印曉鴻，王遠(yuǎn)傳，段 劼，唐曉平，羅仁國

顱腦損傷(TBI)是一種較為常見的神經(jīng)外科疾病，其致殘率和致死率均較高，是目前造成中青年人群死亡的主要原因之一[1]。TBI的臨床表現(xiàn)較為嚴(yán)重，一般為意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、瞳孔散大、呼吸變?nèi)醯?，?yán)重者可出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂、高滲高血糖非酮性昏迷等癥狀，甚至出現(xiàn)腦死亡；臨床目前多采用外科手術(shù)的方式進(jìn)行搶救治療，其能有效恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，進(jìn)一步降低病死率和傷殘率[2-3]。但臨床研究也發(fā)現(xiàn)[4]，TBI術(shù)后的感染發(fā)生率較高，患者可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后效果，甚至導(dǎo)致死亡；因此，如何能在救治患者生命的同時(shí)降低術(shù)后感染的發(fā)生率也成為廣大醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為進(jìn)一步探討TBI術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率及發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)比分析了術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的TBI患者和未發(fā)生顱內(nèi)感染的TBI患者的臨床資料，并分析了TBI患者發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，為臨床提供理論依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

2012年1月—2015年12月筆者醫(yī)院神經(jīng)外科收治1 349例TBI患者，道路交通傷542例，高處跌落332例，重物砸傷291例，其他原因184例。其中47例在術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染(感染組)，男性31例，女性16例；年齡21～65歲，平均42.0歲。按照年齡、性別進(jìn)行1∶2匹配的原則選取94例術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染的TBI患者作為對(duì)照組，男性58例，女性36例；年齡20～65歲，平均40.7歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均具有明確的創(chuàng)傷史；(2)入院后經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診為TBI；(3)在筆者醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有顱內(nèi)占位病變；(2)各項(xiàng)資料不完整。

2顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

顱內(nèi)感染診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者體溫持續(xù)升高，腦膜刺激征出現(xiàn)；(2)腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液外觀渾濁，白細(xì)胞>10×108/L，蛋白定量>2 200g/L，糖定量<1.9mmol/L；(3)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次陽性，且為同一種細(xì)菌。符合上述之一者可診斷為顱內(nèi)感染。

3研究方法

患者的各項(xiàng)資料主要通過整理臨床病歷資料獲得，包括年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、腦室外引流時(shí)間、是否開放性創(chuàng)傷、術(shù)前GCS評(píng)分、是否并發(fā)腦脊液漏、術(shù)后白蛋白、氣管切開等。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1TBI患者顱內(nèi)感染發(fā)生率及單因素分析

TBI患者手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染主要與開放性創(chuàng)傷、入院時(shí)GCS評(píng)分、受傷至手術(shù)時(shí)間、腦室外引流時(shí)間、術(shù)后白蛋白水平有關(guān)(P<0.05)，與患者的年齡、性別、氣管切開關(guān)系不顯著(P>0.05)。見表1。

2TBI患者顱內(nèi)感染多因素分析

以患者是否并發(fā)顱內(nèi)感染作為因變量，表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，結(jié)果顯示：TBI患者手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染主要與開放性創(chuàng)傷、受傷至手術(shù)時(shí)間、腦室外引流時(shí)間、術(shù)后白蛋白水平有關(guān)(OR=1.629，OR=1.531，OR=1.776，OR=0.601，P<0.05)，與患者入院時(shí)的GCS評(píng)分關(guān)系不顯著(P>0.05)。見表2。

表1 TBI患者顱內(nèi)感染單因素分析[n(%)]

表2 TBI患者顱內(nèi)感染多因素分析

討 論

TBI是神經(jīng)外科較為常見的疾病，其發(fā)病率較高，占全身創(chuàng)傷發(fā)生率的第2位，但其病死率和致殘率卻居第1位，已成為目前兒童和中青年死亡的主要原因[5]。TBI可單獨(dú)存在，也可合并其他損傷，根據(jù)顱腦解剖部位可分為顱骨損傷和腦損傷兩種，顱骨損傷多為顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折等，而腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷等[6-7]。TBI的主要病因是交通事故、高處墜落、失足跌倒、工傷事故等，難產(chǎn)或產(chǎn)鉗有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致嬰兒TBI[8]。TBI可造成患者昏迷、休克、劇烈頭痛等癥狀，并伴有外傷性顱內(nèi)血腫，甚至導(dǎo)致死亡，臨床上多采用手術(shù)方式進(jìn)行緊急治療，主要方式是脫水降顱壓、清理創(chuàng)口、清除顱內(nèi)血腫等，配合藥物以維持水、電解質(zhì)平衡和改善腦細(xì)胞代謝，可明顯改善患者的癥狀，進(jìn)一步降低致殘率和病死率[9-10]。

但也有研究表明[11]，TBI術(shù)后的感染率非常高，且與腦水腫、腦積水、顱內(nèi)高壓等相互影響，導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果。有報(bào)道[12]顱內(nèi)創(chuàng)傷手術(shù)后發(fā)生術(shù)后感染的概率可達(dá)1.8%～8.9%，而發(fā)生感染后的病死率可高達(dá)27.4%～39.2%。為了進(jìn)一步探討TBI術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率及發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，本研究回顧性分析了2012年1月—2015年12月筆者醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1 349例TBI患者的臨床資料。通過研究發(fā)現(xiàn)，共有47例患者術(shù)后確診為顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染發(fā)生率3.48%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。

開放性TBI多為暴力作用于頭部后造成頭皮、顱骨、腦膜均發(fā)生破裂，使腦組織與外界相通，其特點(diǎn)是致傷物進(jìn)入顱腔，且傷口污染較為嚴(yán)重；致傷物進(jìn)入顱內(nèi)后會(huì)變成重要的感染源，而頭皮、顱骨、腦膜的破裂嚴(yán)重影響了其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用，大量細(xì)菌會(huì)通過傷口或傷口間隙進(jìn)入腦室系統(tǒng)或深部組織導(dǎo)致感染；而且TBI手術(shù)一般較為緊急，若傷口清洗不徹底或沒來得及使用抗菌藥物則會(huì)導(dǎo)致感染概率升高[13]，這與本研究的結(jié)果基本一致，本研究中開放性創(chuàng)傷患者有68.09%發(fā)生了術(shù)后感染。臨床上對(duì)開放性創(chuàng)傷患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，清理被污染的創(chuàng)口，清除大量創(chuàng)傷組織，降低其感染的概率。患者受傷后若不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，則會(huì)導(dǎo)致出血性休克，病情會(huì)進(jìn)一步加重；而創(chuàng)傷后的腦組織等會(huì)成為細(xì)菌發(fā)展的培養(yǎng)基，治療時(shí)間越晚，其感染概率越大，感染情況就越嚴(yán)重。本研究中超過60%的感染患者入院時(shí)間在受傷4h后，不僅耽誤了最佳治療時(shí)間，且進(jìn)一步的感染加重病情，不利于患者的預(yù)后效果。

患者創(chuàng)傷后多伴有腦脊液漏，一般會(huì)放置腦室外引流管進(jìn)行引流，其能有效改善腦水腫等癥狀，但同時(shí)也增加了感染的概率；引流管會(huì)溝通腦內(nèi)和腦外的環(huán)境，導(dǎo)致細(xì)菌通過引流管進(jìn)入腦內(nèi)，且引流管引流不暢會(huì)導(dǎo)致引流液返流或殘留積液，造成感染，而長(zhǎng)時(shí)間放置引流管也會(huì)增加細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)[14]，這與本研究的結(jié)果基本一致，本研究中腦室外引流時(shí)間>48h時(shí)導(dǎo)致術(shù)后感染的概率高達(dá)72.34%。顱內(nèi)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者免疫力明顯降低，其白蛋白水平明顯降低，進(jìn)一步增加了術(shù)后感染的概率，本研究中有53.19%的感染患者其體內(nèi)的白蛋白水平明顯小于35g/L。另外，患者入院時(shí)GCS評(píng)分偏低則意味著患者病情更加嚴(yán)重，其被感染的概率也更大，本研究中55.32%的感染患者其入院前評(píng)分明顯小于8分。本研究同時(shí)對(duì)TBI患者顱內(nèi)感染的多因素分析發(fā)現(xiàn)，TBI患者手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染主要與開放性創(chuàng)傷、受傷至手術(shù)時(shí)間、腦室外引流時(shí)間、術(shù)后白蛋白水平有關(guān)，與患者入院時(shí)的GCS評(píng)分關(guān)系不顯著，提示TBI患者在受傷后應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。醫(yī)師也應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低被感染的概率，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)引流管的無菌操作，盡量減少引流的時(shí)間，并在術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行抗菌治療和增強(qiáng)免疫力治療，進(jìn)一步提高患者的預(yù)后效果。

綜上所述，TBI患者術(shù)后容易并發(fā)顱內(nèi)感染，開放性創(chuàng)傷、受傷至手術(shù)時(shí)間、腦室外引流時(shí)間是TBI患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后白蛋白水平是患者并發(fā)顱內(nèi)感染的保護(hù)性因素。

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