陳善豪，鄭樂樂，曹衛(wèi)軍，徐鑫，張哲民

(上海市肺科醫(yī)院，上海市 200433)

醫(yī)師臨床工作績效評價是醫(yī)院內(nèi)部績效考核評價的重要組成部分[1]。然而，目前對醫(yī)師的臨床工作能力評價，多是套用某些定性的評定標準，由領導和專家們憑印象而定，缺乏量化標準?，F(xiàn)有評價方法，采用手術人次、出院人次數(shù)、門診量等相對“籠統(tǒng)”指標。這在一定程度上導致醫(yī)生過度追求業(yè)務量的增長，無法兼顧收治病種的難度以及廣度，不利于疑難危重病例診治水平的提高，甚至可能會出現(xiàn)推諉重患的現(xiàn)象。

基于疾病診斷相關組(DRGs)的付費及醫(yī)療管理模式，目前已被應用到美國、歐洲、澳大利亞及亞洲部分地區(qū)，在世界范圍內(nèi)得到廣泛應用[2]。基于DRGs的考核評價方法，考慮了病種的差異以及疾病的嚴重程度，使縱向、橫向比較具有科學性和可操作性，是現(xiàn)代醫(yī)療管理的一種新工具。本研究借鑒病種管理理念，擬構(gòu)建三級醫(yī)院醫(yī)師臨床工作績效評價指標體系。

1 資料與方法

1.1 文獻歸納分析

系統(tǒng)查閱與工作能力評價相關的研究論文，明確指標收集與篩選的方法、原則和過程，以及指標界定的內(nèi)容等，為本研究提供借鑒；系統(tǒng)收集與醫(yī)師工作績效評價相關的技術文獻、法律法規(guī)、操作手冊等，為指標的系統(tǒng)收集、篩選、界定和權(quán)重設置提供資料基礎。

1.2 德爾菲法

根據(jù)研究目的，本研究遴選了30位上海市三甲醫(yī)院的資深臨床專家和醫(yī)務管理者組成專家組。專家納入標準為：(1)10年以上臨床工作或醫(yī)務管理經(jīng)驗；(2)本科以上學歷；(3)中級以上技術職稱。通過兩輪專家咨詢對遴選指標進行重要性評分。其中，“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”分別賦值為1、2、3、4、5分。并對專家意見進行分析匯總，確立了納入的評價指標。

1.3 層次分析法

采用層次分析法確定指標權(quán)重，即首先建立各項指標重要性兩兩比較的矩陣，然后按照公式分別計算各指標“初始權(quán)重系數(shù)”和“歸一化權(quán)重”。層次單排序及其一致性檢驗：解出判斷矩陣的最大特征值及其對應的特征向量，對特征向量標準化。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

運用SPSS和Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理。

2 結(jié)果

2.1 專家組基本情況

專家組由30位專家組成，其中工齡>30年的15人，20～30年的10人，10～20年的5人；博士5人，碩士16人，本科9人；正高10人，副高12人，中級8人。

2.2 指標初步篩選

通過對相關文獻資料的分析，完成指標的系統(tǒng)收集、篩選、界定，并初步擬定了?？漆t(yī)師工作績效評價體系的基本框架，包括一級指標3個，二級指標11個。30位專家對課題組初選的評價指標體系中各指標的重要性進行評分，結(jié)果見表1。其中“藥占比”平均分在3.5分以下，首輪專家咨詢后將其剔除。

有專家考慮到內(nèi)、外科的不同特點，建議將“非計劃再次手術率”修改為“7天再入院率/非計劃再次手術率”，將“疑難手術比例”修改為“疑難病種比例/三、四級手術比例”；多位專家提出“醫(yī)療質(zhì)量”中應體現(xiàn)合理用藥情況，建議增加指標“重點病種抗菌藥物使用強度”。并對新的14個指標進行了第二輪的重要性評分，結(jié)果見表2。

表1 第一輪各指標重要性平均分分布情況

表2 第二輪各指標重要性平均分分布情況

2.3 權(quán)重的確定

使用層次分析法確定各指標初始權(quán)重系數(shù)、歸一化權(quán)重。一級指標醫(yī)療服務效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、病種難度與廣度的權(quán)重分別為0.232 9、0.439 1、0.328 0。本研究將指標的權(quán)重值擴大100倍，按照百分制賦予各指標分值，具體見表3。

使用一致性指數(shù)CI檢驗各指標的相對優(yōu)先順序有無邏輯混亂，一般認為，當CI<0.10時，可以認為無邏輯混亂，即各項權(quán)重可以接受。經(jīng)檢驗，本研究CI均小于0.10，權(quán)重系數(shù)符合邏輯。

2.4 指標權(quán)重的校正

因為“均次費用”“重點病種死亡率”“7天再入院率/非計劃再次手術率”與收治病人的疑難危重程度有關，對于該類指標，需進行風險校正后再作比較。本研究選用CMI值作為校正系數(shù)：校正后的指標=校正前的指標/CMI。

3 討論

3.1 評價指標體系合理性分析

從指標體系的覆蓋范圍來看，一級指標包括：醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、病種難度與廣度三個維度，基本涵蓋了醫(yī)療管理的主要方面。從各指標分值方面分析，一級指標中醫(yī)療質(zhì)量與安全分值最高，病種難度與廣度權(quán)重相對較低，醫(yī)療效率分值最低。這提示了在醫(yī)師臨床績效評價中，醫(yī)療質(zhì)量與安全最為重要；與醫(yī)療效率指標相比，病種的難度和廣度維度更加重要。二級指標中，疑難病種比例/三、四級手術比例，CMI(病例組合指數(shù))，診斷符合率/術后診斷符合率三項指標分值位于前三位，前兩項主要反映了收治患者的難度，后一項反映了診斷能力?？冃гu價應更多地選擇過程評價指標并增加其權(quán)重值，將績效評價延伸到醫(yī)療服務具體過程中，突出環(huán)節(jié)質(zhì)量及醫(yī)療流程質(zhì)量評價，動態(tài)綜合評價醫(yī)生的績效[4]。在三級醫(yī)院臨床績效的評價，應該更側(cè)重疑難、危重疾病的診治能力，這也符合社會對于三級醫(yī)院的功能定位。

表3 醫(yī)師臨床工作績效評價指標體系指標權(quán)重

3.2 本評價體系的應用展望

基于病種管理的醫(yī)師臨床績效評價體系可以顛覆以往以經(jīng)驗式管理為主體的模糊評價；消除因印象因素、關系因素等人為因素影響造成的評價結(jié)果偏差?；诓》N管理的醫(yī)師臨床績效評價體系具有客觀性、可比性、實用性、可操作性。有利于鼓勵臨床科室收治疑難危重患者、引導更加注重臨床工作內(nèi)涵質(zhì)量，提升醫(yī)療服務能力、科技創(chuàng)新能力，從而提高醫(yī)院的核心競爭力。為醫(yī)院的各項管理工作提供依據(jù)，為提高醫(yī)生工作效率和醫(yī)療質(zhì)量提供保證，同時也能為醫(yī)生自身調(diào)整和提高提供導向[5]。我院已將該評價指標體系應用到各治療組臨床醫(yī)生工作績效評價中，另外，擬將重要指標考核結(jié)果納入臨床醫(yī)師檔案庫。

3.3 本評價體系的進一步完善

符曉婷、袁蕙蕓[6]指出，三級醫(yī)院醫(yī)師臨床能力評價應注重定性與定量、主觀與客觀相結(jié)合的評價原則，多方共同參與，以考核評價為主、考試評價為輔。本研究評價體系指標均為定量指標，客觀反映臨床醫(yī)生的工作績效。還可考慮在該評價指標體系基礎上，增加工作態(tài)度指標和患者滿意度指標[7]。

建立好評價體系后，還可以設計專門的評價軟件進行運算和展示。它的優(yōu)點在于能夠融合多種類型的數(shù)據(jù)，能夠方便地處理一系列復雜的計算過程，其結(jié)果不僅能提供數(shù)值類型的得分，還能呈現(xiàn)豐富的圖表；不僅可以對評價對象進行整體評價，還可以針對某一方面來對評價對象進行評價，直觀地區(qū)分評價者的優(yōu)勢和劣勢[8]。

[1] 徐勇,林漢城,王大平.臨床醫(yī)生能力評價的國際應用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(5):2-6

[2] Francis HRF.Case mix use in 25 countries:a migration success but international comparisons failure[J].Int J Med Inform,2003,70(2-3):215-219.

[3] 王珊，饒克勤，劉麗華.我國按病種付費實施現(xiàn)況及國際DRGs支付借鑒[J].中華醫(yī)院管理，2015，31(2)：81-83.

[4] 曾廣基，林桐榆，郭榮.腫瘤專科醫(yī)師績效評價系統(tǒng)的建立與應用[J].中國腫瘤.2008，17(11)：923-926.

[5] 滕懷金.醫(yī)生綜合素質(zhì)和工作績效評價指標體系的建立與實踐[D].北京：解放軍總醫(yī)院(軍醫(yī)進修學院)，2008.

[6] 符曉婷，袁蕙蕓.三級醫(yī)院醫(yī)師臨床能力評價方法的研究[J].中國醫(yī)院，2012，16(4)：68-71.

[7] 路彥鈞，孫宇駿，莫佳，等.公立醫(yī)院臨床醫(yī)生模塊化績效分配模型構(gòu)建研究術[J].中國醫(yī)院管理，2016，36(12):73-75.

[8] 方海燕.基于證據(jù)推理的醫(yī)生績效評價方法研究[D].杭州：浙江工業(yè)大學，2013.