徐茂春

（遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院肛腸外科，遼寧 瓦房店 116300）

現(xiàn)如今，直腸癌主要還是通過手術(shù)來治療的，從早期的Miles到現(xiàn)在的Dixon等，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)方式的不斷改良，目前判斷手術(shù)成功與否的方式已從癌癥是否被完全切除，轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟娜宋年P(guān)懷，譬如患者術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量的評估[1]。其中合適的術(shù)式選擇尤為重要，尤其肛門的保留始終是直腸癌患者追求的理想狀態(tài)[2]。但由于腫瘤癥的生長位置往往不盡如人意。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，聯(lián)合吻合器等先進(jìn)技術(shù)輔助，使直腸癌不再是難治的疾病[3]。但目前常常困擾肛腸外科醫(yī)生的往往不是疾病本身，而更多的傾向于術(shù)后的護(hù)理。由于直腸癌病癥生長的位置尷尬，常常存在骨盆狹窄，術(shù)野暴露欠佳，吻合困難，局部張力過大，患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，糞便刺激等原因，導(dǎo)致癌癥切除容易，愈合難，故如何能夠減少吻合口瘺的發(fā)生成為研究重點[4]。本文以此為由對直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行為期3個月的隨訪，并結(jié)合患者的吻合口位置的選擇及預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的應(yīng)用等臨床相關(guān)資料信息進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，欲尋求合理的吻合口位置及輔助術(shù)式，盡可能降低吻合口瘺發(fā)生率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年5月～2017年5月期間本院行直腸癌手術(shù)的200例患者信息，并進(jìn)行為期3個月的術(shù)后隨訪。

1.2 分組及方法 根據(jù)直腸癌術(shù)后吻合口距肛緣的遠(yuǎn)近把入組的200例數(shù)據(jù)進(jìn)行分組：A組（＞5 cm）70例，B組（3～5 cm）70例，C組（≤3 cm）60例。其中男110例，女90例，中位年齡59（38～80）歲。嚴(yán)格依照腫瘤侵犯情況及患者基本情況選擇相應(yīng)術(shù)式，進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備及專業(yè)的術(shù)后護(hù)理，應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合完成。

1.3 吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ISREC對直腸癌術(shù)后吻合口瘺的定義作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌吻合口的高低與吻合口瘺的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.448，P=0.001）。其中吻合口與肛緣的距離以5 cm和3 cm為界，A組、B組、C組吻合口瘺發(fā)生率分別為2.88%、8.73%、12.41%，見表1。

2.2 在未采取預(yù)防性回腸造瘺術(shù)輔助治療的直腸癌手術(shù)患者中，吻合口位置的高低與其瘺的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.588，P=0.000）。其中A組、B組、C組瘺的發(fā)生率分別為3.5%、10.9%、37.5%，見表1。

2.3 A組、B組患者術(shù)中輔以預(yù)防性回腸造瘺術(shù)與瘺的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.563、1.328，P=0.453、0.249），見表1。2.4 C組患者術(shù)中輔以預(yù)防性回腸造瘺術(shù)與瘺的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.719，P=0.000），見表1。

表1 3組患者相關(guān)指標(biāo)發(fā)生率比較

3 討論

降低吻合口瘺的發(fā)生率已成為當(dāng)代外科醫(yī)生對直腸癌手術(shù)完成度的質(zhì)量評估的追求之一。本文通過對本院近1年內(nèi)完成直腸全系膜切除保肛術(shù)的200例臨床資料的分析，發(fā)現(xiàn)直腸癌吻合口與肛緣距離≤3 cm時比在3～5 cm時的瘺發(fā)生率要高，在3～5 cm之間的瘺發(fā)生率比＞5 cm的要高。這可能與腫瘤灶位置越低手術(shù)時操作術(shù)野暴露越困難，空間狹窄，吻合操作難度高，同時吻合口位置越低，周圍組織血運不充盈，局部張力大，吻合口與外界相通距離越小，護(hù)理越困難，愈合能力也越差。在直腸癌輔以預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者中此結(jié)論也成立[5]。此外，直腸癌吻合口距肛緣＜3 cm的患者術(shù)中輔以預(yù)防性回腸造瘺術(shù)者較未輔以預(yù)防性回腸造瘺的瘺的發(fā)生率降低。故考慮在直腸癌術(shù)式的選擇上盡量保留吻合口與肛緣之間充足距離，在不可避免的超低位腫瘤灶患者的術(shù)式選擇上，可在與患者充分溝通基礎(chǔ)上，在充分衡量回腸造瘺回納術(shù)及吻合口瘺發(fā)生對患者的損傷基礎(chǔ)上，且病情允許的情況下盡量輔以預(yù)防性回腸造瘺術(shù)以減少瘺的發(fā)生[6-8]。這可能與預(yù)防性回腸造瘺術(shù)可消除吻合口反復(fù)受排泄物等的刺激等所帶來的干擾，影響愈合有關(guān)[9]。

由于本文的分析研究基于對本院直腸癌患者的臨床資料數(shù)據(jù)分析，對本院直腸癌術(shù)式的選擇有一定參考意義，但由于每位外科醫(yī)生對患者病情評估及手術(shù)水平不同，且每位患者的心理與身體的承受能力不同，不能完全一刀切，應(yīng)個體化診治，具體問題具體分析。

[1] 屈海濤.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生原因的細(xì)節(jié)分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2013,7(5):24-26.

[2] 杜春彬.低位直腸癌保肛術(shù)160例吻合口瘺防治體會[J].醫(yī)護(hù)論壇,2012,19(4):191-192.

[3] 陳廣玉,葛要武.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的防治及護(hù)理[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2016,12(5):350-351.

[4] 覃團(tuán)宏.低位直腸癌保肛根治術(shù)后吻合口瘺防治體會[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報,2014,28(1):41-42.

[5] 范振宇.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的防治體會[J].河南外科學(xué)雜志,2016,22(2):93-94.

[6] 羅翠松,揭志剛,劉逸,等.手輔助腹腔鏡下低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺防治體會[J].中華胃腸外科雜志,2013,12(2):187-189.

[7] 鄒大鵬.直腸癌低位前切除術(shù)吻合口漏的防治體會[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2015,20(1):30-32.

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[9] 戴海強(qiáng),范巍,朱雄輝,等.低位直腸癌保肛術(shù)吻合口漏的原因及防治分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(4):242-243.