呂在剛， 王琳娜， 陳曉輝， 張立功， 鐘孟飛， 李海停， 楊志杰， 李 敏，唐天萍， 高宗恩

神經(jīng)介入術(shù)在大血管閉塞性腦卒中急性期動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓挽救缺血半暗帶及動(dòng)脈瘤栓塞治療中發(fā)揮出不可替代的作用。但接受神經(jīng)介入術(shù)患者多為老年人，常伴發(fā)糖尿病、腎功能不全等慢性病，若患者選擇不當(dāng)，對(duì)比劑應(yīng)用后可能引發(fā)對(duì)比劑腎?。–IN）。有研究表明醫(yī)源性急性腎損害中血管內(nèi)介入治療引發(fā)CIN，已成為急性腎衰竭第3大原因［1］。研究證實(shí)，腎功能不全及糖尿病腎病為CIN重要危險(xiǎn)因素［2］，但單純2型糖尿病是否為CIN高危因素，目前仍有爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)比神經(jīng)介入術(shù)前及術(shù)后24 h血清肌酐（sCr）、血清胱抑素（Cys）C、腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）指標(biāo)差異，觀察對(duì)比劑對(duì)腦血管病伴2型糖尿病患者術(shù)后腎功能的影響，探討2型糖尿病患者神經(jīng)介入術(shù)安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)納入2013年3月至2016年3月在勝利油田中心醫(yī)院因可疑腦血管重度狹窄、腦動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等接受全腦DSA造影或介入治療的腦血管病伴2型糖尿病患者共108例。其中男58例，女 50 例；年齡 48～78 歲，平均（65.4±8.4）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，介入術(shù)中對(duì)比劑用量＜250 mL，既往有2型糖尿病病史（口服二甲雙胍患者術(shù)前48 h停用，術(shù)后48 h再繼續(xù)服用），術(shù)前sCr＜123 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前 sCr＞123 μmol/L，近期接受過可能造成急性腎功能損傷藥物（鏈霉素等），既往有腎功能不全病史。

1.2 研究方法

介入術(shù)前及術(shù)后24 h，采用堿性苦味酸法試劑盒（湖南永和陽光生物科技公司）檢測(cè)sCr，參考值：0.6～1.5 mg/dL（1 mg/dL＝88.4 μmol/L）；免疫比濁法試劑盒（寧波瑞源生物科技有公司）檢測(cè)血清Cys C，參考值：0～1.16 mg/L。

CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：以sCr為參考，術(shù)后72 h內(nèi)sCr較基線值升高 25%，或≥0.5 mg/dL［3］；以 Cys C 為參考，術(shù)后72 h內(nèi)血清Cys C較基線值升高10%［4］。

根據(jù)腎臟疾病膳食改良（MDRD）公式［175×sCr（mg/dl）－1.154×年齡（歲）－0.203×（0.742 女性）］及Larsson 公式［77.24×Cys C（mg/L）－1.2623］分別計(jì)算eGFR。依據(jù)2002年歐洲腎臟病協(xié)會(huì)慢性腎臟病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、所測(cè)eGFR將患者腎功能分為1～5級(jí)，比較患者術(shù)前及術(shù)后腎功能分級(jí)分布。

神經(jīng)介入操作過程中，所有患者均接受非離子型對(duì)比劑碘佛醇（碘含量320 mg/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067896，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司），水化處理為預(yù)防CIN基本措施［5］，術(shù)前及術(shù)后6 h內(nèi)均靜脈滴注0.9%NaCl溶液（1 mL·kg-1·h-1）［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)收集整理后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)及百分率表示；資料不滿足正態(tài)分布，則用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 sCr、血清 CysC、eGFR 變化

與術(shù)前相比，神經(jīng)介入術(shù)后24 h sCr、血清Cys C水平均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1，P＝0.015）；根據(jù)sCr、血清Cys C計(jì)算的eGFR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MDRD公式 P＜0.000 1，Larsson 公式 P＝0.021）（表 1）。

2.2 術(shù)后CIN發(fā)生率

依據(jù)CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后sCr、血清Cys C變化，分別有6例、20例患者提示為CIN，發(fā)生率分別為 5.6%（6/108）、18.5%（20/108）。然而，所有患者均未出現(xiàn)需要治療的腎損害，如蛋白尿、水腫表現(xiàn)等。

表1 108例患者神經(jīng)介入術(shù)前后腎功能變化 ±s

表1 108例患者神經(jīng)介入術(shù)前后腎功能變化 ±s

?

2.3 基于eGFR的腎功能分級(jí)分布

依據(jù)2002年歐洲腎臟病協(xié)會(huì)慢性腎臟病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、所測(cè)eGFR，手術(shù)前后患者腎功能分級(jí)分布見表2。其中MDRD公式計(jì)算顯示術(shù)后患者腎功能2～5級(jí)分布百分比較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.019）。

表2 108例患者神經(jīng)介入術(shù)前后腎功能分級(jí)分布

3 討論

隨著神經(jīng)介入手術(shù)開展，對(duì)比劑引起CIN愈發(fā)受到重視。與患者無糖尿病相比，2型糖尿病是否為CIN獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前仍存爭(zhēng)議。臨床上有必要了解對(duì)比劑對(duì)2型糖尿病患者腎功能的影響，以預(yù)防術(shù)后CIN發(fā)生。接受神經(jīng)介入術(shù)治療的腦血管病患者伴發(fā)2型糖尿病較為常見。有研究提示糖尿病是 CIN危險(xiǎn)因素，糖尿病腎病患者風(fēng)險(xiǎn)更高［7］。Manske等［8］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后sCr較術(shù)前平均升高5.9 mg/dL，發(fā)展為CIN風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重患者甚至需透析治療。Khamaisi等［9］研究認(rèn)為，相同基礎(chǔ)腎功能情況下，對(duì)比劑應(yīng)用后糖尿病患者較非糖尿病患者出現(xiàn)急性腎損害風(fēng)險(xiǎn)加倍。但也有一些學(xué)者認(rèn)為，單純糖尿病并非為CIN危險(xiǎn)因素。Morabito等［10］在一項(xiàng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪數(shù)月，保留完整腎功能的糖尿病患者CIN發(fā)生率為5.1%，與無糖尿病患者CIN發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上糖尿病患者血管介入術(shù)后發(fā)生CIN，多因伴有潛在慢性腎臟疾?。?1］。本組患者神經(jīng)介入術(shù)后eGFR較術(shù)前有所下降，但未出現(xiàn)需要臨床治療的腎損害，這與上述Morabito 等［10］研究結(jié)果基本一致。

sCr值是臨床評(píng)價(jià)腎功能的常用指標(biāo)，僅在腎功能損傷導(dǎo)致eGFR下降＞50%時(shí)才會(huì)下降，因此并不能作為早期腎損害敏感指標(biāo)。血清Cys C與sCr相比，可在腎小管中自由過濾、重吸收和代謝，腎小管自身分泌對(duì)其無影響，具有穩(wěn)定的生產(chǎn)率且無明顯變異，可在24 h內(nèi)及早發(fā)現(xiàn)eGFR下降［12］。介入術(shù)前、術(shù)后24 h聯(lián)合檢測(cè)2型糖尿病患者sCr、血清CysC，評(píng)估腎功能，是監(jiān)測(cè)術(shù)后CIN的重要措施。本組腦血管病伴2型糖尿病患者術(shù)后24 h sCr及Cys C水平均較術(shù)前明顯增高（P＜0.000 1，P＝0.015），且eGFR較術(shù)前明顯降低（MDRD公式P＜0.000 1，Larsson公式 P＝0.021），提示 2型糖尿病患者神經(jīng)介入術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯下降；根據(jù)MDRD公式，術(shù)后腎功能2～5級(jí)分布百分率較術(shù)前明顯增高（P＝0.019），提示2型糖尿病患者接受神經(jīng)介入術(shù)對(duì)腎功能有影響；sCr計(jì)算所示CIN發(fā)生率為5.6%，CysC計(jì)算所示CIN發(fā)生率為18.6%，提示血清Cys C可更早期發(fā)現(xiàn)CIN，與Kato等［13］結(jié)論一致；術(shù)后腎功能雖有一定程度下降，但未發(fā)生須規(guī)范治療的腎病，提示2型糖尿病患者神經(jīng)介入術(shù)前只要 sCr＜123 μmol/L，eGFR 在腎功能分級(jí)中≤3級(jí)，術(shù)中應(yīng)用常規(guī)劑量對(duì)比劑是安全的。

CIN發(fā)病機(jī)制目前還未完全清楚，可能涉及腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮活性介質(zhì)表達(dá)、自由基產(chǎn)生，或?qū)Ρ葎┲苯訉?duì)腎小管毒性所致腎功能損害［14］。一般人群中 CIN 發(fā)病率約為 2%［15］，但在高危患者中可達(dá)90%［16］。高?；颊咄ǔ４嬖谀I損害危險(xiǎn)因素，如伴發(fā)腎損傷的慢性基礎(chǔ)疾病（如糖尿?。?、大劑量應(yīng)用對(duì)比劑或長(zhǎng)期服用導(dǎo)致腎損傷藥物［17］。因此，本研究在選擇研究對(duì)象時(shí)，將有腎功能不全患者排除在外。

臨床上有些2型糖尿病患者神經(jīng)介入術(shù)前sCr、血清Cys C指標(biāo)均在正常范圍，但仍可能存在eGFR偏低，增加術(shù)后發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)，故需綜合評(píng)估患者腎功能。Davenport等［18］回顧性分析10年期20 242例腎功能穩(wěn)定患者，其中10 121例注射對(duì)比劑，10 121例未注射對(duì)比劑，結(jié)果提示eGFR＜30 mL·min-1·1.73 m-2患者易發(fā)生 CIN， 30～44 mL·min-1·1.73 m-2時(shí)呈 CIN 趨勢(shì)，≥45 mL·min-1·1.73 m-2患者注射對(duì)比劑后未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑腎毒性，從而得出sCr＞1.5 mg/dL 或 eGFR＜45 mL·min-1·1.73 m-2患者，可能易發(fā)生腎功能損害。本組6例患者術(shù)前eGFR（MDRD 公式）為 30～59 mL·min-1·1.73 m-2，其中4例術(shù)后24 h eGFR不同程度（1～7 mL·min-1·1.73 m-2）下降，最低達(dá) 31 mL·min-1·1.73 m-2，但均未出現(xiàn)有臨床癥狀的腎損害，可能與圍手術(shù)期給予靜脈水化處理有關(guān)。2型糖尿病患者多為老年人，長(zhǎng)期糖尿病病史對(duì)腎功能損傷可能早期難以發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)介入術(shù)前可根據(jù)患者sCr及Cys C計(jì)算eGFR，評(píng)估腎功能。只要eGFR＞45 mL·min-1·1.73 m-2，神經(jīng)介入術(shù)可能是安全的。

本研究尚存在一些不足，如所有患者均來自同一醫(yī)療中心，樣本量相對(duì)較少；對(duì)術(shù)后sCr、CysC檢測(cè)僅限術(shù)后24 h。進(jìn)一步延長(zhǎng)術(shù)后兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)可能更有意義，這也是以后進(jìn)一步研究方向。

［1］ Darwish T.An evidence-based approach to minimise contrastinduced nephropathy［J］.N Z Med J， 2009， 122： 39-41.

［2］ Andreucci M， Solomon R， Tasanarong A.Side effects of radiographic contrast media： pathogenesis， risk factors， and prevention［J］.Biomed Res Int， 2014， 2014： 741018.

［3］ Stacul F， van der Molen AJ， Reimer P， et al.Contrast induced nephropathy：updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines［J］.Eur Radiol， 2011， 21： 2527-2541.

［4］ Briguori C， Visconti G， Rivera NV， et al.Cystatin C and contrast-induced acute kidney injury［J］.Circulation， 2010， 121：2117-2122.

［5］譚中寶，狄鎮(zhèn)海.對(duì)比劑腎病的預(yù)防——介入治療圍手術(shù)期處理［J］.介入放射學(xué)雜志， 2012， 21： 261-264.

［6］ 丁 力，莊國(guó)紅，丁 飚.靜脈水化和口服水化預(yù)防心功能不全患者對(duì)比劑腎病臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25：15-18.

［7］ Heyman SN， Rosenberger C， Rosen S，et al.Why is diabetes mellitus a risk factor for contrast-induced nephropathy?［J］.Biomed Res Int， 2013， 2013： 123589.

［8］ Manske CL，Sprafka JM，Strony JT，et al.Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography［J］.Am J Med， 1990， 89： 615-620.

［9］ Khamaisi M，Raz I，Shilo V，et al.Diabetes and radio contrast media increase endothelin converting enzyme1 in the kidney［J］.Kidney Int， 2008， 74： 91-100.

［10］ Morabito S， Pistolesi V， Benedetti G， et al.Incidence of contrast-induced acute kidney injury associated with diagnostic or interventional coronary angiography［J］.J Nephrol， 2012， 25：1098-1107.

［11］Pisani A，Riccio E，Andreucci M，et al.Role of reactive oxygen species in pathogenesis of radiocontrast-induced nephropathy［J］.Biomed Res Int， 2013， 2013： 868321.

［12］ Moore E， Bellomo R， Nichol A.Biomarkers of acute kidney injury in anesthesia， intensive care and major surgery： from the bench to clinical research to clinical practice［J］.Minerva Anestesiol， 2010， 76： 425-440.

［13］ Kato K， Sato N， Yamamoto T， et al.Valuable markers for contrast-induced nephropathy in patients undergoing cardiac catheterization［J］.Circ J， 2008， 72： 1499-1505.

［14］Pisani A，Sabbatini M，Riccio E，et al.Effect of a recombinant manganese superoxide dismutase on prevention of contrastinduced acute kidney injury［J］.Clin Exp Nephrol， 2014， 18：424-431.

［15］ Berg KJ.Nephrotoxicity related to contrast media［J］.Scand J Urol Nephrol， 2000， 34： 317-322.

［16］ Gleeson TG， Bulugahapitiya S.Contrast-induced nephropathy［J］.AJR Am J Roentgenol， 2004， 183： 1673-1689.

［17］ Itoh Y， Yano T， Sendo T， et al.Critical review clinical and experimental evidence for prevention of acute renal failure induced by radiographic contrast media［J］.J Pharmacol Sci，2005，488：473-488.

［18］ Davenport MS， Khalatbari S， Cohan RH， et al.Contrast materialinduced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material：risk stratification by using estimated glomerular filtration rate［J］.Radiology， 2013， 267： 94-105.