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        急性膽源性胰腺炎患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)機(jī)選擇探討

        2018-03-30 08:57:38宋興超吳磊路要武
        中國(guó)普通外科雜志 2018年3期
        關(guān)鍵詞:探查膽總管開(kāi)腹

        宋興超,吳磊,路要武

        (江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院 普通外科,江蘇 徐州 221002)

        急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是常見(jiàn)的普通外科疾病,其發(fā)病率近年來(lái)不斷攀升并成為急性胰腺炎的首要病因[1],胰膽管末端匯合并開(kāi)口于十二指腸乳頭,結(jié)石在經(jīng)過(guò)Oddi括約肌可損害黏膜并引起十二指腸乳頭水腫、狹窄,胰、膽管梗阻及膽、胰液逆流,致使胰腺導(dǎo)管內(nèi)壓力增高,胰腺組織則消化自身,導(dǎo)致ABP發(fā)生[2]。ABP具有發(fā)病急、進(jìn)展快和病死率高的特點(diǎn),若不及時(shí)治療可在數(shù)天內(nèi)發(fā)生多種嚴(yán)重全身并發(fā)癥,嚴(yán)重者可死亡,病死率高達(dá)30%[3]。ABP多由膽管結(jié)石阻塞或十二指腸乳頭炎性水腫造成膽汁、胰液的排出障礙引起,臨床可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸和腸梗阻等。外科手術(shù)目前是治療ABP主要有效方案。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比,治療往往首選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),具有手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥低及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。但目前對(duì)術(shù)前先保守治療還是盡早手術(shù)仍存在爭(zhēng)論[7-8]。本研究對(duì)保守治療是否存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討,為ABP的外科治療時(shí)機(jī)選擇提供參考,現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象

        經(jīng)院倫理委員會(huì)同意,前瞻性收集2014年3月—2017年1月來(lái)我院進(jìn)行治療的96例經(jīng)B超、CT或MRCP確診的ABP患者,所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù),將保守治療的好處與風(fēng)險(xiǎn)一并告知患者,結(jié)合患者的意愿,按是否接受保守治療分為未接受保守治療的對(duì)照組49例和接受保守治療的觀察組47例。兩組患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

        存在右上腹部疼痛、惡性嘔吐等消化道癥狀,經(jīng)B超、CT或MRCP檢查符合急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);血、尿淀粉酶顯著增高,超過(guò)正常值的3倍;膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高;愿意配合治療,簽署知情同意書(shū),資料完整。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[8,9]

        入院時(shí)膽管炎致感染性休克須行急診手術(shù)者;CT、MRCP及術(shù)中膽總管探查膽管內(nèi)有陽(yáng)性結(jié)石者;合并嚴(yán)重的心、肺、肝腎等重要臟器功能障礙或衰竭者;合并胃腸穿孔者;妊娠或哺乳期女性。

        1.4 治療

        觀察組確診后立即給予禁食、胃腸減壓、體液復(fù)蘇、維持血容量、電解質(zhì)平衡、使用抗生素以預(yù)防胰腺壞死合并感染、抑制胰腺分泌和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等,待患者的胰腺炎癥狀得到有效控制,體溫恢復(fù)正常、腹部疼痛感消失、血尿淀粉酶恢復(fù)正常、肝腎功能基本正常、經(jīng)CT檢查腹腔無(wú)明顯滲出,再行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù);對(duì)照組入院后立即行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)。手術(shù)時(shí),全麻,仰臥位,氣管插管,臍下切口建立氣腹,取頭高腳底右側(cè)抬高位,再分別在劍突下、右鎖骨中線(xiàn)肋緣下及右腋前線(xiàn)肋緣下取切口,置入腹腔鏡、膽道鏡,行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查,術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后給予解痙、抗炎和抑酶抑酸治療,嚴(yán)密觀察患者腹腔引流管及腹部體征,術(shù)后2~3 d,引流液低于10 mL拔除腹腔引流管。

        1.5 指標(biāo)檢測(cè)

        1.5.1 手術(shù)和術(shù)后情況 記錄所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時(shí)間。

        1.5.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP臨床癥狀完全消失,未出現(xiàn)并發(fā)癥;有效:腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP的臨床癥狀有一定程度的消失,未出現(xiàn)并發(fā)癥;無(wú)效:腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP的臨床癥狀未消失且出現(xiàn)并發(fā)癥。

        1.5.3 隨訪(fǎng)情況 兩組患者均接受隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間≥9個(gè)月。隨訪(fǎng)方式:復(fù)診、電話(huà)、微信、短信和電子郵件等。隨訪(fǎng)終點(diǎn):失訪(fǎng)、患者死亡。記錄兩組術(shù)后隨訪(fǎng)期間復(fù)發(fā)ABP的情況。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料,組間比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組入院時(shí)的一般情況比較

        兩組入院時(shí)的性別比、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡、體溫、發(fā)病至入院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、病理類(lèi)型、合并癥、吸煙和飲酒等一般情況均具有可比性(均P>0.05)(表1)。

        表1 兩組入院時(shí)的一般情況比較Table 1 Comparison of the general conditions between the two groups at admission

        2.2 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況比較

        與對(duì)照組比較,觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時(shí)間均較少(P<0.05)(表2)。

        表2 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of the surgical and postoperative variables between the two groups of patients

        2.3 兩組患者療效比較

        對(duì)照組的顯效、有效、無(wú)效和總有效分別為24例(49.0%)、16例(32.7%)、9例(18.4%)和40例(81.6%),對(duì)照組分別為32例(68.1%)、13例(27.7%)、2例(4.3%)和45例(95.7%),與對(duì)照組比,觀察組的總有效率(81.6% vs. 95.7%)明顯增加(P<0.05)(表3)。

        表3 兩組患者療效比較[n(%)]Table 3 Comparison of the efficacies between the two groups of patients [n (%)]

        2.4 隨訪(fǎng)

        兩組患者均接受隨訪(fǎng),無(wú)失訪(fǎng)病例。兩組隨訪(fǎng)時(shí)間均為9~39個(gè)月,兩組均無(wú)ABP復(fù)發(fā)。

        3 討 論

        ABP發(fā)病時(shí)間對(duì)膽囊、Calot三角的組織病變程度影響巨大[9],治療ABP能否成功的關(guān)鍵在于如何選擇時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)。大量報(bào)道關(guān)于腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)對(duì)ABP患者治療的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率有較大的差異,一個(gè)重要原因在于行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查手術(shù)之前是否接受保守治療。

        一種觀點(diǎn)認(rèn)為早期手術(shù)極有必要[6,10-12]。膽囊壁在ABP發(fā)病48 h內(nèi)只發(fā)生水腫,但充血不顯著,Calot三角解剖結(jié)構(gòu)清晰,容易剝離膽囊壁與周?chē)M織,不會(huì)增加手術(shù)難度,因此腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可順利完成。進(jìn)一步研究顯示,對(duì)于沒(méi)有膽管炎或液體復(fù)蘇需求的患者,無(wú)需等待腹痛消失或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常,入院后盡快行腹腔鏡膽囊切除術(shù),可顯著縮短住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用。

        另一種觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前有必要進(jìn)行保守治療[13-16]。膽囊壁在患者發(fā)生ABP時(shí)會(huì)出現(xiàn)充血和水腫等病變,立即接受腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn),少數(shù)患者組織粘連明顯,增加手術(shù)難度,再加上膽囊張力增高,夾持難度大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后恢復(fù)慢,因而ABP早期行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)可能是腔鏡微創(chuàng)治療的弊端。另外,ABP患者經(jīng)歷了胰腺炎的炎癥刺激,全身狀況較差,早期行手術(shù),麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)增加。

        本研究納入的患者以是否接受保守治療為分組標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示,與早期手術(shù)組比,保守治療組的手術(shù)和術(shù)后情況均有明顯改善,表現(xiàn)在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時(shí)間顯著減少,可見(jiàn)保守治療對(duì)于ABP順利完成腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)保守治療,也有一些治療體會(huì)[17-21]:⑴ ABP發(fā)生早期階段常出現(xiàn)積液,CT顯示胰周液體積聚沒(méi)有完整的囊壁,積液多在筋膜及腹膜,因?yàn)榧毙苑e液為無(wú)菌狀態(tài),即使不干預(yù),機(jī)體也可自行吸收,急性胰周液體積聚≥4周,個(gè)別病例會(huì)發(fā)展為胰腺假性囊腫,不會(huì)構(gòu)成重癥。⑵ 保守治療具有積極意義;胰酶抑制劑可直接抑制胰腺外分泌,可預(yù)防腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后胰腺炎;H2受體拮抗劑通過(guò)抑制胃酸間接抑制胰腺分泌,同時(shí)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;蛋白酶抑制劑可廣泛抑制與ABP進(jìn)展相關(guān)的胰蛋白酶及磷脂酶A等活性及釋放,穩(wěn)定溶酶體膜并改善胰腺微循環(huán),降低ABP并發(fā)癥;保守治療期間,當(dāng)臨床癥狀緩解,可經(jīng)口進(jìn)食,給予低脂半流或流食,可明顯減少感染并發(fā)癥發(fā)生率,降低病死率。⑶ 多因素Logistic回歸分析顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的影響因素,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可直接反映膽囊及周?chē)M織的炎癥狀況,如果ABP白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)15×109/L則選擇微創(chuàng)手術(shù)時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎,這也是未接受保守治療直接手術(shù)患者轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)例數(shù)較多的原因之一。⑷ 保守治療的時(shí)間應(yīng)≤2周,經(jīng)驗(yàn)顯示炎癥導(dǎo)致的纖維素網(wǎng)膜粘連,因?yàn)樾纬上鄬?duì)較短,物理清掃比較容易,而病程到6周后再行手術(shù),膽囊三角處可發(fā)生更多粘連與纖維化,難以清理,而且少數(shù)ABP患者在5~7周內(nèi)容易發(fā)生病情反復(fù)。

        需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn),與輕度ABP比較,重度ABP因存在持續(xù)性功能衰竭,保守治療的爭(zhēng)議更激烈:一方認(rèn)為[5,22]:直接手術(shù)的病死率、術(shù)后并發(fā)癥和治愈率均明顯低于保守治療,原因在于重度ABP的胰腺壞死感染已基本停止,正常與壞死組織存在清新界限,從技術(shù)上可以一次性清除壞死組織,另一方認(rèn)為[23],重度ABP的病情極容易惡化,不立即進(jìn)行手術(shù),容易導(dǎo)致膿血癥或多器官功能衰竭綜合征,嚴(yán)重者可致死。對(duì)此,筆者認(rèn)為重度ABP患者接受保守治療的收益大于直接手術(shù),在保守治療期間,患者多由炎癥反應(yīng)轉(zhuǎn)入感染,選擇碳?xì)涿瓜╊?lèi)非典型β-內(nèi)酰胺廣譜抗生素預(yù)防胰腺感染,經(jīng)過(guò)抗感染治療,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度地降低,恢復(fù)到正常時(shí),輕度ABP可進(jìn)行手術(shù),但重度ABP還需要病情穩(wěn)定>2周才可確定腹腔感染情況處于可控狀態(tài),才能進(jìn)行手術(shù),而短于上述觀察期,則手術(shù)很難將感染的壞死組織一次性清除,術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較高。

        但經(jīng)保守治療,ABP也存在腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及不同程度的術(shù)后引流,原因在于一些特例及存在的問(wèn)題[5,24-25]:⑴ 在手術(shù)過(guò)程中,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者仍伴有嚴(yán)重的炎性反應(yīng),或膽囊三角存在粘連的現(xiàn)象,不易解剖膽囊三角時(shí),不可強(qiáng)行繼續(xù)腔鏡手術(shù),應(yīng)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹,以防止膽管血管等副損傷。⑵ 少數(shù)ABP患者病情反復(fù),經(jīng)過(guò)保守治療后,癥狀明顯改善,但膽囊壁炎癥改善不明顯,粘連嚴(yán)重,這類(lèi)患者何時(shí)進(jìn)行手術(shù)則是個(gè)較難的選擇。⑶ 報(bào)道顯示ABP的輕型及重型與手術(shù)順利程度及術(shù)后引流量密切相關(guān),如輕型ABP術(shù)后發(fā)生反復(fù)ABP及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于重型ABP,本研究納入的輕型患者例數(shù)多于重型,因此未顯出兩種癥型的預(yù)后差異,進(jìn)一步的研究有必要擴(kuò)大樣本量,重點(diǎn)考察保守治療對(duì)不同癥型ABP的影響。⑷ 關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否有必要實(shí)施膽總管探查術(shù)的爭(zhēng)論也比較大,部分學(xué)者認(rèn)為,膽總管探查術(shù)沒(méi)有必要,尤其對(duì)于膽道較細(xì)的患者,這類(lèi)患者女性居多,女性皮下脂肪多,可明顯延長(zhǎng)住院日。本研究所有患者均行膽總管探查,原因在于,探查術(shù)適應(yīng)證的優(yōu)勢(shì)在于腹腔鏡手術(shù)時(shí)可進(jìn)一步評(píng)估膽道的解剖狀況,納入患者均存在不同程度的膽管炎癥也符合探查手術(shù)適應(yīng)證,參考反對(duì)膽總管探查術(shù)的觀點(diǎn),經(jīng)保守治療后的患者的膽管炎癥均能緩解,這類(lèi)患者行膽總管探查術(shù)的必要性有待進(jìn)一步考察。

        綜上所述,ABP可先行積極保守治療,待胰腺炎癥狀緩解后,再行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù),具有安全可行的特點(diǎn),值得臨床推廣。

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