馮所遠，符史健

（海南省海口市第四人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，海南 海口 571100）

急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)常見的危急重癥，患者胰腺分泌的消化酶對胰腺組織進行自我消化，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹，缺乏特異性，具有病情危重、進展迅速的特點，約有30%的AP患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP），可導致多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率較高[1]。早期診斷、及時治療是降低病死率、改善預后的關鍵。

目前臨床上常用的血、尿淀粉酶（Amy）指標在AP診斷方面的敏感性和特異性不理想[2]。膽囊炎、急性腹膜炎、消化道穿孔等疾病均可引起血、尿淀粉酶升高，而胰腺大面積壞死者血、尿Amy水平反而降低[3]。因此，尋找敏感性和特異性好的實驗室指標是目前臨床工作的重點。本研究探討了血清Amy（S-Amy）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及尿胰蛋白酶原激活肽（trypsinogen activation peptide，TAP）在AP患者中的變化及其診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的120例AP患者（AP組）、90例健康自愿者（對照組）， 收集時間2015年3月—2017年3月；本研究獲得研究對象的知情同意。

1.2 納入排除標準

納入標準：⑴ AP的診斷標準參考2014年《急性胰腺炎治療指南》[4]中的標準；⑵ 患者年齡19～79歲 ，起病后12 h內(nèi)入院；⑶ 入院后經(jīng)CT、MRI等檢查確診；⑷ 對照組來源與我院體檢中心的健康自愿者；⑸ 獲得研究對象的知情同意。排除標準：⑴ 胰腺癌、膽管癌等腫瘤疾病患者；⑵ 肝腎功能疾??；⑶ 伴有感染性疾病；⑷ 伴有自身免疫性疾?。虎?院外已經(jīng)接受了治療的患者。

1.3 指標檢測方法

所有患者與健康自愿者均采集清晨空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用干式生化法檢測S-Amy，檢測儀器為Vitrs 250美國強生全自動生化分析儀。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP、PCT，檢測儀器為美國Bio-Tek全自動酶標儀，試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品。取尿液置于抗凝管，采用競爭性酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液TAP，試劑盒為芬蘭Biotrin公司產(chǎn)品。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

AP組：男68例，女52例；年齡21～76歲，平均（47.4±18.8）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.1±2.4）kg/m2；病情程度依據(jù)Atlanta標準將AP組分為輕型（MAP）76例，SAP患者44例；膽石性76例，酒精或飲食性22例，混合性14例，特發(fā)性6例。對照組：男54例，女36例；年齡25～72歲，平均（49.0±13.6）歲，BMI（22.9±2.1）kg/m2。兩組年齡、性別、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.684、χ2=0.238、t=0.630，均P＞0.05）。

2.2 兩組S-Amy、CRP、PCT、TAP水平比較

AP組患者S-Amy、CRP、PCT、TAP水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組研究對象血清S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平比較（±s）

表1 兩組研究對象血清S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平比較（±s）

組別　n　S-Amy（U/L）TAP（μmmol/L）CRP（mg/L）PCT（ng/L）AP組　120 755.6±398.4 2.20±1.04 20.86±13.02 2.20±1.14對照組　90　71.6±20.5　0.95±0.34　2.05±0.64　0.64±0.27 t 16.262　10.966　13.685　12.71 P 　?。?.001　?。?.001　?。?.001　?。?.001

2.3 不同病情AP患者血清S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平比較

MAP組患者的血清S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平明顯低于SAP組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 不同病情AP患者S-Amy、CRP、PCT、TAP水平比較（±s）

表2 不同病情AP患者S-Amy、CRP、PCT、TAP水平比較（±s）

TAP（μmmol/L）CRP（mg/L）

2.4 S-Amy、CRP、PCT、TAP聯(lián)合檢測診斷AP的價值

S-Amy、CRP、PCT及尿TAP水平單獨檢測診斷AP的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、ROC曲線下面積（AUC）為67.82、78.96、63.94、73.11；78.57、87.21、73.81、83.20；32.18、21.04、36.06、26.89；21.43、12.79、26.19、16.80；0.707、0.839、0.685、0.768，4項聯(lián)合檢測診斷AP的靈敏度為97.28%、特異度為84.13%、漏診率為2.72%、誤診率為15.87、ROC曲線下面積（AUC）值為0.905（表3）（圖1）。

表3 S-Amy、CRP、PCT、TAP單獨與聯(lián)合檢測診斷AP的價值

圖1 S-Amy、CRP、PCT及尿TAP單獨與聯(lián)合檢測診斷AP的ROC曲線

3 討 論

AP的發(fā)病機制比較復雜，胰酶過度激活導致的胰腺自身消化是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[5]。AP具有起病急驟、進展迅速、并發(fā)癥多的特點，部分患者可進展至SAP而引起預后不良[6-7]。及時準確地對AP進行診斷和治療具有重要的臨床意義[8]。臨床上也一直在尋找敏感性和特異性好的診斷指標，以期為早期確診提供依據(jù)。

傳統(tǒng)的診斷AP的實驗室指標是血清S-Amy，但該指標缺乏特異性，血清S-Amy升高除了見于AP外，還可見于消化道潰瘍、穿孔、膽石癥、急性闌尾炎等疾病[9]。AP患者血S-Amy升高程度與病情嚴重程度并不一致，部分胰腺大面積壞死患者的血清S-Amy反而會下降，因此僅憑血清S-Amy很難做到對AP的早期診斷和病情評估[10]。本研究中AP患者的血清S-Amy水平顯著的高于健康人群，MAP患者的血清S-Amy水平顯著的低于SAP患者。這是由于AP發(fā)生后胰腺異常分泌而發(fā)生自我消化，S-Amy大量分泌并釋放入血，使血清S-Amy上升。血清S-Amy單獨檢測診斷AP的診斷界值為289.1 U/L，單獨檢測血清S-Amy水平對AP的診斷靈敏度和特異度較差，易發(fā)生漏診或誤診。

血清CRP是由肝臟分泌的急性時相蛋白，在機體發(fā)生感染、嚴重創(chuàng)傷等導致的組織炎性損傷時，血清CRP值會急劇升高，具有較高的靈敏度[11]。但該指標對AP的診斷無特異性，炎癥性疾病均可導致其水平升高[12]。但在AP發(fā)生后可根據(jù)其血清水平鑒別診斷是否發(fā)生SAP[13]。本研究中AP患者的血清CRP水平顯著的高于健康人群，MAP患者的血清CRP水平顯著低于SAP患者。這是由于AP發(fā)生后胰腺自我消化引起炎性損傷，CRP急劇升高。血清CRP單獨檢測診斷AP的診斷界值為8.96 mg/L，單獨檢測血清CRP水平對AP的診斷靈敏度和特異度較差，易發(fā)生漏診或誤診。

PCT是降鈣素的前肽，其生物學作用尚未完全闡明[14]。已有研究[15]認為，PCT是一種炎癥因子，在嚴重感染、并存在全身炎癥反應時血清PCT水平急劇升高，并隨著炎癥反應的加重而升高。尤其在SAP時腹腔細菌移位是影響其預后的重要因素，因此血清PCT對SAP患者的預后評估具有一定的價值[16-17]。本研究中AP患者的血清PCT水平顯著的高于健康人群，MAP患者的血清PCT水平顯著低于SAP患者。這是由于AP，尤其在SAP時腹腔細菌移位，引起感染性損傷而導致PCT升高。血清PCT單獨檢測診斷AP的診斷界值為1.04 ng/L，單獨檢測血清PCT水平對AP的診斷靈敏度、特異度較差，易發(fā)生漏診，誤診較低。

TAP是存在于胰蛋白酶原氨基末端的多肽，在胰蛋白酶原活化時釋放[18]。因此尿TAP水平可真實反映胰蛋白酶原的激活程度，TAP可作為評估AP病情嚴重程度的指標，TAP水平越高，提示胰蛋白酶原激活程度越高，炎癥越嚴重[19-20]。本研究中AP患者的尿TAP水平顯著的高于健康人群，MAP患者的尿TAP水平顯著的低于SAP患者。這是由于隨著AP病情的加重，尤其在重癥AP時胰蛋白酶原活化增多，導致尿液中TAP水平上升。尿TAP單獨檢測診斷AP的診斷界值為1.55 mmol/L，單獨檢測尿TAP水平對AP的診斷靈敏度較差，特異度良好，易發(fā)生漏診。

本研究將血清S-Amy、CRP、PCT、尿TAP幾種指標聯(lián)合檢測診斷AP，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測的靈敏度為97.28%、特異度為84.13%、漏診率為2.72%、誤診率為15.87%。這一結(jié)果提示，將血清S-Amy、CRP、PCT、尿TAP幾種指標聯(lián)合檢測診斷AP的診斷靈敏度、特異度良好，不易發(fā)生漏診，但可能存在著一定的誤診風險。

綜上所述，血清S-Amy、CRP、PCT、尿TAP聯(lián)合檢測作為臨床早期診斷AP具有一定的實用價值，可以作為一種參考手段。

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