楊永超，李宜雄

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胰腺膽道外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

胰腺癌常指胰腺導(dǎo)管腺癌，占胰腺惡性腫瘤的95%以上，其世界各地發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，病死率預(yù)計(jì)將在2030年位居西方國(guó)家所有惡性腫瘤的第二位[1-2]。美國(guó)胰腺癌新發(fā)病例數(shù)從2009年的42 470例上升到2017年的53 670例，相應(yīng)的年發(fā)病率從約10／l0萬(wàn)上升到約12.6/10萬(wàn)[3-4]；日本國(guó)家癌癥中心預(yù)計(jì)2017年日本胰腺癌新發(fā)病例數(shù)為39 800，致死病例數(shù)為34 100[5]；韓國(guó)胰腺癌年發(fā)病率及病死率分別為11.7／10萬(wàn)和10.1／10萬(wàn)[6]；中國(guó)男性胰腺癌年發(fā)病率從2000年的約6/10萬(wàn)上升到2011年的約7/10萬(wàn)，相應(yīng)的病死率從約7/10萬(wàn)上升到約8/10萬(wàn)[7]。由于缺乏有效的輔助治療措施，手術(shù)切除仍是目前胰腺癌唯一可能達(dá)到治愈的治療手段[8]。近幾十年來(lái)，胰腺癌的外科治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，胰腺癌圍手術(shù)期病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均有顯著下降，但是，胰腺癌由于特殊的解剖部位以及它的腫瘤生物學(xué)行為：一方面，胰腺癌的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)使其容易侵犯周圍的器官和血管；另一方面，胰腺癌的親神經(jīng)性和胰周極為豐富的淋巴管決定了其較早的神經(jīng)侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此其總體手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率的提高并不明顯[9]。在過(guò)去100多年胰腺癌外科發(fā)展的歷程中，為了提高切除率，改善遠(yuǎn)期療效,許多學(xué)者對(duì)胰腺腫瘤進(jìn)行了各種手術(shù)探索。目前人們已充分認(rèn)識(shí)到，雖然胰腺癌R0手術(shù)切除至關(guān)重要，但他的生物學(xué)行為是決定預(yù)后最重要的因素。近年來(lái)，隨著人類大規(guī)模基因組測(cè)序技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)胰腺癌進(jìn)行了全基因組測(cè)序，在此基礎(chǔ)上提出了胰腺癌的分子病理分型，為深入研究胰腺癌的臨床生物學(xué)行為，進(jìn)而改善其治療現(xiàn)狀帶來(lái)了曙光。胰腺癌新輔助治療的研究雖已悄然超越手術(shù)成為當(dāng)下該領(lǐng)域的熱點(diǎn)，但目前其在胰腺癌治療中的作用仍不十分明確。本文對(duì)胰腺癌外科治療的歷史和現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)要的回顧分析。

1 Whippe手術(shù)發(fā)展的3個(gè)階段

1.1 Whipple手術(shù)原形的出現(xiàn)

1880—1935年是Whipple手術(shù)原型出現(xiàn)的階段。許多杰出的外科醫(yī)生為之作出了重要貢獻(xiàn)。1882年，德國(guó)外科醫(yī)生Friedrich Trendelenburg（圖1）為1例患胰尾部梭形細(xì)胞肉瘤的44歲女性患者施行了胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)（distal pancreatonectomy），切除胰尾部腫瘤，縫合結(jié)扎胰腺近端，術(shù)中因損傷脾臟而行脾臟切除?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)切口感染并繼發(fā)惡病質(zhì)，2周后死于肺部感染所致的急性呼吸衰竭[10]，這是世界首例胰腺手術(shù)。

圖1 德國(guó)著名外科醫(yī)生Friedrich Trendelenburg（1844—1924）Figure 1 Famous German surgeon Friedrich Trendelenburg(1844–1924)

1884年，偉大的世界外科學(xué)先驅(qū)和奠基人，德國(guó)Billroth教授從手術(shù)的角度成功實(shí)施了世界第1例全胰切除術(shù)，但他的手術(shù)方式鮮有后繼者。1898年，Alessandro Codivilla對(duì)胰頭癌行胰頭和十二指腸整塊切除，胃幽門及胰腺斷端縫合，膽總管末端結(jié)扎，胃空腸吻合及膽囊空腸吻合（圖2）?；颊咝g(shù)后存活了24個(gè)月。該手術(shù)被認(rèn)為是第一次對(duì)胰頭部病變行了真正意義上胰十二指腸切除術(shù)[11]。

圖2 意大利外科醫(yī)生Alessandro Codivilla（1861—1912）及其實(shí)施的胰十二指腸切除術(shù)Figure 2 Italian surgeon Alessandro Codivilla (1861–1912) and his pancreaticoduodenectomy

1909年德國(guó)外科醫(yī)生Walther Kausch對(duì)1例壺腹部癌成功實(shí)施首例部分胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)分為二期，一期行膽囊空腸吻合，2個(gè)月后行二期切除術(shù)，胃空腸吻合術(shù)，用十二指腸的第三段和胰腺殘端吻合（圖3）?；颊咝g(shù)后9個(gè)月死于膽管炎。

圖3 德國(guó)外科醫(yī)生Walther Kausch（1867—1928）及其實(shí)施的胰十二指腸切除術(shù)Figure 3 German surgeon Walther Kausch (1867–1928) and his pancreaticoduodenectomy

1912年德國(guó)外科醫(yī)生Georg Hirschel對(duì)1例壺腹部癌成功實(shí)施了世界首例一步法部分胰十二指腸手術(shù)。該手術(shù)方法雖與Kausch的相似，但其在恢復(fù)胰十二指腸連續(xù)性上進(jìn)行了改良，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)化膿性膽管炎（圖4）?；颊咝g(shù)后存活1年[10]。

1910年美國(guó)約翰?霍普金斯醫(yī)院外科醫(yī)生Finney[12]報(bào)道了胰體良性腫瘤切除術(shù)，切除胰體后行胰頭和胰尾吻合，術(shù)中保留的胰腺約一個(gè)核桃大小，同時(shí)用碘仿紗條行煙卷引流，患者術(shù)后并發(fā)胰瘺，持續(xù)約3個(gè)月，之后逐漸康復(fù)出院。該病例報(bào)告后，胰腺手術(shù)的可行性開始引起美國(guó)外科醫(yī)生的重視。并在一定程度上為今天廣泛使用的Whipple手術(shù)的出現(xiàn)提供了臨床證據(jù)支持。之后的20年間雖有關(guān)于胰腺手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，但有關(guān)胰頭和壺腹部腫瘤的正確手術(shù)方式依然沒(méi)有出現(xiàn)。一方面，當(dāng)時(shí)的外科醫(yī)生對(duì)胰腺生理作用缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，又對(duì)術(shù)后吻合口瘺的危害估計(jì)不足，導(dǎo)致所嘗試的術(shù)式療效甚微；另一方面，多數(shù)外科醫(yī)生不論手術(shù)方式如何均試圖通過(guò)一步法切除腫瘤，忽略了患者通常伴有嚴(yán)重的肝功能損害而不能耐受手術(shù)的問(wèn)題。直到1935年，在前人手術(shù)探索的基礎(chǔ)上，Whipple等[13]對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷及胃空腸吻合（圖5），改善患者肝功能。30 d后行二期手術(shù)，切除胰頭大部和十二指腸，縫合閉鎖十二指腸斷端及胰腺斷端，患者術(shù)后28個(gè)月死于肝轉(zhuǎn)移。這種手術(shù)方式意味著胰頭癌切除術(shù)時(shí)代的到來(lái)。被認(rèn)為是后來(lái)標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)的原形。為了紀(jì)念Whipple，胰十二指腸切除術(shù)又稱為Whipple手術(shù)，并逐漸成為治療胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

圖4 Georg Hirschel醫(yī)生實(shí)施的首例一步法胰十二指腸切除術(shù)Figure 4 The first one-step pancreaticoduodenectomy by Georg Hirschel

圖5 美國(guó)著名外科學(xué)家Allen Oldfather Whipple（1881—1963）與其最初的Whipple術(shù)式Figure 5 Outstanding American surgeon Allen Oldfather Whipple (1881–1963) and his first Whipple’s procedure

1.2 Whipple手術(shù)的初步完善

1935—1960年是Whipple手術(shù)初步完善階段。1935年Whipple對(duì)其手術(shù)方式進(jìn)行報(bào)告之后，許多杰出的外科醫(yī)生對(duì)該術(shù)式的完善和發(fā)展作出了貢獻(xiàn)，其中主要的貢獻(xiàn)者有Mann等[14]，Warren等[15]， Priestley等[16]，Hunt[17]， Zinninger[18]。1938年，Whipple改良術(shù)式：一期行膽總管結(jié)扎，膽囊空腸Roux-en-Y吻合；二期行胰頭和十二指腸切除，胃后壁與空腸吻合，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖[19]（圖6A）。1940年，Whipple[20]提出一步法胰十二指腸切除術(shù)：先切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸、胰頭、遠(yuǎn)端膽總管，再行胃空腸吻合和膽總管空腸吻合，最后縫合閉鎖空腸斷端及胰腺斷端（圖6B）?；颊咝g(shù)后存活9年。1942年Whipple[21]再次改良術(shù)式：切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸、胰頭、遠(yuǎn)端膽總管后，膽總管與空腸殘端行端端吻合，胃殘端與空腸壁行端側(cè)吻合，胰腺殘端與空腸壁行端側(cè)吻合（圖6C）。1944年Child[22]改良Whipple的術(shù)式：將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合，在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合（圖6D），即現(xiàn)在的Child法。由于Child法重建消化道較為合理，逐漸為國(guó)內(nèi)外眾學(xué)者接受并廣泛應(yīng)用于臨床。1946年，Whipple[21]行胰管空腸吻合時(shí)，向胰管內(nèi)插入1枚短橡皮管，在空腸上開以5 mm小孔并將橡皮管插入空腸內(nèi)，然后用絲線縫合胰斷端與空腸，即現(xiàn)在的Whipple法。1953年4月，中國(guó)現(xiàn)代外科學(xué)先驅(qū)余文光等[23]在杭州廣濟(jì)醫(yī)院（后為浙醫(yī)大二院）進(jìn)行了我國(guó)首例胰頭癌Whipple手術(shù)（圖6D）。文題為“胰腺頭部癌：一期胰十二指腸切除術(shù)病例報(bào)告”1954年發(fā)表于《中華外科雜志》。

圖6 Whipple手術(shù)的改良 A：術(shù)式1；B：術(shù)式2；C：術(shù)式3；D：術(shù)式4Figure 6 Improvement of Whipple’s procedure A: Procedure 1; B: Procedure 2; C: Procedure 3; D: Procedure 4

1.3 Whipple手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化

從1970年至今是Whipple手術(shù)逐步標(biāo)準(zhǔn)化階段。1935年Whipple手術(shù)出現(xiàn)后幾十年的臨床實(shí)踐表明，該術(shù)式僅能使少部分胰腺及壺腹周圍良性疾病獲益[24]，而對(duì)胰腺癌的療效甚微。這主要是因?yàn)楫?dāng)時(shí)Whipple手術(shù)切除范圍較小，術(shù)中切除腫瘤后僅對(duì)胰周淋巴結(jié)進(jìn)行處理，忽略了胰腺癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯的問(wèn)題。因此，為了提高胰腺癌手術(shù)療效，部分學(xué)者開始嘗試擴(kuò)大手術(shù)切除范圍的擴(kuò)大切除術(shù)，提出了區(qū)域性胰腺切除術(shù)和“經(jīng)后腹膜途徑”的胰腺擴(kuò)大切除術(shù)。區(qū)域性胰腺切除術(shù)由美國(guó)學(xué)者Fortner[25]于1973年提出，其根據(jù)是否聯(lián)合血管切除將術(shù)式分為3型：0型為不聯(lián)合血管切除；I型為聯(lián)合腸系膜上靜脈或門靜脈切除；II型為聯(lián)合腹腔干、肝動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈切除?！敖?jīng)后腹膜途徑”的胰腺擴(kuò)大切除術(shù)由日本學(xué)者永川宅和于1977年提出，其術(shù)式特點(diǎn)是：廣范圍的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌殘留；腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)廓清；完全廓清胰頭神經(jīng)叢，腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈神經(jīng)叢；合并門靜脈切除。受上述擴(kuò)大切除術(shù)理念影響，各國(guó)學(xué)者相繼開展了多種擴(kuò)大切除術(shù)，包括擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭神經(jīng)叢及腹腔神經(jīng)叢切除術(shù)、聯(lián)合門靜脈及腸系膜上動(dòng)靜脈切除術(shù)等。由于不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)“擴(kuò)大”概念的理解有別，因此對(duì)擴(kuò)大切除的青睞程度不同，日本尤為熱衷，歐美等國(guó)則持保守態(tài)度。為了規(guī)范胰腺手術(shù)切除范圍，日本胰臟病研究會(huì)于1980年制訂了全國(guó)統(tǒng)一的胰腺癌處理規(guī)約，把胰周淋巴結(jié)分為18組, 根據(jù)腫瘤不同部位，將18組淋巴結(jié)分為第1、2、3站，手術(shù)時(shí)要求在第1、2站淋巴結(jié)廓清的基礎(chǔ)上，適當(dāng)廓清第3站淋巴結(jié)[26]。與之前Whipple手術(shù)只清掃第1站淋巴結(jié)相比，上世紀(jì)80～90年代日本的胰腺癌手術(shù)均完成了第2站淋巴結(jié)的清掃，故又稱為D2切除術(shù)。早期日本學(xué)者的研究結(jié)果多支持?jǐn)U大淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)患者的長(zhǎng)期生存有益。1988年，Ischikawa等[27]對(duì)1971—1983年間59例胰頭癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，其中37例行標(biāo)準(zhǔn)清掃術(shù)，22例行擴(kuò)大清掃術(shù)（D3切除術(shù)），結(jié)果顯示，兩組的3年生存率分別為13%和38%，研究結(jié)果支持?jǐn)U大淋巴結(jié)清掃有益于患者生存率的提高。1989年Manabe等[28]的研究同樣表明，與標(biāo)準(zhǔn)清掃組相比，擴(kuò)大淋巴結(jié)切除能顯著延長(zhǎng)胰腺癌患者的生存時(shí)間。1996年Ischikawa[29]再次報(bào)告了62例胰頭癌患者的臨床研究資料，結(jié)果表明，擴(kuò)大手術(shù)組1、3、5年的生存率分別為56%、35%、26%，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組分別為39%、10%、8%；兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于日本學(xué)者的研究結(jié)果，越來(lái)越多的學(xué)者開始研究擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰腺手術(shù)，但日本學(xué)者的臨床研究結(jié)果未能在其他國(guó)家和地區(qū)得到重復(fù)。1989年美國(guó)國(guó)家癌癥研究院通過(guò)分析20例行區(qū)域性胰腺切除術(shù)的胰腺癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)相比，擴(kuò)大切除術(shù)具有更高的術(shù)后并發(fā)癥率（55.0%）和病死率（20.0%）[30]。1998年，Pedrazzoli等[31]復(fù)制了Ishikawa等[27]的手術(shù)設(shè)計(jì)，對(duì)81例胰頭癌患者的臨床資料進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，其中41例行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃至第3站淋巴結(jié)，40例行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和長(zhǎng)期生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于當(dāng)時(shí)不同國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行的擴(kuò)大切除術(shù)的名稱及選擇的切除范圍不全相同，導(dǎo)致其研究結(jié)果大相徑庭，因此急需對(duì)世界范圍內(nèi)的胰腺手術(shù)進(jìn)行規(guī)范。為了解決胰腺手術(shù)名稱與切除范圍混亂的問(wèn)題，以便各研究間療效比較有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，1998年5月30日在意大利威托尼舉辦的胰腺癌治療共識(shí)研討會(huì)上，由來(lái)自歐洲不同國(guó)家29名外科醫(yī)生和病理醫(yī)生組成的國(guó)際胰腺專家組認(rèn)為，胰腺癌手術(shù)治療的規(guī)范化不但有利于隨機(jī)對(duì)照研究的開展，而且還能提高不同研究間比較結(jié)果的可信度[32]。本次共識(shí)按日本胰腺協(xié)會(huì)（Japanese pancreas society，JPS）1993年第4版淋巴結(jié)分組（圖7）設(shè)計(jì)手術(shù)：胰頭癌手術(shù)方式分為標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（standard pancreatoduodenectomy，S P D）、根治性胰十二指腸切除術(shù)（radical pancreatoduodenectomy，RPD）和擴(kuò)大根治性胰十二指腸切除術(shù)（extended radical pancreatoduodenectomy，ERPD）3種。胰體尾癌手術(shù)方式分為標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)胰腺切除術(shù)（standard left pancreatectomy，SLP）和根治性左側(cè)胰腺切除術(shù)（radical left pancreatectomy，RLP）2種。胰頭癌3種術(shù)式共有的方法包括：膽囊切除，膽總管切斷，橫斷胰腺，切斷屈氏韌帶，行保留幽門或傳統(tǒng)Whipple手術(shù)；3種術(shù)式中淋巴結(jié)清掃范圍見表1。胰體尾癌兩種術(shù)式均在門靜脈/腸系膜上靜脈右側(cè)橫斷胰腺，切除胰體尾和脾臟；兩種術(shù)式中淋巴結(jié)清掃范圍見表2。這次會(huì)議可以看作是胰腺癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的開始。

此次會(huì)議后，雖各國(guó)并不完全參照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但其在胰腺癌手術(shù)規(guī)范化形成過(guò)程中具有重要意義。1998年Mukaiya 等分析了日本1991—1994年間460例胰腺癌患者的臨床資料，其中標(biāo)準(zhǔn)清掃167例，擴(kuò)大清掃293例，R0、R1、R2切除組的3年總體生存率分別為29%、14%、6%，與國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的臨床效果近似。2000 年，Henne等[33]報(bào)告了72例胰頭癌患者的臨床資料，其中46例行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，26例行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)；結(jié)果顯示，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)未能顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間?；谏鲜鲅芯?，越來(lái)越多的日本學(xué)者認(rèn)識(shí)到胰腺癌手術(shù)規(guī)范化的必要性和重要性，并認(rèn)為其有助于R0切除率的提高[34]。JPS也于2003版的胰腺癌TNM分期系統(tǒng)中對(duì)胰周淋巴結(jié)分站進(jìn)行了修改，將第9組（腹腔動(dòng)脈干）、第15組（結(jié)腸中動(dòng)脈）及第16組（腹主動(dòng)脈旁）淋巴結(jié)由原來(lái)的第2站重新界定為第3站。相應(yīng)的，之前認(rèn)為的D2切除被界定為D3切除，并認(rèn)可第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行手術(shù)切除意義不大。并推薦在臨床實(shí)踐中對(duì)胰腺癌行規(guī)范化手術(shù)切除。最近JPS第7版（2016）胰腺癌TNM分期系統(tǒng)中明確將第3站淋巴結(jié)歸為M1期，如術(shù)前或術(shù)中病理檢查結(jié)果證實(shí)有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則不建議行切除手術(shù)。規(guī)范化的胰十二指腸切除術(shù)從提出到現(xiàn)在已有約20年的時(shí)間，其中不乏多次修改和完善，目前，國(guó)際胰腺研究小組胰腺癌診療指南[35]，JPS第七版胰腺癌診療指南[36]和2014版中國(guó)胰腺癌診療指南[37]中標(biāo)準(zhǔn)胰腺手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍見表3，中國(guó)胰腺癌診療指南淋巴結(jié)分組見圖8。

圖7 JPS胰周淋巴結(jié)分組（第四版，1993）Figure 7 JPS classification of peripancreatic lymph node stations (the 4th edition, 1993)

表1 胰頭癌3種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃范圍Table 1 Scopes of lymph node dissection of three types of procedures for pancreatic head cancer

表2 胰體尾癌2種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃范圍Table 2 Scopes of lymph node dissection of two types of procedures for pancreatic tail cancer

中國(guó)胰腺癌手術(shù)規(guī)范化最早由鐘守先和趙玉沛在2003年第2屆中國(guó)外科周胰腺外科會(huì)議上提出倡議（統(tǒng)一胰頭癌根治術(shù)名稱，規(guī)范切除范圍），隨后在2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)10屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上開始征求意見稿[38]。這標(biāo)志著中國(guó)外科醫(yī)生開始探索適合中國(guó)的規(guī)范化胰腺癌切除手術(shù)。

表3 不同指南標(biāo)準(zhǔn)胰腺手術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍Table 3 Scopes of lymph node dissection of pancreatic surgery according to different guidelines

圖8 中國(guó)胰腺癌診治指南胰周淋巴結(jié)分組（2014）Figure 8 Classification of peripancreatic lymph node stations of Chinese guidelines for diagnosis and treatment of pancreatic cancer(2014)

2 擴(kuò)大的Whipple手術(shù)

2.1 擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)

基于過(guò)去40多年的研究結(jié)果，目前，關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)中是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題已爭(zhēng)議不多。事實(shí)上，1973年Fortner提出區(qū)域性胰腺切除術(shù)的概念后，以日本外科醫(yī)生為主的部分學(xué)者便開始探索擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)。他們?cè)谄渌[瘤切除術(shù)（如胃癌D3切除術(shù)）的基礎(chǔ)上提出胰腺手術(shù)中“根治性淋巴結(jié)切除術(shù)”的概念[39]。

胰腺癌早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍神經(jīng)侵犯,而傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)通常只處理胰周淋巴結(jié),造成胰腺癌手術(shù)療效低，擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)在理論上是合理的[40]。Nagai等[41]研究了8例早期胰腺癌的尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)4例T1期中2例已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例T2期均已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Gebhardt等[42-43]的研究表明胰腺癌在腫瘤尚小，從大體觀上仍局限于原發(fā)部位時(shí)，可能已經(jīng)有了廣泛的顯微鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期日本學(xué)者的研究對(duì)擴(kuò)大淋巴清掃多持肯定態(tài)度。Ishikawa[29]總結(jié)了1981—1993年開展的62例胰頭癌患者的資料，其中擴(kuò)大手術(shù)組1、3、5年的生存率分別為56%、35%、26%，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組分別為39%、10%、8%；兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于日本學(xué)者報(bào)告的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃在胰腺癌治療中療效較佳，越來(lái)越多的學(xué)者開始探索擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰腺手術(shù)，但與日本學(xué)者報(bào)告的臨床效果大相徑庭。一方面日本學(xué)者的研究多來(lái)自單一機(jī)構(gòu)，非多中心研究，另一方面，研究均為回顧性研究，非隨機(jī)對(duì)照研究，可能存在組間可比性的問(wèn)題。隨后許多學(xué)者對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但結(jié)果仍然不支持?jǐn)U大淋巴結(jié)清掃對(duì)患者長(zhǎng)期生存有益。Reddy等[44]對(duì)日本、意大利、美國(guó)霍普金斯醫(yī)院和梅奧醫(yī)學(xué)中心4項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，標(biāo)準(zhǔn)清掃組與擴(kuò)大清掃組相比，術(shù)后病死率無(wú)明顯差異，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃不能顯著延長(zhǎng)患者的生存期，而且擴(kuò)大清掃組術(shù)后并發(fā)癥率明顯多于標(biāo)準(zhǔn)清掃組。因此認(rèn)為, 胰腺癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)有可能提高早期胰腺癌患者的生存率，但對(duì)進(jìn)展期患者做過(guò)度的淋巴結(jié)廓清仍有爭(zhēng)議。韓國(guó)學(xué)者Jang等[45]報(bào)道了前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2006—2009年間的169例患者被隨機(jī)分成標(biāo)準(zhǔn)切除組和擴(kuò)大切除組，標(biāo)準(zhǔn)切除組中，切除的淋巴結(jié)包括：13、17、12b、12c。擴(kuò)大切除組切除淋巴結(jié)包括：5、6、8、9，所有12、13、14a-d、16a2、16b1、17，同時(shí)切除腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈右半周神經(jīng)叢；術(shù)后比較兩組的臨床資料發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)切除組和擴(kuò)大切除組患者的R0切除率相似（85.5% vs. 90.7%），5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（18.4% vs. 14.4%，P＞0.05）。5年無(wú)瘤生存時(shí)間相似（14.8% vs.14.0%，P＞0.05），總體復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（74.7% vs. 69.9%，P＞0.05）。因此不建議擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)在胰腺癌手術(shù)中常規(guī)使用。隨著擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃在胰腺癌中作用的研究不斷深入，人們對(duì)其有了基本統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，歐洲ESMO及日本胰腺協(xié)會(huì)認(rèn)為，目前尚未發(fā)現(xiàn)支持?jǐn)U大淋巴結(jié)清掃對(duì)胰腺癌有益的證據(jù)，并推薦NCCN指南建議行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃[46]。2015年后的NCCN指南推薦：除臨床研究外，建議對(duì)胰腺癌手術(shù)行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。腹主動(dòng)脈旁、腹腔干周圍及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1），不建議再行切除手術(shù)。在最新的國(guó)際胰腺研究小組（ISGPS）胰腺手術(shù)的共識(shí)中，標(biāo)準(zhǔn)清掃的范圍包括：No.5（幽門上）、6（幽門下）、8a（肝總動(dòng)脈）、12bl（肝十二指腸韌帶內(nèi)膽總管旁）、12b2（肝十二指腸韌帶內(nèi)膽總管旁）、12c（肝十二指腸韌帶內(nèi)膽囊管旁）、13a（胰頭后上）、13b（胰頭后下）、14a（腸系膜上動(dòng)脈上）、14b（腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)）、17a（胰頭前上）和17b（胰頭前下）。擴(kuò)大清掃的范圍是在上述基礎(chǔ)上增加了No.14d-c（腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)）、9（腹腔干）、11（脾動(dòng)脈）或者7（胃左動(dòng)脈旁）[47]。該共識(shí)可供今后擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)研究參考。盡管如此，臨床實(shí)踐中仍不乏通過(guò)擴(kuò)大清掃以試圖改善預(yù)后的嘗試。這些研究是否有新的發(fā)現(xiàn)我們拭目以待。

2.2 血管切除

2.2.1 靜脈切除 由于解剖位置毗鄰，胰頭癌易侵犯門靜脈系統(tǒng)，血管受累曾一度被列為胰腺癌手術(shù)的禁忌證，成為既往胰腺癌切除率低的主要原因之一，但隨著自體和人工合成血管移植物的應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的提高，胰十二指腸切除聯(lián)合門靜脈系統(tǒng)切除和重建的研究逐漸增多。胰十二指腸切除聯(lián)合腸系膜上靜脈或門靜脈切除和重建的文獻(xiàn)[48-49]報(bào)告最早分別出現(xiàn)在1951年和1963年，這是在血管切除仍是手術(shù)禁忌的時(shí)代背景下進(jìn)行的一次大膽嘗試。1973年Fortner[25]在區(qū)域性胰腺切除術(shù)中指出，聯(lián)合血管切除不但能極大提高胰腺癌的切除率，而且其近期效果也優(yōu)于傳統(tǒng)Whipple手術(shù)。2008年Yekebas等[50]比較了1994—2005年胰腺癌聯(lián)合靜脈切除術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤學(xué)切除共計(jì)585例患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、生活質(zhì)量和總體生存率，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的療效無(wú)顯著性差別。隨后Heidelberg大學(xué)Müller等[51]也對(duì)2001—2007年110 例接受胰十二指腸聯(lián)合靜脈切除重建術(shù)胰頭癌患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者圍手術(shù)期病死率3.6%，并發(fā)癥率41.8%，1 、2、3年生存率分別為 55.2%、23.1%、14.4%，認(rèn)為聯(lián)合腸系膜上-門靜脈切除重建術(shù)的安全性，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是可以接受的。最近，Selvaggi等[52]進(jìn)行了單中心前瞻性對(duì)照試驗(yàn),比較了胰十二指腸聯(lián)合靜脈切除和膽腸和/或胃腸道旁路手術(shù)共計(jì)60例患者的術(shù)后生存時(shí)間，結(jié)果顯示：胰十二指腸聯(lián)合靜脈切除的患者術(shù)后存活時(shí)間能延長(zhǎng)1年，該手術(shù)方式安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥率可以接受，患者預(yù)后較好。目前，對(duì)于大型胰腺中心有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生，處理胰腺癌時(shí)聯(lián)合靜脈切除可以被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，已經(jīng)被廣泛接受并作為胰腺癌治療指南的一部分。

2.2.2 動(dòng)脈切除 世界上最早的胰腺聯(lián)合動(dòng)脈切除術(shù)是Appleby[53]于1953年實(shí)施的胰體尾聯(lián)合腹腔干切除術(shù)。與靜脈切除相比，動(dòng)脈切除的使用范圍明顯較小，雖然目前只在交界性可切除的胰腺癌中推薦使用，但人們對(duì)其臨床價(jià)值仍存爭(zhēng)議。Christians等[54]對(duì)10例胰腺癌聯(lián)合動(dòng)脈切除（腹腔干，肝總動(dòng)脈和/或胃左動(dòng)脈）的病例進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：聯(lián)合動(dòng)脈切除的R0切除率可達(dá)85%，62%的患者術(shù)后中位生存時(shí)間達(dá)21個(gè)月，因此認(rèn)為，在具有較好生物學(xué)特性的胰腺癌患者中實(shí)施胰十二指腸聯(lián)合動(dòng)脈切除的并發(fā)癥率和病死率是可以接受的，該部分患者能從中延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間。但更多的單中心報(bào)告[55-57]認(rèn)為，動(dòng)脈切除后患者的中位生存時(shí)間為12～20個(gè)月，病死率為30%～100%。這些研究的一個(gè)共同不足之處是樣本量相對(duì)較少和切除的動(dòng)脈不全相同，可能影響結(jié)果的一致性。

最近，約翰·霍普金斯大學(xué)的Natalia教授分析了35例胰十二指腸聯(lián)合動(dòng)脈切除的病例，其中3例行脾動(dòng)脈切除，18例行肝動(dòng)脈切除，8例行腹腔干切除，3例行中結(jié)腸動(dòng)脈切除，2例行腸系膜上動(dòng)脈切除，1例行左腎動(dòng)脈切除。結(jié)果提示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率上均無(wú)顯著性差異；但聯(lián)合動(dòng)脈切除的患者具有較低的術(shù)后復(fù)發(fā)率（20.0% vs.47.0%）和較短的中位生存時(shí)間[（22±18）個(gè)月vs.（49±7）個(gè)月]，因此認(rèn)為，動(dòng)脈切除能降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，不增加并發(fā)癥率，但顯著縮短其中位生存期[58]。另一項(xiàng)針對(duì)腸系膜上動(dòng)脈切除的研究來(lái)自曼徹斯特大學(xué)Santhalingam課題組，研究人員通過(guò)分析2000—2016年70例胰十二指腸聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除的病例，發(fā)現(xiàn)其圍手術(shù)期病死率為39.0%～91.0%，中位生存時(shí)間僅為11個(gè)月，因此認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)證明聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸切除術(shù)是可取的[59]。雖然目前對(duì)胰十二指腸聯(lián)合動(dòng)脈切除的認(rèn)識(shí)不一，但一般認(rèn)為，聯(lián)合動(dòng)脈切除在技術(shù)上是安全的，一般的小動(dòng)脈必須切除，胰腺癌侵及腸系膜上動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈是動(dòng)脈切除的禁忌證，因?yàn)檫@種情況常提示腫瘤已向周圍廣泛浸潤(rùn)，即使行聯(lián)合動(dòng)脈切除，其腹膜后切緣陽(yáng)性率極高，而且并發(fā)癥發(fā)生率也非常高。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者不主張做聯(lián)合動(dòng)脈切除，但在選擇性個(gè)體中，可以考慮使用以增加患者獲得根治性切除的機(jī)會(huì)，改善預(yù)后。

2.3 聯(lián)合臟器切除

目前，對(duì)于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌患者，已有的診療指南多建議行放化療而不行手術(shù)切除。然而，隨著近年來(lái)手術(shù)技術(shù)安全性的增加，手術(shù)相關(guān)病死率已降至5%以下[60]。有關(guān)晚期胰腺癌患者行胰腺癌聯(lián)合多臟器切除的研究也逐漸得到外科醫(yī)生的青睞。胰腺癌轉(zhuǎn)移灶切除的第1次文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)在1982年Morrow等[61]有關(guān)癌轉(zhuǎn)移灶切除系列性報(bào)告中的胰腺癌轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。隨后人們對(duì)于該領(lǐng)域的研究逐漸增多，Takamori等[62]1994年報(bào)告了首例胰腺癌（頭、頸）聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除的病例，Ko等和Shimada等[63-64]也分別于2001年和2004年發(fā)表了胰腺癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除的病例報(bào)告。由于治療方法和腫瘤組織學(xué)形態(tài)不同，這些研究并沒(méi)有得出清晰的結(jié)論，但值得注意的是，這些研究的作者都建議，除了胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移外，應(yīng)切除肝轉(zhuǎn)移灶和受侵犯的腹腔臟器以增加患者長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。Michalski等[65]系統(tǒng)分析了1982—2007年的21項(xiàng)研究中103例胰腺癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除的病例，其得出的結(jié)論是在選擇性患者（如肝功能正常的非彌散性肝轉(zhuǎn)移灶，且不伴腹膜和其他部位轉(zhuǎn)移灶）中行胰腺癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除是可行的，因?yàn)槠溆休^低的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。與這項(xiàng)研究結(jié)果相似的是，Tachezy等[66]進(jìn)行了回顧性多中心分析，比較了1994—2014年胰腺癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除和行姑息性治療共計(jì)138例患者的住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和總體生存率，結(jié)果顯示：在選擇性患者中，胰腺癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除能顯著使患者生存獲益，但該結(jié)論仍需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估該聯(lián)合切除的適應(yīng)證和療效證實(shí)。Crippa等[67]進(jìn)行了另一項(xiàng)回歸性分析，127例胰腺癌伴孤立性肝轉(zhuǎn)移患者接受化療后對(duì)部分患者行胰腺癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除，結(jié)果表明：接受手術(shù)的患者的中位生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，預(yù)后改善。因此認(rèn)為，胰腺癌聯(lián)合孤立性肝轉(zhuǎn)移灶切除可以在特定的患者中進(jìn)行。Kruger等[68]關(guān)于胰腺癌肺轉(zhuǎn)移的回顧性研究也有類似發(fā)現(xiàn)，其在進(jìn)行了40例胰腺癌合并肺轉(zhuǎn)移的研究分析后認(rèn)為，與多發(fā)性或雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移相比，胰腺癌孤立性或單側(cè)肺轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較好，這可能與胰腺癌特定的分子類型有關(guān)。在最近的一項(xiàng)針對(duì)德國(guó)大型胰腺中心外科醫(yī)生的調(diào)查中，44.2%的被調(diào)查者認(rèn)為，在有可能實(shí)現(xiàn)R0切除時(shí)，即使在現(xiàn)有的臨床指南不推薦的情況下也會(huì)進(jìn)行胰腺癌聯(lián)合癌轉(zhuǎn)移灶的切除[69]。這在一定程度上說(shuō)明了外科醫(yī)生對(duì)胰腺癌聯(lián)合多臟器切除的重視程度。 目前，人們對(duì)合并臟器轉(zhuǎn)移的特定晚期胰腺癌患者實(shí)施胰腺癌聯(lián)合癌轉(zhuǎn)移灶的切除有了新的認(rèn)識(shí)，對(duì)其療效充滿期待，但要達(dá)成共識(shí)需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

3 胰腺癌分子病理分型

自1999年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所提出腫瘤分子分型的概念后，胰腺癌分子分型的研究在過(guò)去近20年間獲得了較大的發(fā)展。隨著研究技術(shù)的提高和樣本量的增加，胰腺癌分子分型的研究得到了不斷的補(bǔ)充和完善。2016年，長(zhǎng)期從事胰腺癌分子分型研究的澳大利亞昆士蘭大學(xué)分子生物研究所醫(yī)學(xué)基因組學(xué)研究中心的研究人員報(bào)告了胰腺癌不同的分子亞型，把胰腺癌分子類型分為鱗癌（24%），胰腺原始腫瘤型（30%），內(nèi)外分泌腫瘤的異常分化型（17%）和免疫原性亞型（29%）[70]。

該研究提示胰腺癌可能是四種獨(dú)立疾病,擁有不同的生存率、治療方法和遺傳學(xué)特征[70]。胰腺癌的分子病理分型標(biāo)志著人們對(duì)胰腺癌這種高度異質(zhì)性腫瘤的認(rèn)識(shí)深入，為未來(lái)新的治療模式或方法奠定了新的分子病理基礎(chǔ)，也為改善胰腺癌的治療現(xiàn)狀帶來(lái)曙光。

4 新輔助治療在胰腺癌治療中的應(yīng)用

新輔助的概念是相對(duì)于術(shù)后輔助治療提出的，是指手術(shù)治療前對(duì)惡性腫瘤給予化療、放療、或者同步放化療，旨在提高手術(shù)的R0切除率，降低腫瘤復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存期。1980年P(guān)ilepich 等[71]對(duì)17例可能切除或不可切除的胰腺癌患者先行術(shù)前放療，評(píng)估療效后，對(duì)11例行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)，只有6例能行根治性手術(shù)切除。6例根治性手術(shù)患者中的2例5年后依然存活。這可被認(rèn)為是最早的胰腺癌新輔助治療。隨后，Kopelson等[72]對(duì)5例胰腺癌患者術(shù)前行放療后4例行手術(shù)切除，2例5年后依然存活。雖然之后有關(guān)胰腺癌術(shù)前治療的研究逐漸增多，但均處于感性認(rèn)識(shí)水平。直到1992年，Evans等[73]發(fā)現(xiàn)術(shù)前輔助治療后行手術(shù)切除組患者的預(yù)后優(yōu)于先行手術(shù)切除再行輔助治療組，并率先提出胰腺癌術(shù)前輔助治療的理念。

2017年最新版的NCCN指南中，根據(jù)術(shù)前多學(xué)科評(píng)估的腫瘤可切除狀態(tài)將胰腺癌分為：可切除胰腺癌、可能切除胰腺癌、局部進(jìn)展不可切除胰腺癌、轉(zhuǎn)移性胰腺癌四類[74]，而新輔助治療的研究多集中于前三類胰腺癌中。

4.1 可切除胰腺癌

對(duì)可切除胰腺癌是否行新輔助治療目前存在較大爭(zhēng)議。Mokdad等[75]最近進(jìn)行了一項(xiàng)傾向性匹配分析研究，比較了新輔助治療+手術(shù)切除組2 005例胰頭癌患者和直接手術(shù)組6 015例胰頭癌患者的資料，發(fā)現(xiàn)直接手術(shù)組患者具有較高的病理分期（pT3-T4：86% vs. 73%）、陽(yáng)性淋巴數(shù)（73% vs. 48%）和陽(yáng)性切緣率（24% vs. 17%）。與直接手術(shù)+術(shù)后輔助性治療組相比，新輔助治療+手術(shù)切除組患者具有較長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間（26個(gè)月vs. 21個(gè)月）。認(rèn)為，對(duì)于可切除性胰頭癌患者，新輔助治療+手術(shù)切除能使患者的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，數(shù)據(jù)支持對(duì)可切除性胰腺癌行新輔助治療后行手術(shù)切除。但也有反對(duì)者認(rèn)為胰腺癌新輔助治療的臨床價(jià)值和意義不大，Gillen等[76]進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，比較了1996—2006年間的111項(xiàng)研究中的4 394例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)對(duì)于可切除性胰腺癌，新輔助治療+手術(shù)切除組和直接手術(shù)組的手術(shù)切除率和總體生存率相似?？汕谐认侔┡c不可切除胰腺癌行新輔助治療后手術(shù)切除的并發(fā)癥發(fā)生率（26.7% vs. 39.1%），病死率（3.9% vs. 7.1%）和2年生存率（49.2% vs. 50.1%）相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)支持新輔助治療能使可切除性胰腺癌患者獲益。近期的兩項(xiàng)研究[77-78]也表明新輔助治療不能提高手術(shù)切除率，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后并無(wú)實(shí)際臨床意義。因此，2016年在圣加侖舉辦的第三屆胃腸道腫瘤會(huì)議上對(duì)可切除胰腺癌是否行新輔助治療的問(wèn)題達(dá)成共識(shí)，即沒(méi)有證據(jù)支持新輔助治療，應(yīng)行直接手術(shù)切除[79]。雖然近年來(lái)已有國(guó)際知名醫(yī)療中心如麻省總醫(yī)院等認(rèn)可新輔助治療在可切除胰腺癌中的作用，并在其臨床診治過(guò)程中進(jìn)行嘗試 但2017年第2版的胰腺癌NCCN指南對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)外該組患者仍不常規(guī)推薦新輔助治療；除非具有高危因素（CA19-9顯著升高、原發(fā)腫瘤較大、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、體質(zhì)量過(guò)度減輕和極端疼痛）可以考慮行新輔助治療，但需要在病理活檢證實(shí)為胰腺癌的前提下進(jìn)行[74]。

4.2 可能切除和不可切除胰腺癌

對(duì)于交界可切除的胰腺癌患者，最新的NCCN指南認(rèn)為新輔助治療優(yōu)于即刻手術(shù)（證據(jù)級(jí)別2B）。由于不同研究使用的放化療方案不全相同，現(xiàn)有研究的新輔助方案證據(jù)級(jí)別不高，因此不推薦特定的新輔助治療方案。各診療機(jī)構(gòu)新輔助治療可以通過(guò)中心內(nèi)部進(jìn)行協(xié)調(diào)。而對(duì)于不可切除胰腺癌或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，新輔助治療提供了改善預(yù)后的可能[74]。

Van等[80]報(bào)告的臨床研究結(jié)果表明，新輔助治療可明確提高可能切除和不可切除胰腺癌的總體生存率。Epelboym等[81]通過(guò)分析143例可能切除和不可切除胰腺癌患者新輔助治療的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新輔助治療組R0切除率較高，中位生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)（27.3個(gè)月vs. 19.7個(gè)月）。與該研究結(jié)果一致的是，日本學(xué)者Sano等[82]通過(guò)對(duì)2010—2014年間20例可能切除和不可切除胰腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析后認(rèn)為，與姑息性放化療組相比，新輔助治療聯(lián)合手術(shù)切除組的中位生存期明顯延長(zhǎng)（11.3個(gè)月vs. 25.2 個(gè)月）。

目前各中心使用新輔助放化療方案主要是基于輔助治療的經(jīng)驗(yàn)，差異較大，常見的化療方案包括FOLFIRINOX，吉西他濱單藥、吉西他濱為主的聯(lián)合用藥等。目前尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)支持某種特定的新輔助治療方案在不同研究間有較大差異，有待進(jìn)一步高級(jí)別的循證研究，以提出最佳方案。

目前為止，胰腺癌的多學(xué)科聯(lián)合診治模式（MDT）已成全世界的共識(shí)，手術(shù)切除依然是患者獲得根治的唯一方法，各種手術(shù)方式還在不斷的嘗試，淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃術(shù)目前爭(zhēng)議不多，達(dá)到R0切除基礎(chǔ)之上的門靜脈-腸系膜上靜脈聯(lián)合切除得到廣泛認(rèn)可，有選擇的聯(lián)合動(dòng)脈切除或聯(lián)合多臟器的胰十二指腸切除值得進(jìn)一步探索。胰腺癌分子病理分型能使人們更深入的了解胰腺癌的生物學(xué)行為，將為改善胰腺癌治療現(xiàn)狀帶來(lái)根本的變化。現(xiàn)今的新輔助治療成為當(dāng)下熱點(diǎn)。在胰腺癌發(fā)生的分子機(jī)制研究逐漸深入的同時(shí)，探索手術(shù)的方式、時(shí)機(jī)、切除的范圍以及新輔助治療的臨床價(jià)值，將為胰腺癌的治療帶來(lái)新的曙光。

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