宋興超，吳磊，路要武

（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院 普通外科，江蘇 徐州 221002）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是常見的普通外科疾病，其發(fā)病率近年來不斷攀升并成為急性胰腺炎的首要病因[1]，胰膽管末端匯合并開口于十二指腸乳頭，結(jié)石在經(jīng)過Oddi括約肌可損害黏膜并引起十二指腸乳頭水腫、狹窄，胰、膽管梗阻及膽、胰液逆流，致使胰腺導(dǎo)管內(nèi)壓力增高，胰腺組織則消化自身，導(dǎo)致ABP發(fā)生[2]。ABP具有發(fā)病急、進(jìn)展快和病死率高的特點(diǎn)，若不及時治療可在數(shù)天內(nèi)發(fā)生多種嚴(yán)重全身并發(fā)癥，嚴(yán)重者可死亡，病死率高達(dá)30%[3]。ABP多由膽管結(jié)石阻塞或十二指腸乳頭炎性水腫造成膽汁、胰液的排出障礙引起，臨床可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸和腸梗阻等。外科手術(shù)目前是治療ABP主要有效方案。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比，治療往往首選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。但目前對術(shù)前先保守治療還是盡早手術(shù)仍存在爭論[7-8]。本研究對保守治療是否存在風(fēng)險進(jìn)行探討，為ABP的外科治療時機(jī)選擇提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)院倫理委員會同意，前瞻性收集2014年3月—2017年1月來我院進(jìn)行治療的96例經(jīng)B超、CT或MRCP確診的ABP患者，所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)，將保守治療的好處與風(fēng)險一并告知患者，結(jié)合患者的意愿，按是否接受保守治療分為未接受保守治療的對照組49例和接受保守治療的觀察組47例。兩組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

存在右上腹部疼痛、惡性嘔吐等消化道癥狀，經(jīng)B超、CT或MRCP檢查符合急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血、尿淀粉酶顯著增高，超過正常值的3倍；膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高；愿意配合治療，簽署知情同意書，資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[8,9]

入院時膽管炎致感染性休克須行急診手術(shù)者；CT、MRCP及術(shù)中膽總管探查膽管內(nèi)有陽性結(jié)石者；合并嚴(yán)重的心、肺、肝腎等重要臟器功能障礙或衰竭者；合并胃腸穿孔者；妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療

觀察組確診后立即給予禁食、胃腸減壓、體液復(fù)蘇、維持血容量、電解質(zhì)平衡、使用抗生素以預(yù)防胰腺壞死合并感染、抑制胰腺分泌和靜脈營養(yǎng)支持等，待患者的胰腺炎癥狀得到有效控制，體溫恢復(fù)正常、腹部疼痛感消失、血尿淀粉酶恢復(fù)正常、肝腎功能基本正常、經(jīng)CT檢查腹腔無明顯滲出，再行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)；對照組入院后立即行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)。手術(shù)時，全麻，仰臥位，氣管插管，臍下切口建立氣腹，取頭高腳底右側(cè)抬高位，再分別在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下取切口，置入腹腔鏡、膽道鏡，行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查，術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后給予解痙、抗炎和抑酶抑酸治療，嚴(yán)密觀察患者腹腔引流管及腹部體征，術(shù)后2～3 d，引流液低于10 mL拔除腹腔引流管。

1.5 指標(biāo)檢測

1.5.1 手術(shù)和術(shù)后情況 記錄所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時間。

1.5.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP臨床癥狀完全消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥；有效：腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP的臨床癥狀有一定程度的消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥；無效：腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP的臨床癥狀未消失且出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.5.3 隨訪情況 兩組患者均接受隨訪，隨訪時間≥9個月。隨訪方式：復(fù)診、電話、微信、短信和電子郵件等。隨訪終點(diǎn)：失訪、患者死亡。記錄兩組術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)ABP的情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院時的一般情況比較

兩組入院時的性別比、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、體溫、發(fā)病至入院時間、白細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、病理類型、合并癥、吸煙和飲酒等一般情況均具有可比性（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組入院時的一般情況比較Table 1 Comparison of the general conditions between the two groups at admission

2.2 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況比較

與對照組比較，觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時間均較少（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of the surgical and postoperative variables between the two groups of patients

2.3 兩組患者療效比較

對照組的顯效、有效、無效和總有效分別為24例（49.0%）、16例（32.7%）、9例（18.4%）和40例（81.6%），對照組分別為32例（68.1%）、13例（27.7%）、2例（4.3%）和45例（95.7%），與對照組比，觀察組的總有效率（81.6% vs. 95.7%）明顯增加（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of the efficacies between the two groups of patients [n (%)]

2.4 隨訪

兩組患者均接受隨訪，無失訪病例。兩組隨訪時間均為9～39個月，兩組均無ABP復(fù)發(fā)。

3 討 論

ABP發(fā)病時間對膽囊、Calot三角的組織病變程度影響巨大[9]，治療ABP能否成功的關(guān)鍵在于如何選擇時機(jī)行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)。大量報道關(guān)于腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)對ABP患者治療的中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率有較大的差異，一個重要原因在于行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查手術(shù)之前是否接受保守治療。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為早期手術(shù)極有必要[6,10-12]。膽囊壁在ABP發(fā)病48 h內(nèi)只發(fā)生水腫，但充血不顯著，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)清晰，容易剝離膽囊壁與周圍組織，不會增加手術(shù)難度，因此腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可順利完成。進(jìn)一步研究顯示，對于沒有膽管炎或液體復(fù)蘇需求的患者，無需等待腹痛消失或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果恢復(fù)正常，入院后盡快行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可顯著縮短住院時間并減少住院費(fèi)用。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前有必要進(jìn)行保守治療[13-16]。膽囊壁在患者發(fā)生ABP時會出現(xiàn)充血和水腫等病變，立即接受腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可增加術(shù)中出血風(fēng)險，少數(shù)患者組織粘連明顯，增加手術(shù)難度，再加上膽囊張力增高，夾持難度大，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，因而ABP早期行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)可能是腔鏡微創(chuàng)治療的弊端。另外，ABP患者經(jīng)歷了胰腺炎的炎癥刺激，全身狀況較差，早期行手術(shù)，麻醉意外等風(fēng)險增加。

本研究納入的患者以是否接受保守治療為分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，與早期手術(shù)組比，保守治療組的手術(shù)和術(shù)后情況均有明顯改善，表現(xiàn)在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時間顯著減少，可見保守治療對于ABP順利完成腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。對保守治療，也有一些治療體會[17-21]：⑴ ABP發(fā)生早期階段常出現(xiàn)積液，CT顯示胰周液體積聚沒有完整的囊壁，積液多在筋膜及腹膜，因為急性積液為無菌狀態(tài)，即使不干預(yù)，機(jī)體也可自行吸收，急性胰周液體積聚≥4周，個別病例會發(fā)展為胰腺假性囊腫，不會構(gòu)成重癥。⑵ 保守治療具有積極意義；胰酶抑制劑可直接抑制胰腺外分泌，可預(yù)防腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后胰腺炎；H2受體拮抗劑通過抑制胃酸間接抑制胰腺分泌，同時預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；蛋白酶抑制劑可廣泛抑制與ABP進(jìn)展相關(guān)的胰蛋白酶及磷脂酶A等活性及釋放，穩(wěn)定溶酶體膜并改善胰腺微循環(huán)，降低ABP并發(fā)癥；保守治療期間，當(dāng)臨床癥狀緩解，可經(jīng)口進(jìn)食，給予低脂半流或流食，可明顯減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。⑶ 多因素Logistic回歸分析顯示白細(xì)胞計數(shù)是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的影響因素，白細(xì)胞計數(shù)可直接反映膽囊及周圍組織的炎癥狀況，如果ABP白細(xì)胞計數(shù)超過15×109/L則選擇微創(chuàng)手術(shù)時應(yīng)該謹(jǐn)慎，這也是未接受保守治療直接手術(shù)患者轉(zhuǎn)開腹手術(shù)例數(shù)較多的原因之一。⑷ 保守治療的時間應(yīng)≤2周，經(jīng)驗顯示炎癥導(dǎo)致的纖維素網(wǎng)膜粘連，因為形成相對較短，物理清掃比較容易，而病程到6周后再行手術(shù)，膽囊三角處可發(fā)生更多粘連與纖維化，難以清理，而且少數(shù)ABP患者在5～7周內(nèi)容易發(fā)生病情反復(fù)。

需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，與輕度ABP比較，重度ABP因存在持續(xù)性功能衰竭，保守治療的爭議更激烈：一方認(rèn)為[5,22]：直接手術(shù)的病死率、術(shù)后并發(fā)癥和治愈率均明顯低于保守治療，原因在于重度ABP的胰腺壞死感染已基本停止，正常與壞死組織存在清新界限，從技術(shù)上可以一次性清除壞死組織，另一方認(rèn)為[23]，重度ABP的病情極容易惡化，不立即進(jìn)行手術(shù)，容易導(dǎo)致膿血癥或多器官功能衰竭綜合征，嚴(yán)重者可致死。對此，筆者認(rèn)為重度ABP患者接受保守治療的收益大于直接手術(shù)，在保守治療期間，患者多由炎癥反應(yīng)轉(zhuǎn)入感染，選擇碳?xì)涿瓜╊惙堑湫挺?內(nèi)酰胺廣譜抗生素預(yù)防胰腺感染，經(jīng)過抗感染治療，白細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度地降低，恢復(fù)到正常時，輕度ABP可進(jìn)行手術(shù)，但重度ABP還需要病情穩(wěn)定＞2周才可確定腹腔感染情況處于可控狀態(tài)，才能進(jìn)行手術(shù)，而短于上述觀察期，則手術(shù)很難將感染的壞死組織一次性清除，術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較高。

但經(jīng)保守治療，ABP也存在腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹及不同程度的術(shù)后引流，原因在于一些特例及存在的問題[5,24-25]：⑴ 在手術(shù)過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者仍伴有嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，或膽囊三角存在粘連的現(xiàn)象，不易解剖膽囊三角時，不可強(qiáng)行繼續(xù)腔鏡手術(shù)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開腹，以防止膽管血管等副損傷。⑵ 少數(shù)ABP患者病情反復(fù)，經(jīng)過保守治療后，癥狀明顯改善，但膽囊壁炎癥改善不明顯，粘連嚴(yán)重，這類患者何時進(jìn)行手術(shù)則是個較難的選擇。⑶ 報道顯示ABP的輕型及重型與手術(shù)順利程度及術(shù)后引流量密切相關(guān)，如輕型ABP術(shù)后發(fā)生反復(fù)ABP及中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險明顯低于重型ABP，本研究納入的輕型患者例數(shù)多于重型，因此未顯出兩種癥型的預(yù)后差異，進(jìn)一步的研究有必要擴(kuò)大樣本量，重點(diǎn)考察保守治療對不同癥型ABP的影響。⑷ 關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否有必要實(shí)施膽總管探查術(shù)的爭論也比較大，部分學(xué)者認(rèn)為，膽總管探查術(shù)沒有必要，尤其對于膽道較細(xì)的患者，這類患者女性居多，女性皮下脂肪多，可明顯延長住院日。本研究所有患者均行膽總管探查，原因在于，探查術(shù)適應(yīng)證的優(yōu)勢在于腹腔鏡手術(shù)時可進(jìn)一步評估膽道的解剖狀況，納入患者均存在不同程度的膽管炎癥也符合探查手術(shù)適應(yīng)證，參考反對膽總管探查術(shù)的觀點(diǎn)，經(jīng)保守治療后的患者的膽管炎癥均能緩解，這類患者行膽總管探查術(shù)的必要性有待進(jìn)一步考察。

綜上所述，ABP可先行積極保守治療，待胰腺炎癥狀緩解后，再行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)，具有安全可行的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]Dedemadi G, Nikolopoulos M, Kalaitzopoulos I, et al. Management of patients after recovering from acute severe biliary pancreatitis[J].World J Gastroenterol, 2016, 22(34): 7708–7717. doi: 10.3748/wjg.v22.i34.7708.

[2]Papapanagiotou A, Sgourakis G, Peristeraki S, et al. Potential Prediction of Acute Biliary Pancreatitis Outcome on Admission[J]. Pancreas, 2018, 47(4):454–458. doi: 10.1097/MPA.0000000000001026.

[3]Damani AA, Haider S, Bilal H, et al. Comparison of operative time and length of hospital stay in laparoscopic cholecystectomy in acute verses chronic cholecystitis[J]. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2015,27(1):102–104.

[4]Ciftci F, Anuk T. Acute biliary pancreatitis in cholecystectomised patients[J]. North Clin Istanb, 2017, 4(1):73–76. doi: 10.14744/nci.2017.08108.

[5]Kim SB, Kim TN, Chung HH, et al. Small Gallstone Size and Delayed Cholecystectomy Increase the Risk of Recurrent Pancreatobiliary Complications After Resolved Acute Biliary Pancreatitis[J]. Dig Dis Sci, 2017, 62(3):777–783. doi: 10.1007/s10620–016–4428–3.

[6]R?ty S, Pulkkinen J, Nordback I, et al. Can Laparoscopic Cholecystectomy Prevent Recurrent Idiopathic Acute Pancreatitis?:A Prospective Randomized Multicenter Trial[J]. Ann Surg, 2015,262(5):736–741. doi: 10.1097/SLA.0000000000001469.

[7]Aksoy F, Demiral G, Ekinci ?. Can the timing of laparoscopic cholecystectomy after biliarypancreatitis change the conversion rate to open surgery?[J]. Asian J Surg, 2017, pii: S1015–9584(16):30431–30436. doi: 10.1016/j.asjsur.2017.02.001. [Epub ahead of print]

[8]Coutinho LMA, Bernardo WM, Rocha RS, et al. Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Versus Conservative Treatment in Patients With Acute Biliary Pancreatitis: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J]. Pancreas, 2018, 47(4):444–453. doi: 10.1097/MPA.0000000000001032.

[9]Sharma P, Aguilar R, Nader MA, et al. Weekend Effect in Acute Pancreatitis-Related Hospital Admissions in the United States: An Analysis of the Nationwide Inpatient Sample[J]. Pancreas, 2018,47(4):418–424. doi: 10.1097/MPA.0000000000001008.

[10]Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis[J].Cochrane Database Syst Rev, 2013, 30(6):CD005440. doi:10.1002/14651858.CD005440.

[11]Lee HS, Chung MJ, Park JY, et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography is not superior to early ERCP in acutebiliary pancreatitis with biliary obstruction without cholangitis[J]. PLoS One, 2018, 13(2):e0190835. doi: 10.1371/journal.pone.0190835.

[12]Zubia-Olaskoaga F, Maraví-Poma E, Urreta-Barallobre I, et al. Development and validation of a multivariate prediction model for patients with acute pancreatitis in Intensive Care Medicine[J]. Pancreatology, 2018, 18(2):161–167. doi: 10.1016/j.pan.2018.01.008.

[13]Bouwense SA, Besselink MG, van Brunschot S, et al. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials,2012, 13(11):225. doi: 10.1186/1745–6215–13–225.

[14]Borreca D, Bona A, Bellomo MP, et al. Timing of cholecystectomy in acute biliary pancreatitis: is it still reasonable to wait?[J].Minerva Chir, 2016, 71(1):31–37.

[15]Cox MR, Budge JP, Eslick GD. Timing and nature of presentation of unsuspected retained common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy: a retrospective study[J]. Surg Endosc, 2015,29(7):2033–2038. doi: 10.1007/s00464–014–3907-x.

[16]Asari S, Matsumoto I, Ajiki T, et al. Perioperative management for pancreatoduodenectomy following severe acute pancreatitis in patients with periampullary cancer: our experience with six consecutive cases[J]. Surg Today, 2015, 45(2):181–188. doi:10.1007/s00595–014–0900-x.

[17]Karak?se O, Sabuncuo lu MZ, Benzin MF, et al. Development of acute cholecystitis following laparoscopic partial cholecystectomy[J]. Turk J Surg, 2015, 33(3):209–211. doi:10.5152/UCD.2015.3060.

[18]肖竣, 陳海川, 俞海波, 等. 膽囊結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(5):399–401. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2014.05.005.Xiao J, Chen HC, Yu HB, et al. Mini-invasive Therapy for Acute Biliary Pancreatitis Accompanying Gallstones[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2014, 14(5):399–401. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2014.05.005.

[19]易曉雷, 李旭輝, 苗雄鷹. 急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機(jī)[J]. 中國普通外科雜志, 2010, 19(5):592–594.Yi XL, Li XH, Miao XY. Surgical timing of laparoscopic cholecystectomy for acate biliary pancreatitis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2010, 19(5):592–594.

[20]朱永吉, 謝坤, 趙義軍, 等. 急性膽源性胰腺炎膽道疾病的外科處理[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(9):1324–1330. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.09.017.Zhu YJ, Xie K, Zhao YJ, et al. Surgical treatment of biliary duct diseases in acute biliary pancreatitis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(9):1324–1330. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.09.017.

[21]Windisch O, Raffoul T, Hansen C, et al. Acute pancreatitis :new aspects for the management[J]. Rev Med Suisse, 2017,13(567):1240–1246.

[22]Hollemans RA, Hallensleben NDL, Mager DJ, et al. Pancreatic exocrine insufficiency following acute pancreatitis: Systematic review and study level meta-analysis[J]. Pancreatology, 2018, pii:S1424–3903(18)30033–4. doi: 10.1016/j.pan.2018.02.009. [Epub ahead of print]

[23]Ji L, Lv JC, Song ZF, et al. Risk factors of infected pancreatic necrosis secondary to severe acute pancreatitis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016, 15(4):428–433.

[24]Morató O, Poves I, Ilzarbe L, et al. Minimally invasive surgery in the era of step-up approach for treatment of severe acutepancreatitis[J]. Int J Surg, 2018, 51:164–169. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.01.017.

[25]Degrate L, Bernasconi DP, Meroni P, et al. Mild acute biliary pancreatitis: the timing of cholecystectomy should not exceed index admission[J]. Minerva Chir, 2017, 72(5):383–390. doi: 10.23736/S0026–4733.17.07356–4.