴胡可走膽經,將諸藥引至少腹;而小茴香治少腹冷痛,既為散寒止痛,也為引藥歸經;棄原方中阿膠原因有三,一是阿膠為補血要藥,更適用于虛性痛經,二是患者平素喜食生冷,必然脾胃已傷,而阿膠黏膩礙胃,三是阿膠價格昂貴。代之以桃仁、紅花,功?;钛?,令瘀散經通。因恐桂枝有辛溫發(fā)散、易傷陰動血作用,首診棄桂枝以防陰血再耗、藥氣分散。二診時患者痛經、經量、血塊均有改善,故加桂枝以助溫通經脈,宣導藥物通達四肢,以助氣血循行,解“手足冰冷”之癥。此方以散寒、養(yǎng)血、理氣三法,使經血得養(yǎng),痛經得緩。
病例3 月經過少 患者,女,32歲,于2017年9月21日初診。主訴經量減少半年,伴痛經,少腹冷痛感,月經色暗紅,量如既往一半,3 d即經凈,伴血塊少許,末次月經2017年8月2日,平素倦怠乏力,易生悶氣,喜食生冷,納少,經期前后易腹瀉。舌質黯淡,邊有齒痕,脈弦細。于2009年順產1子。(2017-05-06)經陰道彩超未見明顯異常。中醫(yī)診斷:月經過少;辨證:寒凝血瘀,肝郁脾虛;治法:疏肝健脾,溫養(yǎng)沖任。方藥組成:黨參30 g,吳茱萸3 g,桂枝 6 g,牡丹皮 9 g,麥冬 15 g,姜半夏 9 g,川芎9 g,當歸 12 g,柴胡 6 g,赤芍 9 g,茯苓 9 g,陳皮3 g,生地 10 g,桃仁6 g,紅花 6 g。7劑,每日 1劑,水煎300 mL,早晚服?;颊哂?017年10月12日復診:藥后3天適逢月經來潮,經量較前增多,痛經減輕,此次經前后無既往腹瀉情況。效不更方,予上方再進7劑,囑經前1周服用。
按:月經過少有虛、實之分,虛者經色淡,血塊少或無血塊,小腹隱痛,可伴乏力、頭暈、眼花、心悸等癥,舌質多淡,脈象多見沉、細、弱;實者經色暗,有血塊,小腹脹痛或刺痛,可伴肥胖或肌膚甲錯等癥,舌質紫暗或舌苔黏膩,脈象多見澀、弦、滑。然而不管是虛是實,溫經湯都適用,通過調整阿膠、當歸、芍藥、川芎、人參、半夏的劑量多可獲效。結合該例患者癥狀體征及舌脈,具備寒凝、血瘀、肝郁、脾虛四病機。寒凝須以吳茱萸、桂枝溫通;血瘀須以當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血,考慮月經將潮,予少量桃仁、紅花加強活血化瘀,以期經來順暢,經量增加;麥冬、生地功在養(yǎng)陰助生血,亦能除煩;肝藏血,主生發(fā),肝郁阻礙生發(fā),故以柴胡條達肝氣,使經血疏泄有度;患者有木乘土虛之象,脾虛阻礙氣血生化,可進一步加重經量減少,故在黨參、半夏基礎上予加茯苓、陳皮實脾,多管齊下,終見成效。
王教授認為溫經湯對許多婦科疾病都頗有療效,如原文所述,此方可治瘀血在少腹、少腹寒,而“瘀”“寒”正是許多婦科疾病的重要發(fā)病機理,故臨床上將此方用于“血瘀證”“寒凝證”引起的不孕癥、月經過少、痛經、癥瘕、崩漏、閉經等病的治療均能獲得良效,即便是寒熱錯雜,也可通過調整吳茱萸、桂枝、麥冬、牡丹皮的劑量達到治療目的。《黃帝內經》言女子自五七起陽明脈衰,而陽明脈有足陽明胃經、足陽明大腸經,對應現(xiàn)代醫(yī)學的“消化系統(tǒng)”,故女性疾病的治療,除了調理氣血,顧護脾土也相當重要,溫經湯中有人參、生姜、甘草、半夏以充養(yǎng)后天之本,因人參價格昂貴,王教授常以黨參加量代之,且黨參具有補氣補血雙重作用,又可健脾胃,更適用于婦科疾病的治療。然而,溫經湯并非萬能鑰匙,對于以肝郁、腎虛等證為主的患者實用性不強,臨床治病須仔細鑒別,方能精確遣方用藥,為患者減輕病痛。
[1] 高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:442-450.
[2] 張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:131.