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        子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的療效分析

        2018-03-28 08:58:36張學(xué)偉
        中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2018年1期
        關(guān)鍵詞:前置胎盤出血量

        張學(xué)偉

        前置胎盤的發(fā)病率為0.24%~1.56%,為產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一,近年來,其發(fā)病率逐漸上升,其發(fā)生主要與生育年齡增高、剖宮產(chǎn)率上升及輔助生殖有關(guān)。前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見原因,由于胎盤剝離收縮差,血竇不易閉合,剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血往往止血困難,嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。因此,尋找一種迅速、安全有效的止血方法,降低子宮切除率,減少產(chǎn)后出血尤為重要。我院對收治的部分前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者采用子宮下段橫形環(huán)狀縫合術(shù)治療,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料選取2015年5月~2017年2月間我院婦產(chǎn)科接收的前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血者68例,前置胎盤和產(chǎn)后出血均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)后出血是指胎兒脫離母體后24h內(nèi)出血量超過500ml,前置胎盤以終止妊娠前最后一次超聲檢查為準(zhǔn)。將入選者隨機(jī)分為對照組(剖宮產(chǎn)術(shù)中采用傳統(tǒng)止血方法,n=34)和研究組(剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù),n=34)。研究組中,患者年齡23~42歲,平均(32.38±4.41)歲,孕次 1~6次,平均(2.18±0.81)次,孕周35~39周,平均(37.28±1.16)周,其中部分性前置胎盤6例,中央性前置胎盤16例,邊緣性前置胎盤12例。對照組中,患者年齡22~41歲,平均(32.39±4.38)歲,孕次 1~5次,平均(2.25±0.82)次,孕周33~40周,平均(35.48±2.41)周,部分性前置胎盤5例,中央性前置胎盤16例,邊緣性前置胎盤13例。兩組患者在孕周、年齡、孕次等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法對照組在胎兒娩出后,對胎盤進(jìn)行常規(guī)剝離,產(chǎn)后出血量較大時(shí),采用子宮收縮劑、按摩子宮、宮腔填塞砂條、結(jié)扎子宮動脈血管、“8”字縫合出血點(diǎn)等傳統(tǒng)的出血急救方法。若止血無效,則行子宮切除術(shù)。

        研究組采用按摩、縮宮素及壓迫子宮方式,宮腔在胎盤剝離后仍存在活動性出血,將子宮托出腹腔外,子宮下段前后壁用雙手壓迫,將膀胱進(jìn)一步下推,使子宮下段充分暴露,距子宮下段切口下2~3cm,進(jìn)針處為子宮左側(cè)闊韌帶,繞過子宮頸后方,出針處為子宮右側(cè)闊韌帶,于子宮頸前方打結(jié)結(jié)扎,若出血仍未控制,用同樣的方法再縫扎1次,待出血好轉(zhuǎn)后,對子宮切口進(jìn)行常規(guī)縫合,術(shù)后常規(guī)擴(kuò)宮頸。

        1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中出血采用稱重法及容積法[2]計(jì)算:術(shù)中先對收集瓶中羊水量進(jìn)行記錄,術(shù)中失血量用吸引器收集,將羊水量扣除,于有刻度的采集瓶內(nèi)測量失血量。面積法:失血量按接血紗布血濕面積估計(jì),10ml出血=血污紗布面積10cm×10cm。術(shù)后失血使用專用紙墊收集,所用敷料稱重,出血量以凈增重量計(jì)算,即出血量=凈增重量/1.05[血液比重(g/ml)]。觀察縮宮素、卡前列素氨丁三醇用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后24h出血量、總輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率情況、子宮復(fù)舊率。子宮復(fù)舊[3]:妊娠過程中增大的子宮收縮至原來狀態(tài)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以±s表示,組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,組間數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)情況分析兩組術(shù)中縮宮素使用劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、卡前列素氨丁三醇劑量、術(shù)后出血量、總輸血量上均較對照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 1。

        表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

        表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

        組別 縮宮素(U) 手術(shù)時(shí)間(min) 卡前列素氨丁三醇(μg) 術(shù)中出血量(ml) 總輸血量(ml) 術(shù)后24h出血量(ml)研究組 40.50±7.95 30.25±13.28 246.5±76.3 319.25±135.171024.8±276.5 68.7±22.6對照組 42.60±11.7290.26±30.34 546.8±105.4 730.94±225.911541.6±536.4 223.4±65.3 t-0.865 -10.565 -13.457 -9.119 -4.994 -13.054 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

        2.2 子宮切除、輸血率分析研究組患者子宮切除、輸血率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 2。

        表2 兩組患者子宮切除及輸血率組間比較[n(%)]

        2.3 子宮復(fù)舊及并發(fā)癥發(fā)生情況兩組子宮復(fù)舊及切口感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 兩組患者子宮復(fù)舊及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        3 討論

        前置胎盤多見于經(jīng)產(chǎn)婦,是妊娠晚期出血的主要原因之一。前置胎盤終止妊娠的主要方式為剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中由于胎盤附著于子宮下段,因子宮下段缺乏足夠的平滑肌,胎盤剝離后往往不能有效壓迫血竇止血,出現(xiàn)彌漫性滲血,嚴(yán)重威脅母嬰生命安全,如何有效控制出血是臨床醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)。前置胎盤術(shù)中出血臨床常采用縮宮劑、結(jié)扎子宮動脈、按摩子宮、不同的縫合技術(shù)(如B-Lynch縫扎術(shù))、宮腔填塞砂條等措施,但這些方式均存在不足。注射縮宮素,雖能有效糾正子宮的收縮不良,但因?yàn)槭窍蛲獾膹浡猿鲅?,且子宮內(nèi)血竇異常豐富,往往難以有效控制出血;宮腔填塞砂條對宮腔是否填緊的判斷較為困難,尤其在紗布吸血后影響填塞效果,容易發(fā)生再出血,且操作時(shí)間長,宮腔長時(shí)間暴露在外,增加感染的概率。B-Lynch縫扎術(shù)對子宮收縮乏力者效果較好,但對胎盤剝離面出血者效果較差。子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求較高,同時(shí)其僅能對部分血流進(jìn)行阻斷,且側(cè)支循環(huán)建立后,仍有再出血的風(fēng)險(xiǎn)。子宮切除術(shù)能有效控制產(chǎn)后出血,挽救孕產(chǎn)婦生命,是在各種止血方法無效時(shí)使用,但術(shù)后會導(dǎo)致卵巢早衰和育齡女性生育功能的喪失等,對育齡女性的生活質(zhì)量及生理心理健康造成嚴(yán)重影響。宮腔內(nèi)采用“8”字縫合術(shù)用來阻斷出血部位、周圍的部分弓狀動脈及放射動脈,從而有效控制胎盤剝離面出血,但若宮頸狹窄,且宮頸管內(nèi)出血,血流不斷上涌,術(shù)中暴露視野困難,在宮腔內(nèi)縫合止血操作十分困難[4,5]。

        研究指出[6],中央性前置胎盤術(shù)中剝離面出血采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)(TACS)治療能取得顯著療效。其作用機(jī)制為對子宮肌層進(jìn)行橫向機(jī)械性壓迫,使子宮壁血管被有效擠壓,從而閉合開放的血竇,減少、減緩血流,局部血栓形成而控制出血;同時(shí)子宮肌層缺血,促使子宮收縮加強(qiáng),進(jìn)一步達(dá)到止血的目的[7]。本研究中將此方法用于各類型前置胎盤剝離面出血的控制,效果顯著。本研究結(jié)果表明,兩組術(shù)中使用縮宮素劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、卡前列素氨丁三醇劑量、術(shù)后24h出血量、總輸血量及輸血率上均較對照組低,具有顯著性差異(P<0.05),表明該方法治療前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血,可顯著減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少輸血量??ㄇ傲兴匕倍∪純r(jià)格較為昂貴,本研究中該藥物使用劑量相對較小,因此TACS更為經(jīng)濟(jì),尤其可用于基層醫(yī)院。同時(shí)對照組中有2例因產(chǎn)后出血無法控制,及時(shí)行子宮切除術(shù),而研究組無子宮切除病例,因此TACS在保留生育功能方面有一定的優(yōu)勢。對于兩組術(shù)后恢復(fù)情況,本研究顯示,兩組均無晚期產(chǎn)后出血、長期發(fā)熱病例,本研究中TACS打結(jié)前將止血鉗放置于宮頸內(nèi),防止打結(jié)過緊,患者惡露排出正常,未出現(xiàn)宮腔積血,且產(chǎn)后隨訪,兩組患者子宮復(fù)舊率均在90%以上,表明兩組產(chǎn)后復(fù)舊良好。

        綜上所述,前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療,操作簡單,能有效控制出血,降低子宮切除率,保證育齡女性的生育功能,是一種較好的止血方式,具有推廣價(jià)值。

        1 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:212

        2 包怡榕,應(yīng)豪.子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2011,38(5):436-438

        3 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:331-334

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        5 顧逢春,朱玉蓮.子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮下段出血的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(1):90-91,110

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        7 張旭紅.米索前列醇聯(lián)合垂體后葉素治療前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的療效觀察 [J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(6):131-132

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