魯增 龍振海 劉恩重

【摘要】 目的 研究腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床防治。方法 398例行腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水患者， 其中13例并發(fā)顱內(nèi)感染， 給予立即撤除分流裝置， 腦室穿刺置管持續(xù)引流感染的腦脊液， 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。觀察其效果。結(jié)果 13例并發(fā)顱內(nèi)感染患者均治愈， 效果良好， 出院后隨訪1年無(wú)感染、復(fù)發(fā)。腦脊液外引流時(shí)間14～31 d， 平均時(shí)間（21±3）d。結(jié)論 置換引流感染腦脊液基礎(chǔ)上移除分流系統(tǒng)是治療腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的最有效的措施。

【關(guān)鍵詞】 腦室-腹腔分流術(shù)；顱內(nèi)感染；腦室外引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.017

腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt， VPS）是腦積水治療最常用治療選擇， 然而分流術(shù)后顱內(nèi)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥， 預(yù)防和治療顱內(nèi)感染是關(guān)系手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本文總結(jié)本院近10年收治腦積水分流術(shù)后顱內(nèi)感染患者， 以期降低感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2005年1月～2015年1月行腦室-腹腔分流術(shù)治療的腦積水患者398例， 其中13例并發(fā)顱內(nèi)感染， 男9例， 女4例；年齡1～65歲， 平均年齡（32.5±10.8）歲。腦積水原因：先天性腦積水3例；各種原因性繼發(fā)性腦積水10例， 其中包括動(dòng)脈瘤術(shù)后1例， 高血壓腦室出血術(shù)后2例， 顱腦損傷術(shù)后7例。腦積水出現(xiàn)于術(shù)后6周～2年， 感染出現(xiàn)于分流術(shù)后4周～6個(gè)月。

1. 2 臨床表現(xiàn) 13例患者發(fā)病初期出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)， 后期出現(xiàn)意識(shí)障礙以及分流功能不全等。

1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 分流術(shù)后顱內(nèi)感染具有腦膜刺激征等表現(xiàn)， 術(shù)后發(fā)熱（老年患者以及體質(zhì)偏弱等特殊情況）；腦脊液（CSF）常規(guī)：外觀混濁， 白細(xì)胞>10×106/L， 蛋白含量增高， 糖和氯化物減少；CSF培養(yǎng)陽(yáng)性， 但陰性者也不能排除感染， 除了腰穿培養(yǎng)外， 注意留取多段腦脊液（腦室和分流系統(tǒng)末端留取腦脊液標(biāo)本）培養(yǎng)， 另外腦脊液培養(yǎng)結(jié)果不能代表分流管的培養(yǎng)結(jié)果， 如果具備條件者可以分流管留作標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。同時(shí)可能伴有分流管梗阻分流功能不全表現(xiàn)， 但僅作為感染的參考。感染控制且腦脊液檢查正常后再次行分流手術(shù)， 分流管采用Medtronic或Phoenix分流系統(tǒng)， 均采用對(duì)側(cè)額角穿刺置管。

1. 4 輔助檢查 所有患者均行腰椎穿刺， 腰椎穿刺壓力均增高， 腦脊液外觀渾濁， 感染嚴(yán)重者可出現(xiàn)絮狀物沉淀， 9例患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度升高， 老年患者僅出現(xiàn)中性粒分屬比例升高， 13例患者均行需氧及厭氧菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)， 對(duì)于撤除的分流系統(tǒng)懷疑感染部分亦留取標(biāo)本培養(yǎng)， 其中表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌各4例， 銅綠假單胞菌2例， 大腸埃希菌1例， 未檢出細(xì)菌2例。分流系統(tǒng)培養(yǎng)均陰性， 但不排除假陰性結(jié)果。

1. 5 治療方法 對(duì)于已經(jīng)確定為腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染者， 果斷撤除分流裝置， 腦室穿刺置管引流感染的腦脊液， 既治療感染又緩解腦積水癥狀， 由于導(dǎo)致分流術(shù)后早期感染的致病菌比較單一， 很少出現(xiàn)合并多種細(xì)菌感染及變異等情況， 結(jié)合在治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦脊液變化， 首先經(jīng)驗(yàn)用藥， 如果確定存在腹腔端梗阻或逆行感染可能， 聯(lián)合應(yīng)用抗革蘭陰性菌抗生素。根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素， 考慮到鞘內(nèi)注射抗生素有誘發(fā)癲癇可能， 本組均未鞘內(nèi)注射抗生素。持續(xù)引流出感染的腦脊液， 通過(guò)不斷產(chǎn)生新鮮腦脊液置換感染的腦脊液。腦脊液多次監(jiān)測(cè)確定無(wú)菌狀態(tài)以及其他化驗(yàn)指標(biāo)符合分流條件后， 重新規(guī)劃新路徑植入新的分流系統(tǒng)。僅1例確定為腹腔端梗阻導(dǎo)致的感染保留腦室段更換其他部分分流系統(tǒng)?？垢腥局委煏r(shí)間為4～6周。對(duì)于分流術(shù)后顱內(nèi)感染患者臨床經(jīng)驗(yàn)是置換引流感染的腦脊液， 對(duì)于感染的控制非常重要。

1. 6 觀察指標(biāo) 觀察患者的治療情況， 隨訪1年觀察患者有無(wú)感染、復(fù)發(fā)， 并記錄腦脊液外引流時(shí)間。

2 結(jié)果

13例顱內(nèi)感染患者均治愈， 效果良好， 出院后隨訪1年無(wú)感染、復(fù)發(fā)。腦脊液外引流時(shí)間14～31 d， 平均時(shí)間（21±3）d。

3 討論

腦室-腹腔分流已經(jīng)是臨床上腦積水治療的常規(guī)選擇， 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單， 臨床應(yīng)用廣泛， 然而分流術(shù)后感染是關(guān)系手術(shù)成敗的首要因素， 因此如何防治感染成為腦室-腹腔分流手術(shù)應(yīng)該著重考慮的問(wèn)題。有關(guān)分流術(shù)后感染可分為顱內(nèi)感染、腹腔感染以及分流管通過(guò)皮膚皮下隧道感染等， 其中腹腔端感染可逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染， 甚至發(fā)生危及生命的革蘭陰性菌性腦室炎， 在臨床上尚無(wú)特殊有效救治方案， 預(yù)后非常之差。導(dǎo)致分流術(shù)后感染的因素眾多， 臨床已經(jīng)有多家報(bào)到總結(jié)。預(yù)防性抗生素并非決定性因素， 而同神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[1]。

分流術(shù)由于是異物植入手術(shù)， 這無(wú)疑較其他手術(shù)就增加了感染的幾率， 大量臨床資料表明， 手術(shù)過(guò)程中接觸污染是分流術(shù)后發(fā)生感染的最重要因素[2]。因?yàn)橐呀?jīng)證明腦室-腹腔分流術(shù)后致病菌通常是皮膚常駐菌， 如表皮葡萄球菌、金黃葡萄球菌等， 分流系統(tǒng)直接接觸皮膚污染后感染， 亦可能通過(guò)參加手術(shù)人員直接或間接接觸皮膚后再接觸傳遞分流裝置、手套破損等過(guò)程植入患者體內(nèi)， 細(xì)菌與分流裝置材料有很強(qiáng)的黏附力， 致病菌分泌物的自身保護(hù)， 逃避機(jī)體免疫保護(hù)機(jī)制， 況且抗生素難以奏效， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為分流手術(shù)應(yīng)當(dāng)是非接觸性手術(shù)， 采用雙層手套預(yù)防分流裝置接觸破損手套認(rèn)為有效[3-6]。本組培養(yǎng)結(jié)果和文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。

分流系統(tǒng)堵塞亦是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要因素， 兩者可互為因果。分流系統(tǒng)堵塞可發(fā)生在腦室端、分流泵堵塞以及分流系統(tǒng)腹腔端堵塞。其中腦室端堵塞最多見(jiàn)， 堵塞原因有腦室穿刺產(chǎn)生的少量出血塊、神經(jīng)組織等， 甚至是分流后腦室內(nèi)壓力重新分配導(dǎo)致脈絡(luò)叢等貼附分流管導(dǎo)致不全梗阻， 所以臨床多選擇脈絡(luò)叢較少的額角穿刺。腦脊液中蛋白含量增高和感染多導(dǎo)致分流泵處堵塞， 所以術(shù)前腦脊液蛋白達(dá)標(biāo)可降低堵塞及感染的發(fā)生[8-10]。發(fā)生于引流管腹腔端的堵塞最多見(jiàn)的原因是被大網(wǎng)膜包裹填塞管孔和管子打折兩種情況。近年有作者推薦用腹腔鏡將分流管送至盆腔， 減少過(guò)多同網(wǎng)膜接觸產(chǎn)生炎性反應(yīng)及粘連。關(guān)于手術(shù)的材料選擇尚有不同的看法， 從理論上講選用帶有控壓閥門的裝置是比較符合生理特點(diǎn)， 但臨床上也意見(jiàn)并不統(tǒng)一。

總之， 隨著對(duì)腦積水發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入， 選擇更加符合患者病情個(gè)體化的分流系統(tǒng)， 盡可能減少或避免分流術(shù)后感染及其他各種并發(fā)癥以及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的完善與普及， 腦積水的治療會(huì)有更多選擇， 甚至更多的患者不需要終生帶管。

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[收稿日期：2017-12-08]