張?zhí)? 王斌 馬國峰

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）以及哮喘重疊綜合征（asthma COPD overlap syndrome，ACOS）患者臨床特征及其區(qū)別。 方法 前瞻性選取2016年2月～2017年2月我院收治的COPD患者60例以及ACOS患者60例，統(tǒng)計對比兩組患者臨床特征、肺功能及實驗室指標(biāo)方面的區(qū)別。 結(jié)果 兩組患者的性別無明顯差異（P>0.05），ACOS患者的年齡、BMI指數(shù)以及外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比高于COPD患者（P<0.05）；ACOS患者的FEV1、FCV以及FEV1/FCV低于COPD患者，同時Dlco-SB、FeNO高于COPD患者（P<0.05）；實驗室檢查結(jié)果對比方面，ACOS患者PaO2低于對照組，同時WBC、CRP等指標(biāo)高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 ACOS患者的典型特征為氣流受限，同COPD患者較為類似，因此需要分辨二者臨床特征以及實驗室指標(biāo)等方面的區(qū)別，從而準(zhǔn)確鑒別并為患者提供針對性治療。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾?。幌丿B綜合征；臨床特征；肺功能；實驗室指標(biāo)

[中圖分類號] R563.9；R562.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0031-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and differences of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） and asthma COPD overlap syndrome （ACOS）. Methods 60 patients with COPD and 60 patients with ACOS who were treated in our hospital from February 2016 to February 2017 were prospectively selected. The clinical characteristics， pulmonary function and laboratory indicators of the two groups were compared statistically. Results There was no significant gender difference between the two groups（P>0.05）. The age， BMI and the percentage of peripheral blood eosinophils in ACOS patients were higher than COPD patients（P<0.05）. The FEV1， FCV and FEV1/FCV in ACOS patients were lower than those in COPD patients， while Dlco-SB and FeNO were higher than COPD （P<0.05）. In terms of laboratory examination results， PaO2 in ACOS patients was lower than that in control group and WBC and CRP were significantly higher than control group （P<0.05）. Conclusion The typical characteristics of patients with ACOS are limited airflow and are similar to patients with COPD. Therefore， it is necessary to distinguish the difference between the clinical features and laboratory indicators of the two types of patients， so as to identify accurately and provide targeted treatment to patients.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease， COPD； Asthma COPD overlap syndrome， ACOS； Clinical features； Pulmonary function； Laboratory indicators

慢阻肺以及哮喘是常見的氣道疾病，相同點是氣流受限以及氣道炎癥，不過其診斷標(biāo)準(zhǔn)有顯著區(qū)別。哮喘發(fā)生發(fā)展主要同嗜酸性粒細(xì)胞比例上升以及過敏等因素存在聯(lián)系，同時患者往往在幼年發(fā)病[1]。COPD患者往往是由吸煙而誘發(fā)的，發(fā)病年齡主要集中在中年以后。除此之外，哮喘患者的氣道特點為可逆性氣流阻塞，COPD患者表現(xiàn)出不完全可逆的氣流受限。在臨床診斷的過程當(dāng)中，相當(dāng)一部分的老年患者同時存在哮喘的特應(yīng)癥特點以及COPD的氣流受限特點，這部分患者被稱為ACOS[2]。ACOS患者的數(shù)量眾多，同時患者的呼吸系統(tǒng)癥狀往往更加復(fù)雜，肺功能下降嚴(yán)重，給患者的生活質(zhì)量帶來不良影響。因此ACOS發(fā)生發(fā)展機(jī)制以及治療方案方面的研究，有利于患者的早診斷、早治療，因此受到醫(yī)務(wù)人員的重視。本研究分析ACOS患者及COPD患者之間臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年2月～2017年2月我院收治的COPD患者60例以及ACOS患者60例，ACOS患者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1低于80%；FEV1/FVC低于70%；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸衰竭患者；合并惡性腫瘤患者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者。COPD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者復(fù)合《COPD診治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；無意識障礙；無哮喘以及肺癌；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性加重期患者；合并呼吸衰竭患者；合并惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床特征統(tǒng)計 應(yīng)用前瞻性統(tǒng)計收集患者的一般資料，包括年齡、性別及體重指數(shù)，同時統(tǒng)計患者實驗室指標(biāo)外周血嗜酸性粒細(xì)胞、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、CRP（C-reactionprotein，）及免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）。自動生化儀檢測外周血嗜酸性粒細(xì)胞、PaO2、PaCO2、WBC等指標(biāo)，酶聯(lián)免疫法檢測CRP以及IgE水平。

1.2.2 肺功能檢測 雅培全自動生化分析儀（C16000）對比兩組患者的第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（full Cost visibility，F(xiàn)CV）、FEV1/FCV低于COPD、肺一氧化碳彌散量（DLCO single-breath method-SB，Dlco-SB）、FeNO（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

兩組患者的性別無明顯差異（P>0.05），ACOS患者的年齡、BMI指數(shù)以及外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比高于COPD患者（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者肺功能指標(biāo)比較

ACOS患者的FEV1、FCV以及FEV1/FCV低于COPD患者，同時Dlco-SB、FeNO高于COPD患者（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較

ACOS患者PaO2低于COPD患者，同時PaCO2、WBC、CRP、IgE指標(biāo)高于COPD患者（P<0.05），見表3。

3討論

截止到目前為止，ACOS仍然沒有具體的定義，不過醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為該病患者的氣流受限不完全可逆，應(yīng)用支氣管舒張劑治療之后FEV1仍然較低[4]。同哮喘患者比較而言，ACOS患者的氣道嗜酸粒細(xì)胞明顯下降同時血清中的IgE水平上升[5]。在氣道炎癥以及氣道重塑方面，ACOS同COPD患者較為相似。因此有研究人員認(rèn)為，ACOS患者是在哮喘發(fā)病之后誘發(fā)COPD，氣道阻塞持續(xù)加重從而出現(xiàn)可逆性的阻塞體征，最終發(fā)展成為ACOS[6-7]。典型的ACOS患者具有COPD患者的炎癥特征，同時合并有氣道重塑及中性粒細(xì)胞數(shù)量增多等方面的特征。鑒于ACOS的臨床發(fā)病率較高，需要研究人員展開深入分析[8]。本研究結(jié)果提示，兩組患者的性別無明顯差異（P>0.05），ACOS患者的年齡、BMI指數(shù)以及外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比高于COPD患者（P<0.05）。相關(guān)研究的結(jié)果顯示，ACOS的發(fā)病率同年齡存在顯著正相關(guān)，患者的年齡往往超過40歲，其中80歲以上的患者發(fā)病率超過30%[9]。因此老年COPD患者如果合并過敏等因素，且表現(xiàn)出反復(fù)喘息以及氣流受限，需要鑒別患者是否屬于ACOS。

本研究結(jié)果中，ACOS患者的FEV1、FCV以及FEV1/FCV低于COPD患者，同時Dlco-SB、FeNO高于COPD患者（P<0.05）。這表明ACOS患者的肺功能顯著受損，氣流受限程度要重于COPD患者，推測其影響因素包括以下兩個方面：一方面是同COPD患者比較而言，ACOS患者出現(xiàn)氣道重塑的幾率較低；另一方面是ACOS患者的IgE水平要普遍高于哮喘患者[10]。IgE屬于過敏性疾病發(fā)生發(fā)展過程中比較常見的介導(dǎo)因素，從而導(dǎo)致ACOS患者的氣道受限程度要明顯高于哮喘患者[11]。西班牙COPD專家共識認(rèn)為ACOS的關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)就是COPD患者的支氣管舒張試驗結(jié)果為陽性，也就是在吸入舒張劑之后FEV1同基礎(chǔ)值比較而言增加率超過15%，同時FEV1的絕對值上升超過300 mL[12]。這表明支氣管試驗陽性以及患者血清IgE水平上升對于判斷ACOS有重要的價值，也是ACOS與COPD的重要區(qū)別。小氣道是呼吸道疾病最容易也是最早侵犯的氣道，出現(xiàn)小氣道功能障礙的影響因素主要包括炎癥、黏液栓塞等。ACOS與COPD患者均存在小氣道功能的顯著下降，不過ACOS患者的發(fā)生比例要明顯高于哮喘患者，并且ACOS患者因為反復(fù)發(fā)作哮喘，使得支氣管從痙攣逐漸發(fā)展到管壁增厚、支氣管的黏膜水腫而誘發(fā)氣道重塑[13]。ACOS患者因慢阻肺導(dǎo)致的小氣道炎癥一般在病程早期就出現(xiàn)并持續(xù)存在且程度重于哮喘患者。此外，ACOS患者的小氣道炎癥會導(dǎo)致管腔狹窄、氣道管壁增厚以及氣道反應(yīng)上升，從而使得小氣道阻塞癥狀更加嚴(yán)重[14]。ACOS患者因為持續(xù)存在肺氣腫癥狀，從而破壞肺泡壁使得肺順應(yīng)性升高而回縮力降低。部分COPD患者存在一過性的肺氣腫，往往會自行緩解或者是治療之后緩解[15]。本研究結(jié)果中，ACOS患者的Dlco-SB明顯高于COPD患者（P<0.05），同相關(guān)研究的結(jié)果比較一致。這是因為COPD患者的肺泡壁破壞會導(dǎo)致肺毛細(xì)血管床數(shù)量下降，影響到氣體交換面積以及阻礙換氣功能，最終使得Dlco-SB水平顯著降低。哮喘患者主要為氣道重塑，影響平滑肌，對于肺部位置的毛細(xì)血管無顯著影響，所以彌散功能無顯著降低。ACOS患者彌散功能的降低主要受COPD的影響，不過無肺組織的結(jié)構(gòu)性損傷，Dlco-SB能夠維持在正常水平[16]。FeNO是安全無創(chuàng)的一種氣道炎癥標(biāo)記物，在診斷哮喘患者的過程中有著理想的敏感度以及特異度，因此在臨床上廣泛應(yīng)用于哮喘診斷，并且篩選對糖皮質(zhì)激素較為敏感的患者，從而調(diào)整哮喘患者的藥物治療方案[17]。分析本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，ACOS患者的FeNO明顯高于COPD患者（P<0.05），這表明ACOS患者嗜酸性粒細(xì)胞誘發(fā)的氣道炎癥要比COPD患者更為嚴(yán)重。

ACOS患者的氣道炎癥性質(zhì)同COPD患者較為類似，推測同COPD中性粒細(xì)胞誘發(fā)的炎癥存在聯(lián)系。不過ACOS患者合并有嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，同中性粒細(xì)胞聯(lián)合介導(dǎo)從而使得ACOS患者表現(xiàn)出重疊氣道炎癥[18]。ACOS患者的咳痰、咳嗽以及呼吸困難等臨床癥狀更加顯著，推測同患者的年齡大及吸煙史等因素存在聯(lián)系。有研究人員對比ACOS患者以及COPD患者的臨床特征，結(jié)果提示ACOS患者同單純COPD患者比較而言更容易表現(xiàn)出喘息癥狀，并且雙肺往往合并有干濕性啰音，同時嗜酸粒細(xì)胞百分比以及IgE水平顯著上升[19]。本研究中實驗室檢查結(jié)果顯示，ACOS患者PaO2低于對照組，同時PaCO2、WBC、CRP、IgE指標(biāo)高于對照組（P<0.05），表明ACOS患者的炎癥反應(yīng)更加劇烈。PaCO2水平上升表示患者的二氧化碳潴留問題更為嚴(yán)重，提示患者更加需要應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素或者是無創(chuàng)輔助通氣治療。推測可能是ACOS患者在氣道炎癥的前提下，反復(fù)氣道感染或者是長期吸煙，比COPD患者更容易發(fā)生肺功能受損問題以及氣道重塑問題，因此臨床癥狀更加嚴(yán)重。相關(guān)研究的結(jié)果表明，ACOS患者同單純的COPD患者比較而言，疾病進(jìn)展更為迅速，同時并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也明顯上升。COPD患者如果合并氣道高反應(yīng)性，同患者的急性加重以及死亡率都存在顯著的正相關(guān)，合并支氣管哮喘會進(jìn)一步加大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而增加社會衛(wèi)生資源的利用。表明ACOS患者需要引起人們的重視，早期進(jìn)行治療，從而盡可能在短時間內(nèi)實現(xiàn)疾病控制，并且降低患者反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險，降低肺功能的下降速度以及患者病死的風(fēng)險。不過截止到目前為止，臨床醫(yī)師在診斷治療的過程中，往往分別參考COPD指南以及哮喘指南，而ACOS患者應(yīng)當(dāng)綜合分析診斷從而確定治療方案。GINA（哮喘管理以及預(yù)防）指南建議聯(lián)合應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素以及長效抗膽堿能藥物治療。這是因為ACOS患者存在類似哮喘以及COPD的炎癥細(xì)胞。因此研究人員認(rèn)為，如果COPD患者合并哮喘癥狀，在治療過程中需要早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嗜酸性粒細(xì)胞百分比，高分辨率CT平片診斷結(jié)果提示患者的支氣管壁增厚是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療效果理想的常見標(biāo)志，能夠抑制患者的肺功能降低，從而減少急性發(fā)作次數(shù)，改善患者的生存質(zhì)量[20]。簡言之，ACOS作為特殊的一種氣道疾病類型，研究人員對于該病的遺傳學(xué)因素、流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法等方面還為達(dá)成一致，需要進(jìn)行隨機(jī)前瞻性的實驗研究，從而探索可靠的ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)并確定最優(yōu)治療方案。

綜上所述，ACOS患者的典型特征為氣流受限，同COPD患者較為類似，因此需要分辨二者臨床特征以及實驗室指標(biāo)等方面的區(qū)別，從而準(zhǔn)確鑒別并為患者提供針對性治療，需要引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

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（收稿日期：2017-12-18）