楊芳

[摘要] 目的 探討兇險型前置胎盤剖宮手術麻醉前的準備工作及注意事項，為完善麻醉處理改善母嬰結局提供參考借鑒。方法 方便收集2013年8月—2015年10月在該院行剖宮產(chǎn)的56例兇險型前置胎盤確診患者，完善麻醉前準備，根據(jù)患者實際情況選擇麻醉方式，觀察56例患者麻醉及手術情況。結果 56例患者經(jīng)完善麻醉準備合理選擇麻醉方式后，均順利平穩(wěn)度過麻醉和剖宮產(chǎn)手術，42例為全麻，轉(zhuǎn)入急診（57.1%）、轉(zhuǎn)入ICU（14.3%），14例為椎管內(nèi)麻醉，轉(zhuǎn)入急診（78.6%）、轉(zhuǎn)入ICU（0.0%），兩種麻醉方式差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在術中出血量、紅細胞輸注量方面兩種麻醉方式差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），56例患者術后平均住院時間為（7.87±2.10）d，無1例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結論 完善兇險型前置胎盤剖宮手術麻醉前準備工作，謹慎選擇麻醉方式能夠獲得滿意的手術效果，對改善母嬰結局具有重要意義。

[關鍵詞] 兇險型前置胎盤；剖宮產(chǎn)術；麻醉

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（b）-0097-03

[Abstract] Objective To study the preparation work and notes of pernicious placenta previa cesarean section before anesthesia and provide reference for improving the anesthesia treatment and improving the maternal and infant outcomes. Methods 56 cases of patients with pernicious placenta previa for cesarean section in our hospital from August 2013 to October 2015 were collected and the preparations before anesthesia were improved， and the anesthesia way was commodiously selected according to the practical conditions of patients， and the anesthesia and operation situation of 56 cases were observed. Results 56 cases of patients successfully and steadily went through the anesthesia and cesarean section after the rational selection of anesthesia way， and 42 cases were with general anesthesia， 57.1% were converted to emergency， and 14.3% were converted to ICU， and 14 cases had intravertebral anesthesia， and 78.6% were converted to emergency， while 0.0% was converted to ICU， and the difference between the two anesthesia way was obvious（P<0.05）， and the average length of stay after surgery was （7.87±2.10） d， and no one had severe complications. Conclusion The improvement of preparation work of pernicious placenta previa cesarean section before anesthesia and careful selection of anesthesia way can obtain a satisfactory operation effect is of important significance to improving the maternal and infant outcomes.

[Key words] Pernicious placenta previa； Cesarean section； Anesthesia

兇險型前置胎盤常常伴隨胎盤植入，該癥是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，近年來隨著臨床剖宮產(chǎn)率的提高，兇險型前置胎盤發(fā)生率也越來越高[1]。目前臨床針對兇險型前置胎盤剖宮手術的麻醉處理并無統(tǒng)一意見，為進一步完善此類產(chǎn)婦的麻醉處理工作，改善母嬰結局，該院方便選取2013年8月—2015年10月期間收治的56例兇險型前置胎盤患者，均加強麻醉管理并完善麻醉前準備工作，剖宮產(chǎn)手術均獲成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院行剖宮產(chǎn)手術的56例兇險型前置胎盤患者，年齡23～37歲，平均年齡（29.86±3.20）歲，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.40±0.33）次，所有患者既往剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口，該次妊娠至末次剖宮產(chǎn)間隔時間為8個月～7年，平均間隔時間（4.90±1.53）年。術前均無大量出血，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示為兇險型前置胎盤，3例合并胎盤早剝，均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2 方法

剖宮產(chǎn)術前禁飲禁食，加強體征監(jiān)測，同時行血氣分析。根據(jù)患者實際情況合理選擇麻醉方式，懷疑胎盤植入者需直接行全麻。全麻者麻醉前先給予高流量吸氧，將患者體內(nèi)的氮去除，補充氧氣，待術者做好切皮準備后，選擇丙泊酚注射液（批準文號：國藥準字H20030114，規(guī)格：20 mL：0.2 g，用法用量：靜脈滴注1.5～2.5 mg/kg），瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg，用法用量：靜脈滴注0.5～1 μg/kg），順式阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：2.5 mL：25 mg，用法用量：靜脈滴注0.6 mg/kg）進行全麻誘導。胎兒斷臍成功后行靜脈麻醉，維持麻醉深度。單純腰麻者在L2～3間隙穿刺，后行蛛網(wǎng)膜穿刺，注入7～10 mg布比卡因（批準文號：國藥準字H20050403，規(guī)格：10 mL）。腰硬聯(lián)合麻醉者在蛛網(wǎng)膜下腔注藥完成后追加2%利多卡因（批準文號：國藥準字H41023668，規(guī)格：5 mL：0.1 g）或0.5%羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20113381，規(guī)格：10 mL：75 mg）維持麻醉，待麻醉平面至T6后開始手術。

1.3 觀察指標

記錄該組56例患者麻醉方式，對比全麻和椎管內(nèi)麻醉兩種麻醉方式的剖宮產(chǎn)手術時間、術中出血量、紅細胞輸注量及新生兒Apgar評分（出生后1 min進行評價），同時記錄術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料用構成比或率表示，兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

該組56例患者麻醉、手術及術后恢復情況觀察 56例患者均平穩(wěn)度過麻醉，有42例選擇全麻，14例選擇椎管內(nèi)麻醉，見表1、表2，兩組患者均在術后5～11 d出院，平均住院時間為（7.87±2.10）d，無1例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討論

兇險型前置胎盤需行剖宮產(chǎn)以終止妊娠，術中情況危急，經(jīng)常導致各種產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴重時還會危及母嬰生命健康[2-3]。由于在短時間無法有效降低兇險型前置胎盤發(fā)病率，因此可以另辟蹊徑通過完善麻醉管理來提高剖宮產(chǎn)手術的安全性，保證剖宮產(chǎn)手術順利進行，從而改善母嬰結局，這也是當前產(chǎn)科醫(yī)務工作者需要公共關注和解決的難題之一[4]。兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)患者麻醉與手術風險較大，為了保證手術順利進行，應當進一步完善麻醉前的準備工作，并謹慎處理各個麻醉環(huán)節(jié)。該研究結果發(fā)現(xiàn)56例患者在加強麻醉管理后，均順利度過麻醉和剖宮產(chǎn)手術，在麻醉方式上，有42例患者最終選擇全麻，其余14例患者選擇椎管內(nèi)麻醉，兩種麻醉患者的手術時間及新生兒Apgar評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明施行不同麻醉方式對剖宮產(chǎn)手術時間及新生兒基本無影響，但全麻患者轉(zhuǎn)入急診率（57.1%）低于椎管內(nèi)麻醉患者，但轉(zhuǎn)入ICU率（14.3%）高于后者，椎管內(nèi)麻醉患者的出血量和細胞輸注量也更少，從整體上分析兩種麻醉方案各有利弊。陳淑萍[5]對10例年齡26～40歲的兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)患者進行臨床觀察，先行腰硬聯(lián)合麻醉，胎兒娩出后對其中7例出血較多、懷孕胎盤植入者選擇全麻，如果術前即懷疑胎盤植入需直接行全麻，10例患者均平穩(wěn)渡過麻醉和手術，術后3～10 d出院，未發(fā)現(xiàn)重要器官并發(fā)癥。兇險型前置胎盤的圍產(chǎn)期出血風險較高，當合并胎盤植入時，胎盤剝離瞬間有可能發(fā)生大出血，短時間內(nèi)患者即可因大量失血而休克死亡，因此需做好麻醉前的風險評估工作，懷疑胎盤植入者及術前有大量出血情況的患者需直接行全麻，無論是腰麻還是腰硬聯(lián)合麻醉都會導致血流動力學不穩(wěn)定，因此此類患者需首選全麻[6]。為了保證麻醉及手術安全，應當組織麻醉科、產(chǎn)科、放射科及新生兒科?？漆t(yī)生進行多學科討論會診，制定最佳的麻醉方案。麻醉方式的選擇除需考慮患者術前血流動力學情況外，還需考慮手術緊急程度、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗、術中出血等綜合因素，該院收集的56例患者以全麻為主，可見全麻仍然是兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)的主要麻醉方式。全麻手術的出血量要高于椎管內(nèi)麻醉患者，這可能與胎盤植入產(chǎn)婦傾向選擇全麻有關，如果患者無胎盤植入情況且無椎管內(nèi)麻醉，可在溝通協(xié)商后選擇椎管內(nèi)麻醉[7]。麻醉及手術時需注意監(jiān)測各項生命體征，臨床經(jīng)常忽視對體溫的監(jiān)測，如果沒有采取合理的保溫措施，患者容易出現(xiàn)低體溫的情況，造成生理功能紊亂，嚴重時可影響手術順利進行，增加傷口感染、凝血功能障礙風險，因此需做好保溫工作，調(diào)節(jié)手術室溫度和相對濕度[8]。

綜上所述，兇險型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)終止妊娠時，應當謹慎對待麻醉處理工作，做好風險評估，合理選擇麻醉方式，制定科學的麻醉方案，為剖宮產(chǎn)手術提供最佳的手術條件，保證患者順利度過麻醉和手術治療，促進產(chǎn)婦康復。

[參考文獻]

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[2] 陳燕，高昌俊，肖志彬，等.兇險型前置胎盤術中大出血麻醉處理1例[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（3）：476-479.

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[5] 陳淑萍.兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術的麻醉處理分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2014，26（6）：664-665.

[6] 方麗華，柳水琴，季金英，等.子宮外壓迫止血法在兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術中的應用價值[J].中國計劃生育學雜志，2017，25（1）：60-62.

[7] 劉信全，紀建英，熊新，等.兇險型前置胎盤的麻醉處理[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（11）：197-198.

[8] 周欣，張國英，孫麗洲，等.兇險型前置胎盤圍術期綜合手術治療方法探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：516-518.

（收稿日期：2017-10-18）