夏奇奐 陳群 杜斌 盧躍

[摘要] 目的 探討老年糖尿病腎病患者造影劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防措施。方法 選取2016年8月～2017年4月期間我院收治的220例老年糖尿病患者作為研究對象，全部病例均行PCI術(shù)及冠脈造影檢查，依據(jù)是否存在造影劑腎病展開分組，將不存在造影劑腎病80例患者作為對照組，將發(fā)生造影劑腎病的140例患者作為觀察組，分析造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而制定有效的預(yù)防措施。 結(jié)果 （1）兩組在住院天數(shù)上對比差異顯著，在空腹血糖、甘油三酯等指標(biāo)上對比無明顯差異（P>0.05）。（2）單因素分析：CIN受到BMI（t=3.564，P=0.016）、腎小球?yàn)V過率（t=5.846，P=0.000）、血清肌酐（t=3.846，P=0.038）、存在慢性腎?。é?=4.587，P=0.015）、住院天數(shù)（t=5.241，P=0.001）、造影劑劑量（t=7.454，P=0.000）、ACER（χ2=7.454，P=0.000）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（χ2=4.541，P=0.019）、大動脈病變（χ2=3.854，P=0.035）、心肌梗死（χ2=5.246，P=0.000）等因素影響，與血清胱抑素C水平、載脂蛋白A、尿酸等因素?zé)o關(guān)。（3）多因素分析：腎小球?yàn)V過率（e-GFR）、存在慢性腎病、ACER三者是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 CIN受到存在慢性腎病、造影劑劑量等因素影響，應(yīng)針對危險(xiǎn)因素制定有效預(yù)防措施。

[關(guān)鍵詞] 老年糖尿病腎病患者；造影劑腎??；危險(xiǎn)因素；預(yù)防措施

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0082-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of contrast-induced nephropathy（CIN） in elderly patients with diabetic nephropathy and its preventive measures. Methods A total of 220 elderly diabetic patients admitted in our hospital from August 2016 to April 2017 were enrolled in this study. All patients underwent PCI and coronary angiography. The patients were grouped according to the presence or absence of contrast induced nephropathy.80 patients without contrast induced nephropathy were selected as control group， and 140 patients with contrast-induced nephropathy were chosen as the observation group. The risk factors for contrast induced nephropathy were analyzed and then the effective preventive measures were developed. Results （1）There was a significant difference between the two groups in the number of hospital days. There was no significant difference in the indicators such as fasting blood glucose， triglyceride（P>0.05）. （2）Univariate analysis： after univariate analysis， CIN was affected by BMI（3.564， P=0.016）， glomerular filtration rate（t=5.846， P=0.000）， serum creatinine （t=3.846， P=0.038）， the presence of chronic kidney disease（χ2=4.587，P=0.015）， hospitalization time（t=5.241，P=0.001）， contrast dose （t=7.454， P=0.000）， ACER （χ2=7.454， P=0.000）， diabetic retinopathy （χ2=4.541， P=0.019）， aortic lesions （χ2=3.854， P=0.035） and myocardial infarction（χ2=5.246， P=0.000）， and was not related to serum cystatin C， apolipoprotein A and uric acid. （3）Multivariate analysis： glomerular filtration rate（e-GFR）， presence of chronic kidney disease， and ACER were independent risk factors for CIN. Conclusion CIN is affected by the factors including the presence of chronic kidney disease and contrast agent dose， and then for risk factors， the effective prevention measures， especially hydration therapy should be developed.

[Key words] Elderly patients with diabetic nephropathy； Contrast nephropathy； Risk factors； Preventive measure

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）屬于糖尿?。―M）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于DM患者微血管發(fā)生嚴(yán)重病變引起的，具有水腫、高血壓及腎功能損害等癥狀，甚至導(dǎo)致患者腎功能發(fā)生衰竭[1]。此類人群屬于CIN發(fā)生的高危人群，倘若此類患者展開CT增強(qiáng)檢查，則極易出現(xiàn)CIN并發(fā)癥，危及患者生命。因此，必須掌握CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而制定有效預(yù)防措施。本次研究選取2016年8月～2017年4月期間我院收治的220例老年糖尿病患者作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年4月期間我院收治的220例老年糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均行PCI術(shù)及冠脈造影檢查，未曾使用右旋糖酐、甘露醇等腎損害相關(guān)藥物，具備齊全的臨床資料；全部入選病例患者或親屬知情同意，獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)；符合CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予造影劑48 h內(nèi)出現(xiàn)腎功能損害情況，且血清肌酐出現(xiàn)異常提高，且提高幅度超過44 μmol以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：未簽署知情同意書患者；嚴(yán)重惡性腫瘤患者；精神障礙患者；不積極配合護(hù)理工作者。依據(jù)是否存在造影劑腎病展開分組，將不存在造影劑腎病的80例患者作為對照組，將發(fā)生造影劑腎病的140例患者作為觀察組。對照組80例患者中，女36例，男44例；年齡50～80歲，平均（61±2.15）歲。觀察組140例患者中，女68例，男72例；年齡50～80歲，平均（60±0.52）歲。兩組患者在性別及年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

收集患者住院期間臨床基本資料，包括性別、年齡、是否存在高血壓、是否存在慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）、空腹血糖等指標(biāo)，對患者的各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先進(jìn)行單因素分析，篩選CIN影響因素，然后在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素分析，分析CIN的危險(xiǎn)因素[2-3]。

1.3造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CIN指的是患者給予造影劑48 h內(nèi)出現(xiàn)腎功能損害情況，而且血清肌酐出現(xiàn)異常提高，而且提高幅度超過44 μmol以上。本次研究檢測選取克曼AU5800全自動生化分析儀[注冊號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2005第2403332號；規(guī)格型號：AU5400 系列 （AU5421和AU5431）；生產(chǎn)廠商名稱：奧林巴斯產(chǎn)業(yè)株式會社] 進(jìn)行檢測，通過速率實(shí)施測量，試劑為原裝型。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較

由表1可知，兩組在住院天數(shù)上對比差異顯著，在空腹血糖、甘油三酯等指標(biāo)對比無明顯差異（P>0.05）。

2.2單因素分析

經(jīng)過單因素分析，CIN受到BMI（t=3.564，P=0.016）、腎小球?yàn)V過率（t=5.846，P=0.000）、血清肌酐（t=3.846，P=0.038）、存在慢性腎?。é?=4.587，P=0.015）、住院天數(shù)（t=5.241，P=0.001）、造影劑劑量（t=7.454，P=0.000）、ACER（χ2=7.454，P=0.000）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（χ2=4.541，P=0.019）、大動脈病變（χ2=3.854，P=0.035）、心肌梗死（χ2=5.246，P=0.000）等因素影響，與血清胱抑素C水平、載脂蛋白A、尿酸等因素?zé)o關(guān)。見表2。

2.3 多因素分析

多因素分析結(jié)果表明，腎小球?yàn)V過率（e-GFR）、存在慢性腎病、ACER三者是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

3.1 危險(xiǎn)因素分析

隨著糖尿病病情的進(jìn)展，糖尿病患者的微血管病變不斷加重，當(dāng)其累及腎臟時(shí)，會引起腎損害，造成腎功能異常，引起糖尿病腎病[4-5]。大約有20%～50%的糖尿病患者會引起糖尿病腎病，腎功能不斷下降后，會使患者糖尿病腎病進(jìn)展到終末期，引起腎衰竭、死亡。

近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，先進(jìn)的CT/MR掃描技術(shù)以其具備的掃描速度較快、掃描精準(zhǔn)率較高等優(yōu)勢，于臨床醫(yī)學(xué)確診、救治中引用較廣。患者做增強(qiáng)掃描，需先為期靜脈注入大量的造影劑[6-7]，注入造影劑后，受到患者個(gè)人體質(zhì)差異因素影響，部分患者注入造影劑過程中以及注入造影劑后會出現(xiàn)造影劑腎病。本次研究中給予的造影劑為非離子型造影劑，此類造影劑具化學(xué)毒性低、滲透壓低、吸收的速度非?？?、黏度非常低等方面特征，其中滲透壓方面，對于非離子型造影劑，附著于苯環(huán)上面的基因經(jīng)酰胺基團(tuán)直接代替離子型造影劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)變化后，于溶液中不會產(chǎn)生電離[8-9]。黏稠度方面，如造影劑黏度較高，那么會對微小血管的通暢性產(chǎn)生影響，使其阻塞，嚴(yán)重者使局部出現(xiàn)缺氧、缺血情況。非離子型造影劑以其具備的水溶性好的優(yōu)點(diǎn)，融入到血液內(nèi)后可快速彌散，不會聚集，進(jìn)而可防止出現(xiàn)微血管阻塞的情況[10]。于此同時(shí)，非離子型造影劑自身不帶電荷，不會對人體電平衡產(chǎn)生干擾，且還不會對鈣離子產(chǎn)生作用，不會對血鈣濃度產(chǎn)生影響[11-12]。非離子型造影劑不會對血腦屏障產(chǎn)生較大影響，尤其是在影像質(zhì)量方面，應(yīng)用非離子型造影劑，可獲得高質(zhì)量、高對比度、清晰的影像[13]。盡管此種造影劑具有優(yōu)勢，但是展開CT增強(qiáng)檢查，糖尿病患者極易出現(xiàn)CIN并發(fā)癥，危及患者生命[14]。發(fā)生機(jī)制為造影劑導(dǎo)致滲透壓明顯升高、血液黏稠等，進(jìn)而造成患者腎間質(zhì)缺血，對患者腎小管產(chǎn)生毒性效果。本次研究分析危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明，CIN受到BMI（t=3.564，P=0.016）、腎小球?yàn)V過率（t=5.846，P=0.000）、存在慢性腎病（χ2=4.587，P=0.015）、造影劑劑量（t=7.454，P=0.000）等因素影響。多因素分析結(jié)果表明，腎小球?yàn)V過率、存在慢性腎病、ACER三者是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)獨(dú)立因素。提示CIN受到存在慢性腎病、造影劑劑量等因素影響。

3.2預(yù)防措施

（1）提前了解患者病史。醫(yī)師在為患者應(yīng)用造影劑前，首先要詢問患者病史，了解患者既往是否有碘過敏史、過敏反應(yīng)等；如患者碘過敏結(jié)果為陽性，則要謹(jǐn)慎使用；如患者伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能損害、急性胰腺炎、巨球蛋白血癥、癲癇等，則要禁用[15]。（2）提前做好碘過敏試驗(yàn)。醫(yī)師要提前為患者實(shí)施碘過敏試驗(yàn)，首先詢問患者既往病史，如患者對碘過敏，則禁止碘過敏試驗(yàn)；如患者屬于過敏體質(zhì)，則要謹(jǐn)慎試驗(yàn)，加強(qiáng)觀察，做好救護(hù)工作[16]；實(shí)施試驗(yàn)前告知患者禁食6～10 h；實(shí)施造影前半小時(shí)對患者靜脈推注1 mL的30%范葡胺，并對患者實(shí)施檢測，了解是否有過敏反應(yīng)；注射過程中加強(qiáng)觀察，防止疏忽；注射15 min后，觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等不良反應(yīng)，如未出現(xiàn)以上反應(yīng)，則確診陰性，方可對患者實(shí)施CT增強(qiáng)掃描[17]。（3）控制造影劑注射量與注射速度。為患者注射造影劑，要堅(jiān)持先快后慢的原則，并依據(jù)患者年齡、病情、血管彈性、粗細(xì)等情況控制注射速率[18]；一般情況下，起初注射量在5～10 mL時(shí)，要緩慢注射；之后可逐漸加快注射速度；另外，對患者反應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)過敏、滲漏等不良反應(yīng)，要立即停止注射，并積極搶救；如患者年齡大、病情重，則要提前對患者心電、血壓等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并根據(jù)患者病情，控制造影劑注射量與注射速度[19]。

3.3 預(yù)防重點(diǎn)措施——水化療法

水化療法屬于最早、最廣泛的預(yù)防CIN的方法，可有效增加患者腎部血流量，降低血管收縮，而且促進(jìn)患者造影劑的排泄速度，進(jìn)而改善對腎臟的毒性。造影后，給予水化療法，可有效提高患者腎臟部位的血流量，而且改善硬化應(yīng)激對患者腎臟細(xì)胞的損傷，進(jìn)而有效預(yù)防CIN[20]。通常情況下，水化療法采用三種不同方案，一是生理鹽水聯(lián)合碳酸氫鈉；二是生理鹽水；三是碳酸氫鈉。

綜上所述，CIN受到存在慢性腎病、造影劑劑量等因素影響，進(jìn)而應(yīng)針對危險(xiǎn)因素，制定應(yīng)對有效預(yù)防措施，尤其是利用水化療法預(yù)防造影劑腎病。

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（收稿日期：2017-11-20）