李 亮，許海寧，徐瑞生，吉旭彬

鎖骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率占鎖骨骨折的12%～21%[1]。對(duì)于鎖骨外1/3骨折中的CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類V型骨折，目前多主張手術(shù)治療[2]。近年來(lái)，隨著鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板、鎖骨鉤鋼板和雙微型鋼板的廣泛使用，有效提高了骨折愈合率及功能恢復(fù)，但對(duì)于這三種內(nèi)固定物的選擇仍存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)實(shí)際應(yīng)用，對(duì)采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板、鎖骨鉤鋼板及雙鋼板垂直內(nèi)固定三種方式治療的患者資料進(jìn)行了回顧性分析。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2011 年1月—2013 年5月采用三種內(nèi)固定方式治療的63例CraigⅡ類Ⅱ、V型鎖骨外1/3骨折患者的完整資料。其中男性41例，女性22例；平均年齡(52.6±18.4)歲。致傷原因：道路交通傷34例，摔傷29例。骨折根據(jù)Craig分型：Ⅱ類Ⅱ型53例，Ⅱ類V型10例。按照在病情及住院費(fèi)用充分告知的前提下遵循患者自主選擇。根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為3組：鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定組(A組，18例)、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組(B組，24例)及雙鋼板垂直內(nèi)固定組(C組，21例)。術(shù)前3組患者性別、年齡、骨折Craig分型及致傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

2手術(shù)方法

A組：取鎖骨遠(yuǎn)端橫形切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端，不必完全暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清除軟組織，復(fù)位骨折后置入鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板(瑞士馬特仕公司)，根據(jù)骨折遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度選擇3～6枚2.7mm鎖定螺釘，然后用3～4枚3.5mm鎖定螺釘固定近端；注意鎖定螺釘不能進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)間隙，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，可采用粗絲線上下環(huán)形捆扎固定骨折。見(jiàn)圖1。

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圖1 患者男性，44歲，摔倒致左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。 a.術(shù)前鎖骨正位X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端CraigⅡ類Ⅱ型骨折，測(cè)量遠(yuǎn)端骨折長(zhǎng)度為22.4mm；b.術(shù)后3d鎖骨正位X線片示采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定骨折

B組：沿鎖骨遠(yuǎn)端表面切口至肩峰，顯露鎖骨遠(yuǎn)端，選擇合適長(zhǎng)度鎖骨鉤鋼板(天津威曼生物材料有限公司)并行預(yù)彎，先復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端骨折，將鎖骨鉤鋼板鉤部插入肩峰后下方，將鋼板緊貼鎖骨后，沿鎖骨近端向遠(yuǎn)端分別鉆孔、測(cè)深、固定螺釘。鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折者將骨折塊復(fù)位后輔以螺釘固定，無(wú)法螺釘固定時(shí)用可吸收線進(jìn)行捆扎。見(jiàn)圖2。

a b

圖2 患者女性，39歲，交通事故致左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。a.術(shù)前鎖骨正位X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端CraigⅡ類Ⅱ型骨折， 測(cè)量遠(yuǎn)端骨折長(zhǎng)度為21.6mm；b.術(shù)后3d鎖骨正位X線片示采用鎖骨鉤鋼板固定骨折

C組：采用鎖骨上方橫形切口逐層進(jìn)入，顯露骨折端，復(fù)位骨折后于鎖骨上方及前方根據(jù)骨折線至關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度植入2塊2.0mm或2.5mm T型或L型微型接骨鋼板系統(tǒng)(天津威曼生物材料有限公司)，選擇螺釘依次固定骨折遠(yuǎn)、近端。不必完全暴露肩鎖關(guān)節(jié)，鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折者，采用可吸收無(wú)創(chuàng)傷縫線捆扎或使用克氏針臨時(shí)固定?？筛鶕?jù)骨折情況對(duì)鋼板進(jìn)行折彎和塑形，使其更貼附鎖骨外形，骨折遠(yuǎn)端至少用3枚螺釘固定。見(jiàn)圖3。

a b

圖3 患者女性，32歲，交通事故致左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。a.術(shù)前鎖骨正位X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端CraigⅡ類Ⅱ型骨折，測(cè)量遠(yuǎn)端骨折長(zhǎng)度為12.8mm；b.術(shù)后2個(gè)月鎖骨正位X線片示采用雙微型鋼板固定骨折

3術(shù)后處理

各組患者術(shù)后常規(guī)腕項(xiàng)帶懸吊肩關(guān)節(jié)。術(shù)后6h即行前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸等功能活動(dòng)；術(shù)后1周上肢可行前屈、后伸及聳肩等功能鍛煉；術(shù)后3周可適當(dāng)行抬、舉活動(dòng)鍛煉；術(shù)后6周逐漸恢復(fù)全范圍非負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后1、3 個(gè)月及以后每3個(gè)月攝X線片，觀察骨折愈合情況逐漸完全負(fù)重。

4術(shù)后評(píng)估

記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為：X線片示骨折線模糊伴連續(xù)性骨痂形成。末次隨訪時(shí)采用Constant-Murley評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床療效和影像學(xué)結(jié)果對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)總體療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、中、差。記錄各組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況并進(jìn)行比較。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用單因素方差分析和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行多組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

63例患者術(shù)后獲13～19個(gè)月(平均17.2個(gè)月)隨訪。3組患者在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在住院費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。按Constant-Murley評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：A組優(yōu)12例，良5例，中1例，差0例，優(yōu)良率為94.4%；B組優(yōu)8例，良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率為75.0%；C組優(yōu)13例，良6例，中2例，差0例，優(yōu)良率為90.5%。A組、C組優(yōu)良率明顯優(yōu)于B組，術(shù)后各隨訪時(shí)期Constant-Murley評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

3組患者無(wú)一例發(fā)生傷口感染、鋼板周圍骨折、鋼板斷裂等并發(fā)癥。B組3例鋼板拆除后出現(xiàn)影像學(xué)骨關(guān)節(jié)炎，1例有肩部疼痛等臨床癥狀。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(4/24)，明顯高于A組及C組。

表2 三組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)及術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較

與A組比較：aP<0.05；與B組比較：bP<0.05

表3 三組患者術(shù)后2、6個(gè)月,內(nèi)固定取出前1周及末次隨訪時(shí)Constant-Murley評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

鎖骨外1/3骨折中的CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類V型骨折，多涉及喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)，非手術(shù)治療骨折不愈合、肩鎖關(guān)節(jié)功能紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]；手術(shù)治療的目的是穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端，避免骨折不愈合的發(fā)生、允許患者早期功能鍛煉及減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

1三種內(nèi)固定方式的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證選擇

鎖骨鉤鋼板屬動(dòng)力學(xué)內(nèi)固定,其主要作用原理為外側(cè)尖鉤沿肩鎖關(guān)節(jié)后緣插入肩峰下，而內(nèi)側(cè)鋼板則固定于鎖骨上，形成一種上抬肩峰與下壓鎖骨的持續(xù)而穩(wěn)定的杠桿作用來(lái)復(fù)位與固定骨折移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，最大限度地降低遠(yuǎn)側(cè)骨折端的活動(dòng)，且不干擾鎖骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，此固定方式被廣泛用于治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折[5]。鎖骨鉤鋼板的力學(xué)分布不均勻，越靠近肩鎖關(guān)節(jié)受到的應(yīng)力越大，所以在復(fù)位固定后往往導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端骨塊下沉、過(guò)度復(fù)位，影響治療效果[6]。對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者來(lái)說(shuō)，骨骼脆性增大，與鉤鋼板內(nèi)側(cè)端接觸的鎖骨處易并發(fā)應(yīng)力性骨折；疏松的骨質(zhì)也會(huì)降低螺釘?shù)陌殉至Γ菀壮霈F(xiàn)螺釘松動(dòng)，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，所以對(duì)老年患者應(yīng)慎用鎖骨鉤鋼板[7]。對(duì)骨骼尚未完全發(fā)育成熟的青少年患者應(yīng)用鎖骨鉤鋼板，可能會(huì)干擾肩峰的正常發(fā)育，對(duì)肩峰造成永久性的損傷。筆者認(rèn)為，在臨床應(yīng)用中選擇鎖骨鉤鋼板進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)首先要考慮的是患者的年齡因素，手術(shù)時(shí)可選擇合適深度的鎖骨鉤鋼板并適當(dāng)折彎鉤鋼板來(lái)避免過(guò)度上抬肩峰，降低鉤尖作用在肩峰的上抬應(yīng)力，可減少肩峰下骨侵蝕、肩峰下撞擊征的發(fā)生。

鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板將鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為有雙排6個(gè)不同方向的2.7mm鎖定小螺孔。黃俊伍等[8]認(rèn)為2.7mm螺釘和3.5mm螺釘系統(tǒng)在對(duì)骨的把持力上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此只要鎖骨遠(yuǎn)端有2cm長(zhǎng)度的骨塊，即使骨折塊粉碎也可以擰入3枚以上的鎖定螺釘，利用螺釘?shù)牟煌较蚍€(wěn)定骨折。鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)LCP鋼板置入后，鋼板與骨膜之間存在一個(gè)間隙，減少了對(duì)骨膜的壓迫及局部血運(yùn)的破壞，為骨折最大限度地提供良好的環(huán)境[9]。鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)LCP遠(yuǎn)端不涉及肩鎖關(guān)節(jié)，對(duì)肩峰和肩袖沒(méi)有干擾和應(yīng)力，不會(huì)導(dǎo)致肩峰下骨吸收、撞擊及肩袖損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[10]?；颊咝g(shù)后關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)不受限，早期的功能鍛煉為肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了很好的條件。筆者認(rèn)為：對(duì)于鎖骨骨折遠(yuǎn)端長(zhǎng)度>2cm的患者，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可考慮行鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)LCP鋼板固定。

微型鋼板利用不同方向螺釘提供可靠的把持效果，對(duì)粉碎骨塊的固定較可靠。雙鋼板內(nèi)固定在2個(gè)互呈90°的平面上垂直置放構(gòu)成梁性結(jié)構(gòu)也增加了鎖骨遠(yuǎn)端扁平形框架結(jié)構(gòu)固定的牢固性。微型鋼板厚度較薄、體積較小，保證了在鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端的上方、前方有足夠的空間植入2塊鋼板進(jìn)行垂直固定，可在直視下實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，并且實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)端至少有3枚螺釘在垂直平面上進(jìn)行固定[11]。雙微型鋼板經(jīng)塑形折彎后，可使鋼板良好貼合于鎖骨骨面以達(dá)到牢固固定，有效維持骨折端的解剖位置，減少骨不愈合及鋼板松動(dòng)及斷裂的發(fā)生[12]。遠(yuǎn)端不涉及肩鎖關(guān)節(jié)，對(duì)肩峰無(wú)干擾和應(yīng)力，既不會(huì)導(dǎo)致肩峰下骨的壓迫性骨吸收和撞擊，也不會(huì)切割肩袖造成損傷，術(shù)后早期即可開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。雙鋼板垂直內(nèi)固定費(fèi)用最低，提高了固定穩(wěn)定性，有效降低了內(nèi)固定失敗及復(fù)位丟失率，也為堅(jiān)固的骨性愈合提供了生物學(xué)條件，為術(shù)后早期康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了條件[13]。

2術(shù)后并發(fā)癥比較

鎖骨鉤鋼板組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為16.7%，明顯高于鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板組及雙鋼板垂直內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鎖骨鉤鋼板組3例鋼板拆除后出現(xiàn)影像學(xué)骨關(guān)節(jié)炎，1例有肩部疼痛等臨床癥狀，認(rèn)為鎖骨鉤鋼板拆除后影像學(xué)骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)與鎖骨鉤鋼板的杠桿作用原理密切相關(guān)。鎖骨鉤鋼板通過(guò)鉤尖與肩峰相接觸，因此肩峰的骨面是杠桿作用應(yīng)力的集中點(diǎn)。鉤尖上抬肩峰產(chǎn)生的壓力及鉤尖在肩峰骨面上活動(dòng)形成的摩擦力會(huì)造成肩峰下骨吸收、磨損的發(fā)生，在拆除的鉤鋼板鉤尖處會(huì)有影像學(xué)骨關(guān)節(jié)炎的跡象出現(xiàn)[14]。術(shù)中除了可以選擇深度合適的鎖骨鉤鋼板，還可以對(duì)鉤鋼板進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃苄?，使鉤尖完全貼合于肩峰下方，避免鉤尖過(guò)度上抬肩峰[15]。鎖骨鉤鋼板組術(shù)后1例出現(xiàn)肩部疼痛，該患者肩峰下間隙較狹窄，考慮為術(shù)中插入鉤鋼板時(shí)刺激肩峰下滑囊引起滑囊炎，對(duì)岡上肌可能產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致肩峰下撞擊征的出現(xiàn)。

3術(shù)后功能恢復(fù)比較

鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板組、雙鋼板垂直內(nèi)固定組術(shù)后功能恢復(fù)明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板及雙鋼板垂直內(nèi)固定不涉及肩鎖關(guān)節(jié)，不會(huì)對(duì)肩峰產(chǎn)生干擾和應(yīng)力，避免了肩峰下影像學(xué)骨關(guān)節(jié)炎和撞擊征的發(fā)生，也不會(huì)對(duì)肩峰下滑囊及岡上肌產(chǎn)生損傷?；颊咝g(shù)后的早期功能鍛煉，為肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了較好的條件。

綜上所述，三種方法治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折均可獲得較好效果，但鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板及雙鋼板垂直內(nèi)固定具有固定牢靠、術(shù)后疼痛不明顯及肩鎖關(guān)節(jié)不受干擾的優(yōu)點(diǎn)。

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