田力升

股骨頸骨折主要是指發(fā)生于股骨頭下與股骨頸基底部間的骨折，約占成人骨折的3.6%、占髖部骨折的53%[1]。股骨頸骨折致殘率、死亡率均較高，分別可達到60%、36%[2]。隨著我國經濟的快速發(fā)展，青年股骨頸骨折逐漸增多，而且多為高能量損傷，大部分患者伴有較為嚴重的股骨頸周圍血管、軟組織、骨質損傷[3]。目前臨床主要采用閉合復位進行治療，且取得一定療效，但仍會出現(xiàn)傷口感染、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。Gotfried提出一種股骨骨折非解剖復位方法，其可促使股骨頭穩(wěn)定[4]，但臨床對其在青年股骨頸骨折中的具體應用價值的研究較少，故本研究回顧性分析我院96例青年股骨頸骨折患者的臨床資料，探討解剖復位、Gotfried支撐復位用于青年股骨頸骨折的臨床價值，為臨床治療提供一種新思路，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年6月～2014年6月96例青年股骨頸骨折患者的臨床資料，其中行Gotfried支撐復位（觀察組）與解剖復位手術（對照組）各48例。本研究經我院倫理委員會審查通過。納入標準：①符合股骨頸骨折診斷標準[5]；②年齡14～44歲；③單側骨折；④骨折前下肢活動正常、髖關節(jié)功能正常。排除標準：①病理性股骨頸骨折；②陳舊性股骨頸骨折；③存在偏癱等影響療效評定的合并癥；④合并有類風濕性關節(jié)炎或髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者。觀察組中男30例，女18例；年齡 16～40歲，平均（29.35±9.85）歲；致傷原因：跌摔傷20例，交通傷16例，墜落傷12例；病程3h～3d，平均（1.62±0.98）d；骨折Garden分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型20例，Ⅳ型14例。對照組中男32例，女 16例；年齡 15～42歲，平均（28.41±9.76）歲；致傷原因：跌摔傷18例，交通傷17例，墜落傷13例；病程 5h～3.2d，平均（1.50±1.03）d；骨折 Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型12例。兩組性別、年齡、致傷原因、病程、骨折Garden分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組手術方法相同，患者均取仰臥位，采用蛛網膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，牽引患肢，透視監(jiān)測；內旋患肢20°，在C型臂X線機下監(jiān)視復位骨折，注意維持骨折復位位置，復位滿意后在股骨大轉子下3cm處平行于股骨頸置入3枚中空的加壓螺紋釘，分別沿股骨距置入、股骨頸后方皮質置入及股骨頸上部置入。①解剖復位：對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關系）完全良好。②Gotfried支撐復位：先向外側牽引患肢，之后進行縱向牽引，解除骨折斷端的嵌插；第二步：內收（40°～45°）、內旋患肢以實現(xiàn)陽性支撐，在透視條件下達到180°骨折對線；最后，維持復位位置，放松牽引，行內固定。手術均由經驗豐富的醫(yī)師完成。術后常規(guī)給予抗生素治療3d；術后連續(xù)3d檢測血常規(guī)與各項生化指標，判斷患者隱性失血量，當血紅蛋白在7～10g/L，需適當輸血。術后6周內禁止患者屈曲內旋髖關節(jié)，睡眠需在雙腿間夾枕頭，側臥時注意保證患側在上方，防止脫位。術后第2天可扶雙拐部分負重，并繼續(xù)扶雙拐行走6周以上。

1.3 觀察指標①比較兩組術后1年骨折復位質量，采用Garden指數來評定[6]：正位與側位指數均在155°～180°為Ⅰ級（優(yōu)）；正位與側位指數中存在1個<155°或>180°為Ⅱ級（良）；正位與側位指數均<155°或>180°為Ⅲ級（可）；正位指數 <155°或者是側位指數>180°為Ⅳ級（差）。②比較兩組術后1年、2年、3年髖關節(jié)功能 Harris評分[7]：90～100分優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；0～69分為差。Harris功能評分優(yōu)良率=（優(yōu)例數＋良例數）/總例數×100%。③比較末次隨訪并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪3年，全部隨訪成功，每月進行1次電話隨訪。術后半年，每3個月進行1次門診復查，之后每半年進行1次門診復查。

1.4 統(tǒng)計學方法選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對研究數據進行分析和處理，計數資料采用百分率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗；等級資料兩兩對比采用Mann-Whitney秩和檢驗；計量資料用±s表示，組間對比進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折復位質量兩組骨折復位質量比較無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組骨折復位質量[n（%）]

2.2 兩組髖關節(jié)功能Harris評分等級比較觀察組術后1年、2年、3年優(yōu)良率分別為93.75%（45/48），89.58%（43/48），87.50%（42/48）。 對 照 組 術 后1年、2年、3年優(yōu)良率分別為 89.58%（43/48），83.33%（40/48），79.17%（38/48）。兩組術后 1年、2年、3年髖關節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率比較無顯著差異（P>0.05）。見表 2。

2.3 兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組髖關節(jié)功能Harris評分等級比較[n（%）]

表3 兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)治療股骨頸下型骨折的復位標準主要為重建骨折前的解剖外形。一直以來，臨床普遍認為股骨頸骨折愈合或治療成功的關鍵是解剖復位[8]。但目前股骨頸骨折手術治療的主要并發(fā)癥仍為內固定失敗或骨折不愈合[9]。故骨折復位方法在股骨骨折愈合及判斷預后方面有重要意義。

Gotfried復位法及復位標準要求骨折內側形成陽性支撐，促使股骨頸骨折穩(wěn)定，進而有利于穩(wěn)定術后骨折。Gotfried復位法中若復位理想，不應對患者負重活動進行限制，且只要患者可耐受，就可進行負重活動。青年骨折患者活動較多，如果復位不理想，可于術后2個月在康復師指導下進行負重行走。骨折復位情況可影響股骨頭血供，任何不良復位（股骨頭旋轉、內外翻或骨折端復位不良等）均可能增加股骨頭缺血壞死或者股骨頭塌陷發(fā)生率[10，11]。解剖復位可較好的保護股骨頭血供，但若過度追求解剖復位，尤其在難復性股骨頸骨折治療中，易造成反復牽拉旋轉，進而會使股骨血供遭到破壞，增加股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合風險[12]。部分學者認為[13～15]，閉合復位在C型臂X線機透視下可達到解剖復位，且可有效避免對關節(jié)囊的損傷，進而可較好的保護血液供應，能有效降低術后感染風險或術中出血量。Gotfried等[16]介紹了一種頭下型股骨頸骨折閉合復位技術，該復位技術不再追求解剖復位，而是盡量穩(wěn)定頭下型股骨頸骨折。其首次提出股骨頸骨折陽性支撐、陰性支撐復位概念，陰性支撐復位易導致復位的股骨頭移位或發(fā)生內翻，應避免出現(xiàn)此種復位。理想的骨折復位應在X線片上實現(xiàn)陽性支撐，骨折外翻，并且實現(xiàn)側位上180°骨折對位線。本研究顯示，兩組骨折復位質量、術后1年、2年、3年髖關節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率比較無顯著差異，提示Gotfried支撐復位質量令人滿意，基本可達到解剖復位質量。若已經實現(xiàn)Gotfried陽性支撐復位，斷端錯位在一定的可接受范圍內，此時不需要過度追求解剖復位[17]。Gotfried復位組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于解剖復位組，可能原因為過度追求解剖復位極易增加股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合風險，進而增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究雖取得一定成果，但仍存在一定缺陷，如樣本量偏少，對于Gotfried陽性支撐復位的實際臨床應用價值及指征仍需進一步證實。

綜上所述，Gotfried陽性支撐復位可基本達到解剖復位質量，在改善髖關節(jié)功能方面與解剖復位效果相當，還能減少術后并發(fā)癥，可為臨床治療股骨頸骨折提供一種新思路。

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