郭 靜，王 雷，吳雨瀟，王智超，王 飛

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防治的呼吸系統(tǒng)常見疾病，其特征為“持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，通常由有害顆?；驓怏w暴露引起的氣道和（或）肺泡異常而導(dǎo)致”［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)COPD不再是一個單純的肺部疾病，常合并顯著的肺外表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，COPD患者的死亡原因中大約有1／3的患者死于其并發(fā)癥［2］，貧血是COPD 較常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率高達20%以上，可增加患者的死亡率［3］。 貧血是 COPD 預(yù)后的獨立預(yù)測因子［4］，不僅嚴重影響COPD患者的生活質(zhì)量，同時也增加了龐大的經(jīng)濟負擔(dān)［5］。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并貧血的患者年支出費用是無貧血COPD患者年支出費用的3倍左右［6］。因此重視和治療COPD合并貧血，對COPD的整體防治具有重要意義。

1 中醫(yī)藥干預(yù)COPD合并貧血的必要性

既往認為COPD僅引起血紅蛋白升高，使COPD導(dǎo)致的貧血在臨床診療中并未得到重視。目前COPD合并貧血的發(fā)病機制尚不明確，而專家普遍認同COPD導(dǎo)致的貧血屬于慢性病性貧血，稱為COPD相關(guān)性貧血［6-7］。炎性細胞因子通過不同途徑影響紅細胞的生成或造成其破壞，可能是COPD合并貧血至關(guān)重要的發(fā)病機制［6］。目前對于COPD合并貧血的臨床治療方案并不理想，臨床治療以支氣管擴張劑解痙平喘以及吸入糖皮質(zhì)激素抗炎為主，此種治療方案雖對氣道炎癥有所改善，但并不能阻止長期肺功能下降、惡化。此外，長期、大劑量使用吸入糖皮質(zhì)激素后，患者可能會出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)及副作用。而針對貧血的治療，雖然干擾促紅細胞生成素的臨床治療效果明顯，但氣道炎癥反應(yīng)卻可通過多種途徑抑制其活性，使貧血得不到糾正。因此，尋求更加有效的臨床治療方案勢在必行，而中醫(yī)藥防治COPD合并貧血可能是目前行之有效的一種治療措施。

2 氣虛血瘀是COPD合并貧血的核心病機

COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”的范疇，是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證，以胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，脘腹脹滿，肢體浮腫等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)神昏、出血、喘脫等危重證候［8］。肺脹病理性質(zhì)多屬于本虛標(biāo)實，發(fā)作期以標(biāo)實為主，穩(wěn)定期以本虛為主。肺脹初期病位在肺，繼則影響脾腎，后期影響及心。貧血是虛損性疾病，屬于中醫(yī)“虛勞”“血虛”范疇，其病機不外為氣虛生化乏源而致血虛或氣虛無力推動血行，瘀血阻滯新血再生。筆者從臟腑及氣血相關(guān)理論出發(fā)探討COPD合并貧血的中醫(yī)病機，認為其病機特點可簡單概括為兩方面：① 咳喘日久，肺氣虧虛，氣為血帥，氣虛不能榮血，而致血虛；② 氣機運行不暢，無力推動津血的輸布和運行，致津停痰生，血行澀滯久而成瘀，瘀血阻滯脈道，日久不散，導(dǎo)致“瘀血不去，新血不生”。

2.1 臟腑虧虛 氣與血是構(gòu)成和維持人體生命活動的根本物質(zhì)。氣血運行于人體周身上下，氣血充足，運行正常，是全身臟腑組織、經(jīng)絡(luò)生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。血氣不和，百病可變化而生。氣與血二者關(guān)系密切，相互依存、相互為用，氣不得血則散而無統(tǒng)，血不得氣則凝而不流。肺主氣，朝百脈，與氣血密切相關(guān)。肺主氣，司呼吸，由肺吸入的自然界清氣和由脾胃運化的飲食物中的水谷精微之氣相結(jié)合生成宗氣。肺脹日久導(dǎo)致肺氣虛衰，肺之清氣和濁氣吸入呼出功能失常，影響宗氣的生成，氣不足則血無以生。肺朝百脈，主治節(jié)，全身的氣血均通過經(jīng)脈聚集于肺。張景岳注“肺朝百脈”曰：“精淫于脈，脈流于經(jīng)，經(jīng)脈流通，由必于氣，氣主于肺，而為五臟之華蓋，故為百脈之朝會?！弊跉庳炞⒂谛拿}，助心行血，推動血液的生成和運行。若肺氣虛損，清氣吸入減少，宗氣生成不足，行血功能減退，日久可致血脈瘀滯。

《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《景岳全書》中也說：“血者，水谷之精也，源源而來，生化于脾。”脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃化生的水谷精微是生成血液的最基本物質(zhì)。血液的正常運行除依賴于心氣的推動，還與脾的統(tǒng)攝相關(guān)。肺病及脾，子盜母氣，日久脾失健運，不能化生水谷精微，影響血液的化生，致津血不足，血脈失養(yǎng)。脾氣虧虛，脾主統(tǒng)血功能失常，血溢脈外，出血與血虛并見。

腎主藏精生髓，精血同源，精髓能生血?！毒霸廊珪づK象別論》曰：“腎之精液入心化赤而為血?！狈纹商摚奂坝谀I，腎虛則精虧，血無以化生。腎主納氣，攝納肺所吸入的清氣，調(diào)節(jié)呼吸運動。肺脹患者咳喘日久，肺腎俱虛，腎不納氣，氣機失常，影響血液的生成，正如《類證治裁·喘證》中所說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！笨梢?，COPD合并貧血與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，肺脹在其漫長演變的過程中因臟腑相關(guān)會出現(xiàn)貧血情況，可為辨證論治COPD合并貧血提供理論基礎(chǔ)。

2.2 瘀血阻滯 氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。氣行則血行，氣滯則血瘀。血為氣之母，血能載氣、養(yǎng)氣。血養(yǎng)氣者，則氣血俱榮，相滋相生。血虛則不可生氣、養(yǎng)氣，以致氣虛；氣不足則無以行血，停滯而為瘀血，從而阻礙氣血的運行。唐容川《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，亦曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”。肺脹日久，肺、脾、腎三臟俱虛，血之生化無源，脈道不充，行血無力，血行不暢而致瘀血內(nèi)停?！堆C論》曰：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”。肺脹咳喘日久，肺氣虛衰，氣虛無力推動津血的輸布和運行，致使津停痰生、血行澀滯久而成瘀血，痰瘀互結(jié)阻于氣道，加重病情。脾氣虧虛，統(tǒng)血失司，致血溢脈外而為瘀血。瘀血阻滯脈道，日久不散，導(dǎo)致“瘀血不去，新血不生”，又發(fā)為血虛之證。此病機所致的COPD合并貧血患者多伴有呼吸困難癥狀加重，血紅蛋白降低，活動耐量下降以及營養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)。

3 益氣活血化瘀法治療COPD合并貧血

正如唐容川所云“運血者即是氣，守氣者即是血，益氣即是養(yǎng)血補血”。COPD合并貧血的治則應(yīng)以益氣扶正補虛為主，氣旺而血充，正氣得復(fù)，統(tǒng)攝有力，氣血運行有度，則瘀血可去，新血易生。因此針對COPD合并貧血，治法上應(yīng)益氣養(yǎng)血，補肺益腎，健脾益氣。臨床辨證施治選方用藥，初期補肺健脾，培土生金，可予以四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯等，還可加用健脾益氣之品以助益氣生血。中期肺脾虧虛，補益肺脾同時，還可適當(dāng)兼顧予以補腎填精、益髓生血的藥味。病程后期肺腎俱虛，可予以補益肺腎，納氣固本之品。

COPD合并貧血的另一主要病機為瘀血阻絡(luò)，瘀血不去，新血難生。瘀血阻滯不能加于好血，反礙新血之化生，只有化瘀行血，使血行通暢，血運旺盛，臟腑得養(yǎng)，新血才易生。因此，運用活血化瘀之法可使瘀血得除，新血得生。COPD合并貧血患者以虛為本，以瘀為標(biāo)，故應(yīng)標(biāo)本同治，補虛與活血化瘀兼顧。在益氣扶正補虛的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀之品，補虛以治病求本，活血以祛瘀生新，使瘀血得消，氣血得長［9］。臨證應(yīng)根據(jù)患者病情的不同辨證施治，可予以補陽還五湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等經(jīng)典方活血化瘀。辨治中還應(yīng)注意兼顧氣滯、痰飲等兼夾證。氣虛和瘀血均會阻礙氣血運行，瘀血內(nèi)阻，血不利則水液代謝失常，痰飲內(nèi)生，痰瘀互結(jié)同阻于氣道而成窠臼，又會進一步加重COPD合并貧血患者的病情。

綜上所述，筆者認為氣虛血瘀是COPD合并貧血的主要病機，益氣活血化瘀是其治法，臨證可從病機出發(fā)選方用藥，以期改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

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