郭 靜，王 雷，吳雨瀟，王智超，王 飛

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防治的呼吸系統(tǒng)常見疾病，其特征為“持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，通常由有害顆?；驓怏w暴露引起的氣道和（或）肺泡異常而導(dǎo)致”［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)COPD不再是一個(gè)單純的肺部疾病，常合并顯著的肺外表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，COPD患者的死亡原因中大約有1／3的患者死于其并發(fā)癥［2］，貧血是COPD 較常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)20%以上，可增加患者的死亡率［3］。 貧血是 COPD 預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［4］，不僅嚴(yán)重影響COPD患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了龐大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并貧血的患者年支出費(fèi)用是無貧血COPD患者年支出費(fèi)用的3倍左右［6］。因此重視和治療COPD合并貧血，對(duì)COPD的整體防治具有重要意義。

1 中醫(yī)藥干預(yù)COPD合并貧血的必要性

既往認(rèn)為COPD僅引起血紅蛋白升高，使COPD導(dǎo)致的貧血在臨床診療中并未得到重視。目前COPD合并貧血的發(fā)病機(jī)制尚不明確，而專家普遍認(rèn)同COPD導(dǎo)致的貧血屬于慢性病性貧血，稱為COPD相關(guān)性貧血［6-7］。炎性細(xì)胞因子通過不同途徑影響紅細(xì)胞的生成或造成其破壞，可能是COPD合并貧血至關(guān)重要的發(fā)病機(jī)制［6］。目前對(duì)于COPD合并貧血的臨床治療方案并不理想，臨床治療以支氣管擴(kuò)張劑解痙平喘以及吸入糖皮質(zhì)激素抗炎為主，此種治療方案雖對(duì)氣道炎癥有所改善，但并不能阻止長期肺功能下降、惡化。此外，長期、大劑量使用吸入糖皮質(zhì)激素后，患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及副作用。而針對(duì)貧血的治療，雖然干擾促紅細(xì)胞生成素的臨床治療效果明顯，但氣道炎癥反應(yīng)卻可通過多種途徑抑制其活性，使貧血得不到糾正。因此，尋求更加有效的臨床治療方案勢(shì)在必行，而中醫(yī)藥防治COPD合并貧血可能是目前行之有效的一種治療措施。

2 氣虛血瘀是COPD合并貧血的核心病機(jī)

COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”的范疇，是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證，以胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，脘腹脹滿，肢體浮腫等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、出血、喘脫等危重證候［8］。肺脹病理性質(zhì)多屬于本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，穩(wěn)定期以本虛為主。肺脹初期病位在肺，繼則影響脾腎，后期影響及心。貧血是虛損性疾病，屬于中醫(yī)“虛勞”“血虛”范疇，其病機(jī)不外為氣虛生化乏源而致血虛或氣虛無力推動(dòng)血行，瘀血阻滯新血再生。筆者從臟腑及氣血相關(guān)理論出發(fā)探討COPD合并貧血的中醫(yī)病機(jī)，認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)可簡(jiǎn)單概括為兩方面：① 咳喘日久，肺氣虧虛，氣為血帥，氣虛不能榮血，而致血虛；② 氣機(jī)運(yùn)行不暢，無力推動(dòng)津血的輸布和運(yùn)行，致津停痰生，血行澀滯久而成瘀，瘀血阻滯脈道，日久不散，導(dǎo)致“瘀血不去，新血不生”。

2.1 臟腑虧虛 氣與血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的根本物質(zhì)。氣血運(yùn)行于人體周身上下，氣血充足，運(yùn)行正常，是全身臟腑組織、經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。血?dú)獠缓?，百病可變化而生。氣與血二者關(guān)系密切，相互依存、相互為用，氣不得血?jiǎng)t散而無統(tǒng)，血不得氣則凝而不流。肺主氣，朝百脈，與氣血密切相關(guān)。肺主氣，司呼吸，由肺吸入的自然界清氣和由脾胃運(yùn)化的飲食物中的水谷精微之氣相結(jié)合生成宗氣。肺脹日久導(dǎo)致肺氣虛衰，肺之清氣和濁氣吸入呼出功能失常，影響宗氣的生成，氣不足則血無以生。肺朝百脈，主治節(jié)，全身的氣血均通過經(jīng)脈聚集于肺。張景岳注“肺朝百脈”曰：“精淫于脈，脈流于經(jīng)，經(jīng)脈流通，由必于氣，氣主于肺，而為五臟之華蓋，故為百脈之朝會(huì)?！弊跉庳炞⒂谛拿}，助心行血，推動(dòng)血液的生成和運(yùn)行。若肺氣虛損，清氣吸入減少，宗氣生成不足，行血功能減退，日久可致血脈瘀滯。

《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《景岳全書》中也說：“血者，水谷之精也，源源而來，生化于脾。”脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃化生的水谷精微是生成血液的最基本物質(zhì)。血液的正常運(yùn)行除依賴于心氣的推動(dòng)，還與脾的統(tǒng)攝相關(guān)。肺病及脾，子盜母氣，日久脾失健運(yùn)，不能化生水谷精微，影響血液的化生，致津血不足，血脈失養(yǎng)。脾氣虧虛，脾主統(tǒng)血功能失常，血溢脈外，出血與血虛并見。

腎主藏精生髓，精血同源，精髓能生血。《景岳全書·臟象別論》曰：“腎之精液入心化赤而為血。”肺脾兩虛，累及于腎，腎虛則精虧，血無以化生。腎主納氣，攝納肺所吸入的清氣，調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)。肺脹患者咳喘日久，肺腎俱虛，腎不納氣，氣機(jī)失常，影響血液的生成，正如《類證治裁·喘證》中所說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”可見，COPD合并貧血與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，肺脹在其漫長演變的過程中因臟腑相關(guān)會(huì)出現(xiàn)貧血情況，可為辨證論治COPD合并貧血提供理論基礎(chǔ)。

2.2 瘀血阻滯 氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。氣行則血行，氣滯則血瘀。血為氣之母，血能載氣、養(yǎng)氣。血養(yǎng)氣者，則氣血俱榮，相滋相生。血虛則不可生氣、養(yǎng)氣，以致氣虛；氣不足則無以行血，停滯而為瘀血，從而阻礙氣血的運(yùn)行。唐容川《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，亦曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”。肺脹日久，肺、脾、腎三臟俱虛，血之生化無源，脈道不充，行血無力，血行不暢而致瘀血內(nèi)停?！堆C論》曰：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”。肺脹咳喘日久，肺氣虛衰，氣虛無力推動(dòng)津血的輸布和運(yùn)行，致使津停痰生、血行澀滯久而成瘀血，痰瘀互結(jié)阻于氣道，加重病情。脾氣虧虛，統(tǒng)血失司，致血溢脈外而為瘀血。瘀血阻滯脈道，日久不散，導(dǎo)致“瘀血不去，新血不生”，又發(fā)為血虛之證。此病機(jī)所致的COPD合并貧血患者多伴有呼吸困難癥狀加重，血紅蛋白降低，活動(dòng)耐量下降以及營養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)。

3 益氣活血化瘀法治療COPD合并貧血

正如唐容川所云“運(yùn)血者即是氣，守氣者即是血，益氣即是養(yǎng)血補(bǔ)血”。COPD合并貧血的治則應(yīng)以益氣扶正補(bǔ)虛為主，氣旺而血充，正氣得復(fù)，統(tǒng)攝有力，氣血運(yùn)行有度，則瘀血可去，新血易生。因此針對(duì)COPD合并貧血，治法上應(yīng)益氣養(yǎng)血，補(bǔ)肺益腎，健脾益氣。臨床辨證施治選方用藥，初期補(bǔ)肺健脾，培土生金，可予以四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等，還可加用健脾益氣之品以助益氣生血。中期肺脾虧虛，補(bǔ)益肺脾同時(shí)，還可適當(dāng)兼顧予以補(bǔ)腎填精、益髓生血的藥味。病程后期肺腎俱虛，可予以補(bǔ)益肺腎，納氣固本之品。

COPD合并貧血的另一主要病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，瘀血不去，新血難生。瘀血阻滯不能加于好血，反礙新血之化生，只有化瘀行血，使血行通暢，血運(yùn)旺盛，臟腑得養(yǎng)，新血才易生。因此，運(yùn)用活血化瘀之法可使瘀血得除，新血得生。COPD合并貧血患者以虛為本，以瘀為標(biāo)，故應(yīng)標(biāo)本同治，補(bǔ)虛與活血化瘀兼顧。在益氣扶正補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀之品，補(bǔ)虛以治病求本，活血以祛瘀生新，使瘀血得消，氣血得長［9］。臨證應(yīng)根據(jù)患者病情的不同辨證施治，可予以補(bǔ)陽還五湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等經(jīng)典方活血化瘀。辨治中還應(yīng)注意兼顧氣滯、痰飲等兼夾證。氣虛和瘀血均會(huì)阻礙氣血運(yùn)行，瘀血內(nèi)阻，血不利則水液代謝失常，痰飲內(nèi)生，痰瘀互結(jié)同阻于氣道而成窠臼，又會(huì)進(jìn)一步加重COPD合并貧血患者的病情。

綜上所述，筆者認(rèn)為氣虛血瘀是COPD合并貧血的主要病機(jī)，益氣活血化瘀是其治法，臨證可從病機(jī)出發(fā)選方用藥，以期改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

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