侯靚亮， 來(lái)延新， 楊志宏

患者女，70歲。因“發(fā)作性心悸10 d”入院。體格檢查：BP 130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺（-），心率 120次/min，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（房速）。心臟彩超：①左房增大；②左室壁增厚；③升主動(dòng)脈擴(kuò)張；④主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕～中度返流，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流；⑤左心室收縮功能正常；⑥左心室舒張功能減低。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀4.3 mmol/L，甲狀腺功能無(wú)異常。行心臟增強(qiáng)CT，排除左房血栓。術(shù)前停用抗心律失常藥物。

術(shù)中常規(guī)穿刺股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)左右股靜脈插入靜脈鞘后，送入4 F標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管分別置于冠狀竇 、高位右心房、右室心尖，記錄心腔內(nèi)心電圖。心電監(jiān)護(hù)示房速，HRA領(lǐng)先。將右股靜脈鞘更換為SWARZ/8F/L1長(zhǎng)鞘，經(jīng)鞘管送入Biosense Webster Thermo Smart Touch壓力監(jiān)測(cè)灌注消融導(dǎo)管，于三尖瓣環(huán)及右心房多點(diǎn)采樣構(gòu)建三尖瓣環(huán)及右心房激動(dòng)順序圖，并進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)顯示右心耳開(kāi)口基底處A提前于HRA 96 ms（圖1），顯示為最早，放電消融。溫度設(shè)置43℃，功率為30 W，放電5 s后房速終止（圖2），轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，并于靶點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行多點(diǎn)鞏固消融，后反復(fù)多種方式心房刺激未再誘發(fā)房速。消融成功。

圖1 靶點(diǎn)圖：右心耳開(kāi)口基底處標(biāo)測(cè)到A提前于HRA 96 ms

圖2 消融圖：紅點(diǎn)激動(dòng)標(biāo)測(cè)起源點(diǎn)，于該處放電消融

消融過(guò)程中患者無(wú)不適。術(shù)后復(fù)查心電圖：竇性心律，心電圖大致正常。術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查Holter未見(jiàn)房速發(fā)作。

討論

局灶性房速的主要機(jī)制為異常自律性、觸發(fā)活動(dòng)和微折返［1］，其原因是心房病變影響結(jié)間束和心肌的傳導(dǎo)性，使心房?jī)?nèi)組織傳導(dǎo)不均勻和不應(yīng)期不一致，導(dǎo)致激動(dòng)順序不一。這種現(xiàn)象在心房?jī)?nèi)不是隨機(jī)發(fā)生，而是有特定的解剖分布。房速大多起源于心房?jī)?nèi)特殊的結(jié)構(gòu)，如界嵴、冠狀竇口、希氏束旁、心耳以及肺靜脈等［2］。心耳部起源的房速體表心電圖有特征性表現(xiàn)，根據(jù)P波形態(tài)可初步判斷其起源部位。右心耳起源的房速體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)向，V2～V6導(dǎo)聯(lián)P波逐漸移行為正向，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)P波呈正向，avF導(dǎo)聯(lián)呈正向或低平負(fù)向，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波正向［3-4］。對(duì)于局灶性房速，心房激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)可以測(cè)定房速的起源部位，是確定房速起始激動(dòng)點(diǎn)和消融靶點(diǎn)的主要方法。不同起源部位的房速有其特異的心房激動(dòng)順序，根據(jù)P波形態(tài)對(duì)房速起源進(jìn)行定位，對(duì)消融靶點(diǎn)的定位、手術(shù)途徑選擇和療效評(píng)估有一定的指導(dǎo)作用，但確切的定位依舊依靠電生理檢查和心內(nèi)膜的標(biāo)測(cè)。傳統(tǒng)房速射頻消融治療，多采用局灶性點(diǎn)狀、線狀消融及電隔離，均能有效終止房速。心耳部位的房速消融較其他部位更困難，其原因目前認(rèn)為有多種，首先，心耳內(nèi)肌小梁有豐富的梳狀肌，標(biāo)測(cè)導(dǎo)管難以良好地貼靠在肌小梁之間的靶點(diǎn)；其次，心耳解剖變異大且壁薄，導(dǎo)管操作時(shí)如張力大或消融能量高極可能引起心耳部穿孔，通常需要外科修補(bǔ)［5］。所以，三維標(biāo)測(cè)尋找精確的消融靶點(diǎn)就顯得尤為重要。

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)有以下特點(diǎn)，其利用磁場(chǎng)發(fā)生器確定導(dǎo)管的空間位置，標(biāo)測(cè)導(dǎo)管根據(jù)位置穩(wěn)定性和局部激動(dòng)時(shí)間穩(wěn)定性記錄該點(diǎn)心內(nèi)電圖和采樣，在心內(nèi)膜獲取數(shù)十個(gè)甚至數(shù)百個(gè)點(diǎn)之后實(shí)時(shí)重建心腔的三維立體結(jié)構(gòu)。其空間分辨率高，且能直觀實(shí)時(shí)觀察到標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的具體位置；可標(biāo)識(shí)出心臟重要解剖結(jié)構(gòu)（希氏束等），有助于避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。有可靠的定位記憶，有助于確定房速折返環(huán)路和關(guān)鍵部位，對(duì)房速的消融治療有指導(dǎo)意義，顯著提高了成功率。本例患者體表心電圖符合右心耳房速起源的心電圖特點(diǎn)，利用CARTO系統(tǒng)進(jìn)行心房順序標(biāo)測(cè)時(shí)顯示右心耳開(kāi)口基底部為最早，精確標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)后，一次消融成功，術(shù)后未出現(xiàn)消融并發(fā)癥，且隨訪未再發(fā)。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)使標(biāo)測(cè)消融靶點(diǎn)更直觀、更容易、更精確，克服了常規(guī)標(biāo)測(cè)的不確定性和盲目性，大大提高了復(fù)雜部位和危險(xiǎn)部位快速性心律失常的成功率，減少了手術(shù)并發(fā)癥。

［1］ Higa S， Chen SA．Focal atrial tachycardia［J］．J Arrhythmia，2006， 22：132-148.

［2］ 梁延春，王祖錄，杜 丹，等．經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)射頻消融局灶性房性心動(dòng)過(guò)速［J］．中國(guó)心臟起搏與電生理雜志，2010，21：222-225.

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