劉玉金， 張孝軍， 宋偉祥， 沈旭波， 李瀏博

急性肢體缺血是臨床常見急癥之一，傳統(tǒng)處理主要依靠Fogarty導管取栓、血管旁路移植術、截肢等，但無統(tǒng)一治療標準［1］。近年導管接觸溶栓（CDT）取得了滿意的臨床療效，可避免外科手術。CDT使溶栓藥液通過導管側孔噴射而出，能更好地做到接觸性溶栓。本文回顧性分析近年來采用UniFuse導管灌注尿激酶溶栓治療21例急性肢體缺血患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年9月至2015年8月經治的21例急性肢體缺血患者臨床資料。其中男14例，女7例，中位年齡 72（55～78）歲，發(fā)病時間 2 h～14 d。下肢缺血20例（雙下肢2例，單下肢18例），上肢缺血1例；Rutherford分類為Ⅰ～Ⅲ級。明確有心房顫動（房顫）病史12例（入院檢出2例），高血壓病史8例，腫瘤病史2例。

患者診斷標準：有房顫、高血壓、動脈粥樣硬化、腦梗死、腫瘤等血栓高危因素，符合突發(fā)的急性肢體缺血癥狀（疼痛、麻木、運動障礙、無脈、蒼白及發(fā)冷，即“6P”征），彩色超聲檢查提示肢體動脈血栓形成，CTA、MRA、DSA等檢查可進一步發(fā)現(xiàn)肢體動脈阻塞、狹窄部位及程度。排除溶栓禁忌證：近2周內有手術、外傷、大面積腦梗死、妊娠、心肺復蘇后、嚴重高血壓、活動性消化性潰瘍、嚴重肝腎功能不良、＞80歲、纖維蛋白原＜1.0及其它出血傾向。

1.2 治療方法

患者入院后予急癥血常規(guī)、肝腎功能生化、電解質、凝血功能、心電圖、彩色超聲、CTA或MRA檢查。Seldinger技術穿刺同側或對側股動脈，置入5 F導管鞘，以5 F導管于患側肢體動脈進行血管造影，明確栓塞部位及范圍；導絲導引下將UniFuse多側孔專用溶栓導管（美國AngioDynamics公司）置入血栓血管（側孔段導管長度宜略長于血栓閉塞段血管長度，利于藥物噴射后充分接觸血栓），0.9%NaCl溶液50 mL+尿激酶25萬U泵注10 min，固定導管持續(xù)48～72 h泵注尿激酶（3萬U/h）。治療期間予以低分子肝素5 000 U皮下注射（1次/12 h），密切觀察穿刺點有無滲血、血腫，皮膚、黏膜有無出血點，有無牙齦出血、鼻衄及血尿、黑便等，有無頭痛、惡心、嘔吐、神志改變等腦出血征象；溶栓期間監(jiān)測凝血指標，國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）控制于正常值1.5～2.0倍，纖維蛋白原（FIB）控制在1.0 g/L以上。術后間歇24 h動脈造影顯示血栓溶解、血供恢復即可拔管，留管時間不超過72 h。出院后結合原有抗凝計劃，再給予口服阿司匹林（100 mg/d）。隨訪時間為3～66個月，平均18個月，無失訪患者。

1.3 療效評估標準

治愈：造影顯示栓塞動脈完全通暢，遠端動脈搏動恢復，患肢皮溫恢復正常，疼痛、麻木、發(fā)冷癥狀基本消失或顯著改善；顯效：造影顯示栓塞動脈部分通暢，殘留輕度狹窄，遠端動脈搏動部分恢復，患肢皮溫基本恢復正常，疼痛、麻木、發(fā)冷癥狀基本消失或改善；無效：造影顯示栓塞動脈管腔無再通，遠端動脈搏動無明顯恢復，患肢疼痛、麻木、發(fā)冷癥狀無改善或惡化。有效率=治愈率+顯效率。

2 結果

20例急性下肢缺血及1例上肢急性缺血患者UniFuse導管灌注尿激酶溶栓治療全部有效，其中治愈17例，顯效4例，有效率達100%（21/21）（圖1）?；颊呷毖Y狀均有不同程度緩解，無其它出血、血腫、致殘并發(fā)癥發(fā)生。1例顯效患者因腎功能失代償發(fā)生腦出血，救治無效死亡。4例溶栓后殘留斑塊狹窄，予以支架植入（圖2）。17例治愈患者者出院前“6P”癥狀完全消失或基本緩解，不影響正常生活。3例顯效患者殘留麻木、疼痛，逐漸緩解，其中1例足趾末端皮損隨訪至2周愈合。2例溶栓過程中發(fā)生下肢腫脹，經保守治療后緩解。2例惡性腫瘤患者死亡前未復發(fā)肢體缺血癥狀。

圖1 患者1 UniFuse導管灌注尿激酶溶栓治療經過影像

圖2 患者2 UniFuse導管灌注尿激酶溶栓治療經過影像

3 討論

急性肢體動脈缺血可導致截肢，甚至危及生命。傳統(tǒng)Forgaty導管取栓除了有手術創(chuàng)傷、出血之虞，還會引起遠端動脈栓塞，且部分患者需要二次手術［1-2］。本組急性肢體動脈缺血患者治療結果提示，CDT是清除血栓的有效方法，安全可靠。溶栓導管穿通血栓后即刻開始肝素抗凝，并經導管脈沖式灌注尿激酶25萬～50萬U，后續(xù)以微量注射泵持續(xù)泵注尿激酶50萬～75萬U/d，溶栓時間24～72 h。尿激酶劑量和溶栓時間可根據患者病情、年齡、血栓體量、FIB等作個體化調整，70歲以上高齡患者適當減少劑量。文獻報道尿激酶劑量越小越安全，總劑量控制在300萬U以內出血風險較小［3-4］。

本組患者發(fā)生動脈缺血時間差別較大，為2 h至2周不等，CDT溶栓治療效果均顯著，尤其是缺血發(fā)生2周的血栓（圖2）也能完全溶解，考慮主要原因是尿激酶通過溶栓導管與血栓充分接觸。然而對新發(fā)生的動脈栓塞，如溶栓導管未穿通的血栓段，即使在近心端動脈灌注尿激酶，也基本不能溶栓（圖1⑤），而次日將溶栓導管騎跨于血栓段動脈后則溶栓滿意（圖1⑥～⑧），因此能騎跨血栓插管是溶栓成功的關鍵。溶栓過程中注意復查造影，及時調整溶栓導管位置非常重要。

老年患者發(fā)生動脈血栓往往存在動脈硬化及斑塊基礎，且房顫脫落血栓多嵌頓于血管分叉及斑塊前。經過CDT治療后新鮮血栓溶解，陳舊斑塊殘留，必要時需要植入血管支架（圖2）。但經充分溶栓后，可減少不必要的支架植入。本組21例中僅有4例需植入1～2枚支架解除殘留狹窄?？珀P節(jié)及血管分叉處植入支架，應注意斑塊脫落、移位阻塞重要血管分支等可能發(fā)生的并發(fā)癥。

傳統(tǒng)觀點認為，溶栓對房顫血栓脫落形成的栓塞效果差或無效。本研究認為房顫血栓脫落形成的栓塞大部分為繼發(fā)血栓，為病理上新鮮紅色血栓，可通過抽吸、Forgaty導管取栓及導管導絲順利穿越并順利溶解得到證實；推測房顫形成的原發(fā)血栓既然能脫落，必然不是機化穩(wěn)固血栓，應該是新鮮血栓，否則不易脫落。既然為新鮮血栓，通過適宜溶栓途徑徹底溶解就是合理的，這也被相關文獻研究所證實［5-8］。

CDT術具有安全有效、操作簡單、價格低廉、無需特殊設備等優(yōu)點［5，9-11］。當然可聯(lián)合取栓技術快速開通血管。徹底溶栓有助于避免手術和減少支架植入［5，12-13］。 只要溶栓過程中密切檢測凝血指標，適當調整尿激酶及肝素的泵注速度和劑量，必要時適當中和肝素，一般無大出血危險。本組初期臨床實踐經驗不足，1例患者發(fā)生腦出血死亡，是因并發(fā)腎功能不良，未及時糾正凝血狀態(tài)所致。2例患者溶栓后下肢腫脹，給予積極利尿、脫水處理后未發(fā)生明顯再灌注損傷、骨筋膜室綜合征等嚴重并發(fā)癥。

總之，本研究初步臨床結果提示，CDT術治療急性肢體缺血安全有效，有助于減少不必要的外科手術及支架植入，溶栓風險可控。

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