朱良峰 曾希 呂立文 沈印 張曉波 劉星 裴明毓

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 廣西 南寧 530021）

老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，輕微跌倒即可發(fā)生骨折，是急診科常見的老年外科骨折急癥。骨折伴隨的急性疼痛不但可引起心腦血管系統(tǒng)不同程度的不良反應(yīng)，目前的研究表明，疼痛可導(dǎo)致機體強應(yīng)激，可以激活神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，促進包括IL-6在內(nèi)的大量炎性因子釋放，從而誘導(dǎo)SIRS發(fā)生[1-2]。早期有效的鎮(zhèn)痛可減少骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生和病死率[3]，對于老年患者，身體條件較差，多伴隨有基礎(chǔ)性疾病，聯(lián)合使用不同類型藥物的多模式鎮(zhèn)痛，能更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，提高安全性[4]。地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛劑，能緩解創(chuàng)傷、手術(shù)等引起的疼痛。其優(yōu)點在于無明顯的心血管、呼吸系統(tǒng)的抑制作用，無成癮性，起效快，持久性強。有研究表明，多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合山莨菪堿用藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單種鎮(zhèn)痛藥物治療[3-4]。為進一步探討老年人骨折的有效鎮(zhèn)痛方法，本研究通過對地佐辛聯(lián)合鹽酸消旋山莨菪堿對老年股骨頸骨折患者的鎮(zhèn)痛效果、耐受性及不良反應(yīng)情況進行檢測分析，探討地佐辛聯(lián)合山莨菪堿對老年股骨頸骨折疼痛患者鎮(zhèn)痛療效及安全性。

表2 兩組患者不同時間簡化MPQ評分比較

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年11月—2016年11月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科收治的年齡≥60歲確診為股骨頸骨折的老年患者56例，所有患者格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）評分≥13分。研究對象隨機分為實驗組和對照組，每組各28例。兩組性別、年齡、職業(yè)、傳播途徑及既往病史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能正確理解VAS者；（2）多發(fā)傷后需立即手術(shù)治療者；（3）對相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物過敏者；（4）人院前曾使用腎上腺素能受體相關(guān)藥物及免疫調(diào)節(jié)藥物者；（5）病情出現(xiàn)重大變化如意識突發(fā)嚴(yán)重障礙者（GCS＜13分）；（6）骨質(zhì)疏松性骨折；（7）合并惡性腫瘤；（8）嚴(yán)重的心腦血管、肝腎功能異?；颊撸唬?）合并消化性潰瘍或消化道出血，近期內(nèi)存在感染；（10）已使用其他類別的鎮(zhèn)靜止痛藥物

1.2 治療方法

對照組患者給予地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329）使用地佐辛5mg靜脈注射后以0.04mg／kg·h持續(xù)靜脈微泵注入；實驗組在對照組基礎(chǔ)上給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023400）10mg靜脈滴注

1.3 疼痛判定方法

采用簡化McGill疼痛評分表-簡化MPQ表的評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，量表分3部分：（1）疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）：含11個感覺性詞與4個情緒性詞，程度分無、輕、中、重度，分別以0、1、2、3分表示；（2）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）：也稱為目測類比定級法，為畫一條10mm長的直線，兩端分別示以無痛、劇痛劃定某一線段長度即表示疼痛程度；（3）現(xiàn)有疼痛強度（present painintensity,PPI）：分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級分別以0、1、2、3、4、5分表示。所有患者分別于治療前30min和治療后2h、6h及12h后對患者的鎮(zhèn)痛效果進行評價，包括疼痛分級指數(shù)（PRI）總分、PRI感覺分、PRI情緒分、現(xiàn)有疼痛強度（PPI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）進行統(tǒng)計。

1.4 不良反應(yīng)評估

治療結(jié)束后，觀察患者對藥物的耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。耐受性評估標(biāo)準(zhǔn)：良好：可以耐受，對日常生活無影響；一般：輕度不適，停藥后即可恢復(fù)；不耐受：嚴(yán)重不適，停藥后不緩解，需經(jīng)藥物對癥治療。耐受率=（耐受良好例數(shù)+耐受一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計數(shù)資料以率（%）描述，兩組患者實驗室指標(biāo)的組間比較采用方差分析，計數(shù)資料使用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

共收集56例患者資料，男性42例，女性14例，年齡61～73歲，平均年齡（66.38±3.75）歲，其中實驗組28例，男性20例，女8例，年齡60～73歲，平均年齡（66.22士3.73）歲；對照組男性22例，女性6例，年齡65～72歲，平均年齡（66.55士3.88）歲。兩組在年齡、性別、GCS評分評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表。

表1 兩組患者一般情況及相關(guān)指標(biāo)基線水平比較

2.2 兩組患者不同時間簡化MPQ評分比較 2組患者治療前簡化MPQ評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，2組患者的簡化MPQ評分較治療前均顯著降低（P＜0.05）；與對照組比較，隨著時間推移至，實驗組患者較對照組患者PRI的總分、感覺分、情緒分及PPI,VAS均顯著降低，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療后2組患者的耐受性和不良反應(yīng)比較實驗組患者的不良反應(yīng)少于對照組，耐受性[27/28（96.43%）]明顯高于對照組 [24（85.71%）]（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況及耐受率比較[例（%）,n=28]

3.討論

骨折所致疼痛為傷害性疼痛，可刺激組織釋放炎性介質(zhì)、化學(xué)和細胞因子，作用于外周感受器，導(dǎo)致神經(jīng)性痛覺過敏。同時，炎癥刺激引起神經(jīng)源性水腫、以及組織的高敏狀態(tài)，使得感覺神經(jīng)末梢痛閾減低，引起疼痛發(fā)生。股骨頸骨折是老年患者常見的骨折類型，老年患者下肢骨折疼痛若控制不良，不僅使患者痛苦，嚴(yán)重者會帶來心理生理損害，增加心、腦血管并發(fā)癥及術(shù)后感染風(fēng)險。還有可能引發(fā)肺及下肢靜脈栓塞，術(shù)后認(rèn)知障礙等[6]。老年人群的骨折疼痛比一般成年人群需要更安全、有效的疼痛治療和管理[7,8]。

地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，是一種新型的阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，有良好鎮(zhèn)痛效果，對μ受體有部分拮抗作用，基本不會產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可減輕傷害性刺激導(dǎo)致的外周和中樞敏化，從而減輕骨折后疼痛，也很少產(chǎn)生呼吸抑制[9-10]，可從根本上解決疼痛問題。地佐辛用于超高齡患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛已被證實是一種安全有效的鎮(zhèn)痛的方式，但臨床上有部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)[11]。山莨膽堿為M膽堿受體拮抗劑，能夠松弛平滑肌、解除痙攣，對惡心嘔吐、胃十二指腸潰瘍有治療效果，并有鎮(zhèn)靜作用[12]，在應(yīng)用于骨折動物實驗中，發(fā)現(xiàn)山莨膽堿可使骨折部位血流速度顯著增快，毛細血管網(wǎng)開放數(shù)口增多，毛細血管擴張變粗，減少滲出，有利于局部新生血管的增殖與擴大，加速吸收、機化，且能促進骨痂形成[13]。目前已有部分學(xué)者使用不同鎮(zhèn)痛藥物與山莨膽堿連用，應(yīng)用于骨折患者，取得良好的效果并證實其安全性[3-4]。目前關(guān)于地佐辛與聯(lián)合山莨膽堿應(yīng)用對于老年骨折的鎮(zhèn)痛效果目前研究較少，因此，在本實驗中，通過對患者的鎮(zhèn)痛效果、耐受性及不良反應(yīng)等情況進行分析，來探究地佐辛聯(lián)合山莨膽堿對老年股骨頸骨折疼痛患者的療效及安全性。

在實驗中，為客觀評價患者疼痛的情況，選用簡化MPQ評分量表進行評估，簡化MPQ評分量表將疼痛分為判斷性、情緒性和感覺性3類，且加入VAS評分，對疼痛性質(zhì)和程度的測定靈敏且有效，是目前國際上公認(rèn)的描述與測定疼痛程度的量表。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組患者的PRI、PPI、VAS用藥30min后即明顯下（P＜0.05），表明地佐辛對老年股骨頸骨折患者具有快速、良好的鎮(zhèn)痛效果，繼續(xù)觀察1h、2h的鎮(zhèn)痛效果，實驗組與對照組比較，VSA、PRI、PPI評分逐漸低于對照組（P＜0.05），可能與山莨膽堿具有鎮(zhèn)靜的協(xié)同作用有關(guān)。

觀察兩組患者對藥物的耐受性以及研究過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率來評估藥物的安全性，結(jié)果顯示，實驗組患者的耐受性明顯高于對照組（P＜0.05），這可能與地佐辛為阿片類藥物，容易引發(fā)消化性潰瘍、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而山莨膽堿能夠解除胃腸平滑肌痙攣，因此降低胃腸道的不良反應(yīng)有關(guān)。因觀察例數(shù)較少，可能對結(jié)果有一定偏差，有待進一步研究。

通過實驗觀察，表明地佐辛聯(lián)合山莨膽堿不僅可以快速有效地緩解老年股骨頸骨折患者疼痛感、減輕患者痛苦、提高患者舒適度，而且還可在一定程度上減少地佐辛的藥物不良反應(yīng)，患者耐受性好，有助于病情的穩(wěn)定和恢復(fù)，是一種安全、有效的治療方式。

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