郭 靜,王 雷,吳雨瀟,王智超,王 飛
(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610072)
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種可防治的呼吸系統(tǒng)常見疾病,其特征為“持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限,通常由有害顆粒或氣體暴露引起的氣道和(或)肺泡異常而導(dǎo)致”[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)COPD不再是一個單純的肺部疾病,常合并顯著的肺外表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,COPD患者的死亡原因中大約有1/3的患者死于其并發(fā)癥[2],貧血是COPD 較常見的一種并發(fā)癥,其發(fā)病率高達(dá)20%以上,可增加患者的死亡率[3]。 貧血是 COPD 預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[4],不僅嚴(yán)重影響COPD患者的生活質(zhì)量,同時也增加了龐大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),COPD合并貧血的患者年支出費(fèi)用是無貧血COPD患者年支出費(fèi)用的3倍左右[6]。因此重視和治療COPD合并貧血,對COPD的整體防治具有重要意義。
既往認(rèn)為COPD僅引起血紅蛋白升高,使COPD導(dǎo)致的貧血在臨床診療中并未得到重視。目前COPD合并貧血的發(fā)病機(jī)制尚不明確,而專家普遍認(rèn)同COPD導(dǎo)致的貧血屬于慢性病性貧血,稱為COPD相關(guān)性貧血[6-7]。炎性細(xì)胞因子通過不同途徑影響紅細(xì)胞的生成或造成其破壞,可能是COPD合并貧血至關(guān)重要的發(fā)病機(jī)制[6]。目前對于COPD合并貧血的臨床治療方案并不理想,臨床治療以支氣管擴(kuò)張劑解痙平喘以及吸入糖皮質(zhì)激素抗炎為主,此種治療方案雖對氣道炎癥有所改善,但并不能阻止長期肺功能下降、惡化。此外,長期、大劑量使用吸入糖皮質(zhì)激素后,患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及副作用。而針對貧血的治療,雖然干擾促紅細(xì)胞生成素的臨床治療效果明顯,但氣道炎癥反應(yīng)卻可通過多種途徑抑制其活性,使貧血得不到糾正。因此,尋求更加有效的臨床治療方案勢在必行,而中醫(yī)藥防治COPD合并貧血可能是目前行之有效的一種治療措施。
COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”的范疇,是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,導(dǎo)致肺氣脹滿,不能斂降的一種病證,以胸部膨滿,憋悶如塞,喘息上氣,咳嗽痰多,煩躁,心悸,脘腹脹滿,肢體浮腫等為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、出血、喘脫等危重證候[8]。肺脹病理性質(zhì)多屬于本虛標(biāo)實(shí),發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主,穩(wěn)定期以本虛為主。肺脹初期病位在肺,繼則影響脾腎,后期影響及心。貧血是虛損性疾病,屬于中醫(yī)“虛勞”“血虛”范疇,其病機(jī)不外為氣虛生化乏源而致血虛或氣虛無力推動血行,瘀血阻滯新血再生。筆者從臟腑及氣血相關(guān)理論出發(fā)探討COPD合并貧血的中醫(yī)病機(jī),認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)可簡單概括為兩方面:① 咳喘日久,肺氣虧虛,氣為血帥,氣虛不能榮血,而致血虛;② 氣機(jī)運(yùn)行不暢,無力推動津血的輸布和運(yùn)行,致津停痰生,血行澀滯久而成瘀,瘀血阻滯脈道,日久不散,導(dǎo)致“瘀血不去,新血不生”。
2.1 臟腑虧虛 氣與血是構(gòu)成和維持人體生命活動的根本物質(zhì)。氣血運(yùn)行于人體周身上下,氣血充足,運(yùn)行正常,是全身臟腑組織、經(jīng)絡(luò)生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。血?dú)獠缓停俨】勺兓?。氣與血二者關(guān)系密切,相互依存、相互為用,氣不得血則散而無統(tǒng),血不得氣則凝而不流。肺主氣,朝百脈,與氣血密切相關(guān)。肺主氣,司呼吸,由肺吸入的自然界清氣和由脾胃運(yùn)化的飲食物中的水谷精微之氣相結(jié)合生成宗氣。肺脹日久導(dǎo)致肺氣虛衰,肺之清氣和濁氣吸入呼出功能失常,影響宗氣的生成,氣不足則血無以生。肺朝百脈,主治節(jié),全身的氣血均通過經(jīng)脈聚集于肺。張景岳注“肺朝百脈”曰:“精淫于脈,脈流于經(jīng),經(jīng)脈流通,由必于氣,氣主于肺,而為五臟之華蓋,故為百脈之朝會。”宗氣貫注于心脈,助心行血,推動血液的生成和運(yùn)行。若肺氣虛損,清氣吸入減少,宗氣生成不足,行血功能減退,日久可致血脈瘀滯。
《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?!薄毒霸廊珪分幸舱f:“血者,水谷之精也,源源而來,生化于脾?!逼楹筇熘?,氣血生化之源,脾胃化生的水谷精微是生成血液的最基本物質(zhì)。血液的正常運(yùn)行除依賴于心氣的推動,還與脾的統(tǒng)攝相關(guān)。肺病及脾,子盜母氣,日久脾失健運(yùn),不能化生水谷精微,影響血液的化生,致津血不足,血脈失養(yǎng)。脾氣虧虛,脾主統(tǒng)血功能失常,血溢脈外,出血與血虛并見。
腎主藏精生髓,精血同源,精髓能生血?!毒霸廊珪づK象別論》曰:“腎之精液入心化赤而為血?!狈纹商摚奂坝谀I,腎虛則精虧,血無以化生。腎主納氣,攝納肺所吸入的清氣,調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動。肺脹患者咳喘日久,肺腎俱虛,腎不納氣,氣機(jī)失常,影響血液的生成,正如《類證治裁·喘證》中所說:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和?!笨梢?,COPD合并貧血與肺、脾、腎三臟密切相關(guān),肺脹在其漫長演變的過程中因臟腑相關(guān)會出現(xiàn)貧血情況,可為辨證論治COPD合并貧血提供理論基礎(chǔ)。
2.2 瘀血阻滯 氣為血之帥,氣能生血、行血、攝血。氣行則血行,氣滯則血瘀。血為氣之母,血能載氣、養(yǎng)氣。血養(yǎng)氣者,則氣血俱榮,相滋相生。血虛則不可生氣、養(yǎng)氣,以致氣虛;氣不足則無以行血,停滯而為瘀血,從而阻礙氣血的運(yùn)行。唐容川《血證論》曰:“蓋人身氣道,不可有塞滯,內(nèi)有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘”,亦曰“瘀血乘肺,咳逆喘促”。肺脹日久,肺、脾、腎三臟俱虛,血之生化無源,脈道不充,行血無力,血行不暢而致瘀血內(nèi)停。《血證論》曰:“瘀血不行,則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生,新血生而瘀血自去”。肺脹咳喘日久,肺氣虛衰,氣虛無力推動津血的輸布和運(yùn)行,致使津停痰生、血行澀滯久而成瘀血,痰瘀互結(jié)阻于氣道,加重病情。脾氣虧虛,統(tǒng)血失司,致血溢脈外而為瘀血。瘀血阻滯脈道,日久不散,導(dǎo)致“瘀血不去,新血不生”,又發(fā)為血虛之證。此病機(jī)所致的COPD合并貧血患者多伴有呼吸困難癥狀加重,血紅蛋白降低,活動耐量下降以及營養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)。
正如唐容川所云“運(yùn)血者即是氣,守氣者即是血,益氣即是養(yǎng)血補(bǔ)血”。COPD合并貧血的治則應(yīng)以益氣扶正補(bǔ)虛為主,氣旺而血充,正氣得復(fù),統(tǒng)攝有力,氣血運(yùn)行有度,則瘀血可去,新血易生。因此針對COPD合并貧血,治法上應(yīng)益氣養(yǎng)血,補(bǔ)肺益腎,健脾益氣。臨床辨證施治選方用藥,初期補(bǔ)肺健脾,培土生金,可予以四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等,還可加用健脾益氣之品以助益氣生血。中期肺脾虧虛,補(bǔ)益肺脾同時,還可適當(dāng)兼顧予以補(bǔ)腎填精、益髓生血的藥味。病程后期肺腎俱虛,可予以補(bǔ)益肺腎,納氣固本之品。
COPD合并貧血的另一主要病機(jī)為瘀血阻絡(luò),瘀血不去,新血難生。瘀血阻滯不能加于好血,反礙新血之化生,只有化瘀行血,使血行通暢,血運(yùn)旺盛,臟腑得養(yǎng),新血才易生。因此,運(yùn)用活血化瘀之法可使瘀血得除,新血得生。COPD合并貧血患者以虛為本,以瘀為標(biāo),故應(yīng)標(biāo)本同治,補(bǔ)虛與活血化瘀兼顧。在益氣扶正補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀之品,補(bǔ)虛以治病求本,活血以祛瘀生新,使瘀血得消,氣血得長[9]。臨證應(yīng)根據(jù)患者病情的不同辨證施治,可予以補(bǔ)陽還五湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等經(jīng)典方活血化瘀。辨治中還應(yīng)注意兼顧氣滯、痰飲等兼夾證。氣虛和瘀血均會阻礙氣血運(yùn)行,瘀血內(nèi)阻,血不利則水液代謝失常,痰飲內(nèi)生,痰瘀互結(jié)同阻于氣道而成窠臼,又會進(jìn)一步加重COPD合并貧血患者的病情。
綜上所述,筆者認(rèn)為氣虛血瘀是COPD合并貧血的主要病機(jī),益氣活血化瘀是其治法,臨證可從病機(jī)出發(fā)選方用藥,以期改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量。
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