李玲

（廣西柳州鹿寨縣人民醫(yī)院外科護理部，廣西 柳州 545600）

手術壓瘡是因手術時患者的體位無法改變引起受壓部位血液循環(huán)障礙，導致局部缺血、缺氧而引起軟組織潰爛和壞死的并發(fā)癥。有研究報道，綜合性醫(yī)院住院患者中，發(fā)生壓瘡的比例為3%～14%，其中與手術相關的占23%，可見手術患者極易發(fā)生壓瘡[1]。有研究報道，術中壓瘡的發(fā)生率差異較大，范圍在4.7%～66.0%[2]。其發(fā)生原因、發(fā)生機制及特征、評估方法及護理措施等均有一定的特點，本文就此作一綜述。

1 術中壓瘡的發(fā)生機制

與術中壓瘡有關的直接因素包括力學因素、皮膚抵抗力改變、再灌注損傷等。

1.1 力學因素 目前認為與壓瘡有關的力學因素包括壓力、剪切力和摩擦力，其中壓力是主要因素，尤其是垂直壓力。剪切力是導致術中壓瘡的第2危險因素，它是由摩擦力和壓力疊加而成。剪切力與摩擦力是術中由于體位固定或不合理的移動會使患者機體與手術床、床單等接觸而產生，兩者可致皮膚角質層和深部組織損傷。當皮膚組織受到2.7 kPa（20 mmHg）的壓力下持續(xù)超2 h即可引起不可逆損傷[3]。剪切力是引起壓瘡的第2危險因素，其比垂直方向壓力危險性更大，它由摩擦力和壓力相疊加而成，與體位關系密切。

1.2 皮膚抵抗力改變 手術過程中，由于出汗、體液等會引起皮膚潮濕等因素會導致皮膚浸漬、松軟，降低皮膚的抵抗力，使皮膚角質層屏障功能減弱。同時使皮膚更易受壓和摩擦。全身營養(yǎng)障礙可引起皮膚干燥、彈性降低也易引起壓瘡[4]。

1.3 再灌注損傷 術中受壓部位會短暫缺血缺氧，術后則迅速充血，引起受壓組織再灌注損傷，這種損傷機制可能是氧自由基大量釋放引起。術中體腔暴露時間過長，輸入低溫液體過多，使外周血運不佳，引起受壓部位血供減少而增加壓瘡的風險。

2 術中壓瘡發(fā)生的危險因素

術中壓瘡存在多種影響因素，如年齡、體質量、心理等。

2.1 患者自身因素 ①年齡。隨著年齡的增長，皮膚的彈性也隨著降低。據(jù)報道，＞70歲的手術患者較其他年齡患者更易壓瘡，其術后發(fā)生壓瘡的風險是70歲以下患者的3倍[5]。其原因與老年人群皮膚松弛，水分少，彈性差，組織修復能力降低等因素有關。②體質量。有研究認為體質量較輕或過度肥胖者均比正常體質量者更易發(fā)生壓瘡。若患者體質量低于38 kg時，皮下無脂肪組織保護，一旦受壓則極易形成壓瘡[6]。過度肥胖的患者因其所受垂直壓力較大，受壓部位的垂直壓力也增大，因此增加了壓瘡和組織拉傷的風險[7]。③心理因素?；舸悍f等[8]對壓瘡的危險因素進行評估發(fā)現(xiàn)，患者的精神心理因素、環(huán)境溫度等可能會引起淋巴管阻塞，無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷，從而促進壓瘡的發(fā)生，且認為壓瘡發(fā)生風險與患者的意識障礙程度呈正相關。④疾病因素。壓瘡是因氧供不足、反應性充血延遲及血流閉塞加快等原因所致。溫友紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、惡性腫瘤、血容量不足、貧血、低蛋白血癥、心血管疾病、癱瘓、腎功能衰竭、脊椎損傷等手術患者極易發(fā)生壓瘡。

2.2 手術相關因素 ①麻醉。手術過程中麻醉藥可使皮膚組織松弛，動脈血壓降低，從而使受壓組織血供不足而缺血壞死。全麻后，患者肌肉松弛，生理反應變差，神經(jīng)、血管雖有一定的代償能力，但仍不能抵消所受壓力和牽拉力的影響，易引起損傷。②手術時間。手術時間越長，受壓組織缺血、皮膚溫度降低持續(xù)時間越長，損傷可能性越大。石梅春等[10]研究指出，手術時間超2.5 h是壓瘡發(fā)生的臨界值，且隨時間延長，壓瘡發(fā)生率越高。③手術類型。不同的手術類型，患者手術體位及手術時間不盡相同。常見的手術類型有脊柱手術、心臟、血管、肝臟、神經(jīng)外科開顱手術等。有研究報道，全科手術的壓瘡的發(fā)病率為9.5%，骨科大手術為11.82%，心臟直視手術17.3%，肝移植手術為18.3%[11]。④溫度。體度過高過低均會增加壓瘡的發(fā)生風險。體溫過高，會增加機體的代謝率，增加組織的需氧量；體溫過低會影響機體外周血流灌注，致使受壓部位血供不足。研究表明，體溫每升高1℃，組織所需氧量會增加1/10[12]。若術中組織持續(xù)處于缺血缺氧狀態(tài)，加之體溫升高會明顯增加機體的代謝需求，則會明顯增加壓瘡的發(fā)生風險。⑤手術體位。手術體位與好發(fā)部位關系密切。側臥體位壓瘡發(fā)生率較平臥位高，而俯臥位壓瘡率較側臥位高。截石位手術體位常發(fā)生在骶尾部，俯臥位患者常發(fā)生在胸骨和頦部，平臥位常發(fā)生在骶部和足跟[13]。⑥手術支具的使用。手術操作常需一些輔助工具以便順利完成手術。如體位架過硬、約束帶過緊影響手術體位的擺放，則可能會使受壓組織缺血缺氧，誘發(fā)壓瘡[14]。

3 術中壓瘡發(fā)生的特點

3.1 發(fā)生時間 術后6 d內是壓瘡的易發(fā)時間，尤其是術后1～3 d更常見。

3.2 早期癥狀 壓瘡發(fā)生早期主要表現(xiàn)為受壓部位有紅斑癥，且很快轉為淤斑，晚期受壓部位皮膚會出現(xiàn)水泡或皮膚脫落。

3.3 典型癥狀 先出現(xiàn)肌肉和皮下組織損傷，隨后是真皮和表皮層損傷，這是術中壓瘡的典型特征，主要發(fā)生在骨隆突處，常常在術后1～5 d表現(xiàn)明顯，一般在術后回訪時發(fā)現(xiàn)。

4 術中壓瘡風險因素評估表

應用有效的壓瘡危險因素評估量表對患者的狀況進行客觀評估是壓瘡預防最關鍵性的一步。目前，臨床上常用的有Braden評估表、Waterlow評估表和Norton評估表。這些評估表均存在一定的不足。目前國內外使用廣泛的Braden評估表，它雖能較好的預測壓瘡高危人群的壓瘡發(fā)生風險，但無法掌握術中關鍵因素，不宜用于手術患者。Waterlow量表涉及內容較多，難以在臨床推廣，僅適用于監(jiān)護病房。Norton評估表主要用于老年人。上述量表均不能有效預測手術患者壓瘡風險，因此探索一種專門針對手術患者壓瘡風險的量表顯得格外重要，以便于在評估壓瘡風險時，也能對手術患者采取相應的預防措施。

5 術中壓瘡的預防與護理

5.1 心理護理 術前1 d訪視患者，與其溝通，掌握其存在的心理問題，并針對性進行心理疏導，安慰和鼓勵患者，減輕其焦慮、抑郁等不良情緒，確保其能以良好心理狀態(tài)配合手術。

5.2 術前評估 術前對患者皮膚情況進行記錄，包括營養(yǎng)情況、皮膚感覺、潮濕、活動力、手術部位和體位、麻醉方式、預計手術時間、手術方式、是否輸血等[22]，評估可能引起壓瘡的危險因素，根據(jù)危險程度有針對性的制定護理措施，以避免醫(yī)療護理糾紛。

5.3 體位護理 根據(jù)人體力學原理合理擺放手術體位，擺放時動作要輕柔，確保呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能良好，禁止粗暴動作以減少不必要損傷；約束帶應加襯墊，松緊不宜過緊或過松。在不影響手術的情況下，每2 h進行體位調整，以減輕受壓部位壓力，縮短受壓時間，并告知術者注意操作姿勢，避免局部組織受壓過度而損傷[15]。

5.4 選用合適的體位墊 體位墊主要有海綿墊、泡沫墊、膠凍墊等，不同手術類型、手術時間及手術床選用合適的體位墊，以利于減少術中產生的壓力和剪切力，專用減壓床墊可分散受壓部位的壓力，從而減少術中壓瘡的發(fā)生。

5.5 主要受壓部位貼壓瘡貼 部分患者手術時間較長，用水膠體敷料(如多愛膚、康惠爾等)粘貼受壓部位可起到緩沖壓力的作用；用液體敷料皮膚護理液涂抹皮膚可改善皮膚微循環(huán)，提高局部皮膚抵抗力。有研究采用美皮康敷料粘貼受壓部位，有效的降低了壓瘡的發(fā)生率[16]。秦紅云等[17]術中在患者受壓部位以安普貼敷料粘貼可減少受壓部位壓瘡的發(fā)生。劉連珍等[18]用3 M透明敷貼聯(lián)合新型抗壓凝膠墊預防術中壓瘡，發(fā)現(xiàn)這種方法可有效的保護皮膚，減少壓瘡的發(fā)生風險。

5.6 保持皮膚干燥 保持受壓部位皮膚干燥，能一定程度提高皮膚彈性，增強皮膚的抗摩擦能力。消毒皮膚時不宜過多使用消毒液，避免消毒液浸濕床單。手術室內保持適宜的溫度，避免溫度過高使患者出汗。對留置尿管患者需觀察是否存在漏尿現(xiàn)象，以避免尿液浸濕床單。

5.7 術中注意保暖 術中合適的室溫和濕度，一般維持在22～25℃，濕度控制在40%～60%。術中可用棉被、保溫毯等以維持患者體溫，術中注意保暖。有研究報道，不同的體溫的患者壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[19]。

5.8 術中、術后的觀察及護理 手術過程中，密切觀察患者的情況，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險因素并處理。手術后仔細檢查患者受壓皮膚是否存在潮紅、水泡等情況，同時按照交接班流程將患者交給病房護士，給予針對性的治療和護理。手術護士術后訪視以了解壓瘡轉歸情況，并進行記錄改進護理方案。

5.9 加強?？婆嘤?研究表明，手術時間＞2.5 h是壓瘡發(fā)生的臨界[20]，故對手術醫(yī)生及護士進行專業(yè)培訓，努力提高手術操作技能及護理技能，縮短手術時間，制定壓瘡的預防方案并嚴格執(zhí)行，盡可能降低術中壓瘡的發(fā)生風險。

6 結論

術中壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，其機制復雜，這給手術室護理工作增加了難度，且術中壓瘡發(fā)生率還是對手術室護理質量評價的一個參考指標。故手術室護理人員對術中壓瘡發(fā)生的危險因素充分了解，可提高其對壓瘡危險的評估能力，從而針對性的制定護理措施，這對預防術中壓瘡的發(fā)生起著重要作用。目前已有許多有關壓瘡的預防措施，且具有良好的效果，但對術中壓瘡評估量表尚未有統(tǒng)一的標準，目前常用的壓瘡危險評估量表對手術壓瘡風險評估效果不佳，故尋找一種專門針對手術壓瘡危險的評估量表是很重要的，這對緩解患者痛苦，改善其預后有積極的意義。

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