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        頸肩技術(shù)在前入路腹股溝疝UHS無張力疝修補術(shù)中的應(yīng)用

        2018-03-30 08:57:40狐鳴達明緒溫世奇劉天祥彭靈智
        中國普通外科雜志 2018年3期
        關(guān)鍵詞:精索疝囊筋膜

        狐鳴,達明緒,溫世奇,劉天祥,彭靈智

        (甘肅省人民醫(yī)院 1.普外三科 2.血管外科,甘肅 蘭州 730000)

        腹股溝疝是外科常見病、多發(fā)病,約占腹外疝的90%~95%,而腹股溝疝的有效治療經(jīng)過了一個漫長的過程[1-2]。縱觀腹股溝疝治療的發(fā)展,腹股溝疝的外科治療經(jīng)歷了3個歷史階段:有張力疝修補階段、低張力疝修補階段、無張力疝修補階段[3]?;仡檱鴥?nèi)外研究現(xiàn)狀,幾乎所有研究關(guān)注的是該術(shù)式方法的創(chuàng)新及治療效果,而較少關(guān)注該手術(shù)徑路的選擇。目前手術(shù)徑路的選擇主要取決于醫(yī)生的習(xí)慣和水平,缺乏關(guān)于前路手術(shù)的一個規(guī)范解剖徑路的共識。近年來頸-肩技術(shù)逐漸得到廣大術(shù)者的認可,該技術(shù)能夠快速準確的顯露腹膜前間隙,并可游離足夠的空間,從而保證補片的順利植入和平展,目前已廣泛應(yīng)用于各種腹股溝疝無張力修補術(shù)術(shù)式中。本研回顧性分析于甘肅省人民醫(yī)院普外三科行腹股溝疝UHS無張力疝修補術(shù)的患者臨床資料,對比分析采用頸肩技術(shù)及傳統(tǒng)技術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。旨在探討頸肩技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)在前入路腹股溝疝UHS無張力疝修補術(shù)中應(yīng)用的利弊。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2013年5月—2016年5月就診于甘肅省人民醫(yī)院普外三科,行前入路腹股溝疝UHS無張力疝修補術(shù)的患者229例,排除復(fù)合疝24例,最終符合研究標(biāo)準的患者為205例。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用頸肩技術(shù)游離疝囊,將其分為頸肩組(頸肩組)和傳統(tǒng)方法組(傳統(tǒng)組)。所有患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)組的分類標(biāo)準將其分為I~IV型[4],所有患者均排除心腦肺腎嚴重疾患。兩組患者的臨床資料詳見表1。

        表1 兩組患者一般資料的比較

        1.2 材料

        所有患者均采用美國強生公司生產(chǎn)的UHSL1補片。

        1.3 手術(shù)方法

        兩組患者均采用硬膜外間隙阻滯麻醉。兩組患者均取腹股溝斜切口,從切開皮膚,皮下,顯露外環(huán),自外環(huán)處切開腹外斜肌腱膜,顯露腹股溝管,充分游離精索及疝囊直至內(nèi)環(huán)口,放置UHS補片。⑴ 頸肩組:斜疝,自恥骨結(jié)節(jié)處游離精索,直達內(nèi)環(huán)處,將精索像外側(cè)牽拉,可見內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜及其腹壁下血管,緊貼精索縱行切開腹橫筋膜,可見腹膜外脂肪,腹壁下血管,提起血管,游離精索內(nèi)側(cè)腹膜外間隙。在精索內(nèi)側(cè)打開,可見斜疝疝囊,游離疝囊,銳性分離與精索及腹膜外脂肪(大疝囊內(nèi)環(huán)處橫斷,遠端曠置),放入UHS補片,滑線固定,縫合腱膜,皮下,皮膚。直疝,手術(shù)方式相同,在腹壁下血管內(nèi)側(cè)分離疝囊與腹橫筋膜間隙,放入UHS補片,固定。⑵ 傳統(tǒng)組:自恥骨結(jié)節(jié)處游離精索,直達內(nèi)環(huán)處,在精索上縱行切開提睪肌,精索內(nèi)筋膜,分離疝囊,提起疝囊,紗布緊貼疝囊向下鈍性分離,顯露腹膜外脂肪。游離腹膜前間隙,紗布填塞,放入UHS補片,固定。

        1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

        記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間,所有患者均隨訪6個月記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

        采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量為計量資料呈正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示,組間比較用t檢驗;術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后血腫發(fā)生率、切口感染率、慢性疼痛發(fā)生率及尿潴留發(fā)生率為計數(shù)資料,采用χ2檢驗,當(dāng)1≤理論頻數(shù)<5時采Fisher確切概率法。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

        兩組患者均順利完成手術(shù),頸肩組手術(shù)時間較傳統(tǒng)組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少(P<0.05);頸肩組住院時間與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

        表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

        2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        頸肩組與傳統(tǒng)組術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后血腫發(fā)生率、切口感染率、慢性疼痛發(fā)生率及尿潴留發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)(表3)。

        表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

        3 討 論

        有學(xué)者[5]于2001年首次將直疝的基底部和斜疝“真疝囊頸”處的環(huán)形切開稱為疝環(huán)切開的“頸肩技術(shù)”。頸肩技術(shù)中所謂的頸,是指疝囊頸,肩是指與疝囊頸相連的位于腹橫筋膜內(nèi)面的腹膜[6-8]。頸肩技術(shù)是指在內(nèi)環(huán)疝囊頸處環(huán)形切開腹橫筋膜將疝囊高位游離至疝環(huán)水平,并繼續(xù)向近端分離內(nèi)臟囊肩,與腹橫筋膜間的粘連,顯露腹膜前間隙的過程[4]。在我國頸肩技術(shù)早已應(yīng)用于直疝疝環(huán)的切開,而在2004年該技術(shù)也被首次用于斜疝普理靈疝裝置( prolene hernia system,PHS )手術(shù)[7,9]。

        超普疝修補裝置 (UHS)是在 PHS 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,其諸多優(yōu)勢已被國內(nèi)眾多學(xué)者報道[10-11]。本研究將UHS疝修補術(shù)運用于205例新發(fā)疝患者,其中95例患者使用頸肩技術(shù)游離疝囊,其余110例患者使用傳統(tǒng)技術(shù)游離疝囊。頸肩技術(shù)的施行過程中的核心步驟是確定 “真疝環(huán)” 和建立腹膜前間隙[12-13]。直疝疝囊的基底部,即為直疝疝環(huán),在此處環(huán)型切開覆蓋在疝囊腹膜層外的腹橫筋膜,即能找到腹膜前間隙。而在斜疝中,要將疝囊解剖至真正的高位處,即疝囊的“頸-肩”交界處才能找到正確的腹膜前間隙。頸肩技術(shù)的應(yīng)用解決了因傳統(tǒng)手術(shù)誤將部分疝囊頸部的粘連處認為是 “真疝囊頸”而導(dǎo)致無法進入腹膜前間隙的問題。傳統(tǒng)方法在尋找和分離疝囊的過程中需要在精索腹側(cè)切開提睪肌,這一過程增加了精索及提睪肌損傷的風(fēng)險。而頸肩技術(shù),是在精索根部內(nèi)側(cè)幾乎無提睪肌的包繞處切開精索內(nèi)筋膜,從而避免切斷提睪肌,降低對精索及提睪肌的創(chuàng)傷的風(fēng)險[6]。

        本研究證實,頸肩組手術(shù)時間較傳統(tǒng)組短。筆者認為頸肩組之所以能夠更快地完成手術(shù),主要與頸肩技術(shù)的應(yīng)用能夠更快速、準確的進入腹膜前間,能夠使解剖更清晰,這也使得UHS補片的植入更加容易,從而縮短了手術(shù)時間。李東松等[6]將頸肩技術(shù)應(yīng)用于腹股溝斜疝 Lichtenstein 修補術(shù)中,得出了同樣的結(jié)論。筆者還發(fā)現(xiàn),頸肩組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少。首先,在頸肩組我們結(jié)合了銳性分離技術(shù),而傳統(tǒng)組采用的是鈍性分離,鈍性分離過程加大了對周圍組織中的血管損傷,較銳性分離更容易出血,但銳性分離對術(shù)者的要求較高;另外,在部分患者中,因疝囊頸部粘連,解剖結(jié)構(gòu)不清,在反復(fù)尋找“真疝囊頸”及建立腹膜前間隙的過程中更容易引起出血。同時也發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后血腫發(fā)生率、慢性疼痛發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、切口感染率及尿潴留發(fā)生率等之間均無統(tǒng)計學(xué)差異。

        總之,應(yīng)用頸肩技術(shù)可縮短前入路UHS無張力疝修補術(shù)的手術(shù)時間,減少術(shù)中出血,是腹股溝疝前入路中較安全實用的手術(shù)方式。

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