郭傳驥，郭啟勇

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110004)

黨的十八大以來(lái)，全民醫(yī)保制度取得了突破性進(jìn)展和歷史性成就。為了進(jìn)一步落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革指導(dǎo)意見》，2017年9月全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作座談會(huì)暨深化支付方式改革部署會(huì)上強(qiáng)調(diào)當(dāng)前仍然要把支付方式改革放在全民醫(yī)保改革的關(guān)鍵位置，以深化醫(yī)保支付方式改革為契機(jī)，全面部署醫(yī)保工作，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，加速我國(guó)醫(yī)改進(jìn)程。

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療改革中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化過(guò)程中具有舉足輕重的作用[1]，其將影響到中國(guó)新一輪醫(yī)改能否成功，同時(shí)也牽涉醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各大醫(yī)院及全民的利益。尋求高效、合理、快速的醫(yī)保支付方式是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)體系是由具有多層次、多類別、多功能的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)群體所組成，以滿足全體居民的健康需求為主要功能，是具有相互競(jìng)爭(zhēng)，又相互協(xié)作的利益共同體[2]。我國(guó)的醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系在長(zhǎng)期摸索過(guò)程中，已取得了一定的成就，但同時(shí)仍存在著醫(yī)療費(fèi)用不合理、醫(yī)療資源配置不均、多元主體分工不明等問(wèn)題[3]。美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的醫(yī)保支付模式和醫(yī)療服務(wù)體系經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期不斷探索的發(fā)展演變，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且各具特色。因此，本文通過(guò)查閱、整理醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系的國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，從國(guó)際視角出發(fā)，研究美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、日本的醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)體系，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療現(xiàn)狀，提出適合我國(guó)醫(yī)改國(guó)情的建議和策略，這對(duì)縮短我國(guó)醫(yī)保改革的進(jìn)程，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，具有重要的指導(dǎo)意義。

1 美國(guó)等國(guó)家的醫(yī)療支付方式

目前國(guó)際上存在針對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)療支付方式分別是：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee for Service)、按總額付費(fèi)(Scale Payment)、按人頭付費(fèi)(Capitation)、按服務(wù)單元付費(fèi)(Service Unit)和按病種付費(fèi)(Diseases Related to Groups)。其中按病種付費(fèi)方案，是由耶魯大學(xué)研究者于20世紀(jì)70年代提出來(lái)的,并在新澤西州和馬里蘭州的公立和私立醫(yī)療保險(xiǎn)中進(jìn)行了試點(diǎn)。這種費(fèi)用測(cè)定主要包括三個(gè)要素：病種權(quán)重、基線費(fèi)率和調(diào)整因子。依據(jù)大量的臨床數(shù)據(jù)，用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)[4-6]。不同的支付方式有不同的利和弊，在不同的國(guó)家、區(qū)域，不同的年代，醫(yī)保支付方式會(huì)有不同的選擇。不同醫(yī)保支付模式的利弊見表1。

(1)美國(guó)的醫(yī)保支付方式改革歷經(jīng)了漫長(zhǎng)的演變過(guò)程。最初美國(guó)采用以治療項(xiàng)目實(shí)際成本為基礎(chǔ)的后付制方式。后付制是指患者在醫(yī)療服務(wù)完成之后支付費(fèi)用，也叫按項(xiàng)目付費(fèi)。這種模式所產(chǎn)生的激勵(lì)機(jī)制是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增升服務(wù)量，導(dǎo)致過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。這種“供方誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療”的局面促使醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，醫(yī)保支付費(fèi)用從1967年的30億美元增長(zhǎng)到1983年的370億美元。為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)，1983年10月，美國(guó)政府實(shí)施了醫(yī)保支付制度的改革，推行預(yù)付制支付系統(tǒng)(prospective payment system,PPS)。預(yù)付制是指在治療前預(yù)先設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，包括按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等。經(jīng)過(guò)40多年的不斷探索，美國(guó)逐漸建立了以DRGs為主要支付方式的復(fù)合支付模式，平衡了不同支付方式的利和弊。美國(guó)醫(yī)保支付模式從后付制向預(yù)付制的實(shí)施是美國(guó)醫(yī)改史的一個(gè)里程碑式的成功轉(zhuǎn)變，尤其DRGs/PPS的出現(xiàn)，從實(shí)質(zhì)上控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，受到醫(yī)保機(jī)構(gòu)的重視[7-9]。 隨著其改革取得的進(jìn)展， 以DRG為核心的新醫(yī)保支付制度也在世界各主要發(fā)達(dá)國(guó)家中得到廣泛實(shí)施。

(2)英國(guó)的支付制度隨著其國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service,NHS)的改革而不斷發(fā)生變革，《2012年健康與社會(huì)保健法案》中規(guī)定，NHS委托服務(wù)理事會(huì)(NHS Commissioning Board,NHS England)和獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)(Monitor)共同負(fù)責(zé)NHS 服務(wù)價(jià)格的制定與支付權(quán)限。前者負(fù)責(zé)國(guó)家層面，制定統(tǒng)一價(jià)格和支付范疇，后者負(fù)責(zé)資金和財(cái)務(wù)的監(jiān)管，是獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。各地的臨床委托服務(wù)組織(Clinical Commissioning Groups，CCGs)負(fù)責(zé)各地具體的服務(wù)和支付工作[10]。

英國(guó)大部分的衛(wèi)生保健服務(wù)是各地CCGs委托購(gòu)買的。地方CCGs為當(dāng)?shù)厝丝谫?gòu)買服務(wù)時(shí)，對(duì)不同類型的服務(wù)采取不同類型的支付方式，每一種支付方式又輔以相應(yīng)的績(jī)效考核措施來(lái)保證服務(wù)質(zhì)量。對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是采用按人頭支付為主，按質(zhì)量結(jié)果支付為輔。目前，按人頭支付費(fèi)用約占全科診所收入的75%，績(jī)效收入約占20%，特殊服務(wù)費(fèi)用約占5%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括慢性病、康復(fù)、非急性期的診治等服務(wù)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支付主要是總額預(yù)付為主。NHS醫(yī)院服務(wù)包括?？苹蚣痹\服務(wù)，一般要通過(guò)轉(zhuǎn)診才能轉(zhuǎn)入。2005年，英國(guó)全面推行按結(jié)果支付為主的付費(fèi)體系。按結(jié)果支付體系是根據(jù)病人和服務(wù)類型將費(fèi)用類似的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行編碼，形成了不同的醫(yī)療服務(wù)資源組(Healthcare Resource Groups,HRG),是基于醫(yī)療活動(dòng)的支付，因此，英國(guó)形成了其特有的支付體系。目前NHS國(guó)家價(jià)格體系共有1300個(gè)HRG。同時(shí)，還采取按績(jī)效支付為輔的支付方式。但由于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支付方式激勵(lì)服務(wù)提供者盡量減少服務(wù)提供，這與NHS的將服務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭的整體目標(biāo)不一致。因此，“康復(fù)與增能模式”的引進(jìn)為解決這一問(wèn)題提供了可能[11]。將一些住院服務(wù)患者進(jìn)行急慢分治，把非急性期的服務(wù)轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行支付。

(3)德國(guó)有一套較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，是典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家,大約90%參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付[12]。德國(guó)通過(guò)借鑒美國(guó)與澳大利亞已經(jīng)成熟的DRGs支付制度,并結(jié)合本國(guó)醫(yī)保，探索出適合德國(guó)的DRGs(German-DRG)支付制度。20世紀(jì)70—90年代德國(guó)實(shí)施的是醫(yī)?？傤~預(yù)算制度，1998年后開始實(shí)施按病種付費(fèi),G-DRG的實(shí)施具有漸進(jìn)性的特點(diǎn)，其分為四個(gè)階段:準(zhǔn)備階段、預(yù)算中立階段、基準(zhǔn)費(fèi)率整合階段和全面實(shí)施階段。2000—2002年引入全覆蓋DRGs付費(fèi)體系；2003年醫(yī)院自愿選擇參加DRGs制度，2004年強(qiáng)制采用G-DRG系統(tǒng)；2005—2009年州內(nèi)每年調(diào)整基準(zhǔn)率，減少DRG造成的費(fèi)用差異，2010年各州內(nèi)同一疾病基準(zhǔn)率統(tǒng)一，全面實(shí)施DRGs[13]。這支付體系的產(chǎn)生得益于德國(guó)政府協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)中各方利益的平衡和政府監(jiān)管與行業(yè)監(jiān)管并重的思想[14]。

表1 不同醫(yī)保支付方式的利與弊

由法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)共同組成的“醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心”(Institute for the payment system in Hospital,InEK)是德國(guó)實(shí)施DRGs的主要機(jī)構(gòu)，職責(zé)為建立DRG疾病分組規(guī)則及編碼規(guī)則，確定DRG的費(fèi)用支出權(quán)重[13]。德國(guó)的G-DRG 實(shí)施過(guò)程緩和，各利益均衡且相互配合和制約，是成功的DRGs轉(zhuǎn)型國(guó)家[15]。

(4)日本醫(yī)療費(fèi)用的支付方式是在依據(jù)美國(guó)DRGs的基礎(chǔ)上，研制開發(fā)適合本國(guó)國(guó)情的疾病診斷分組DPC(Diagnosis procedure combination),并在DPC基礎(chǔ)上對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)實(shí)施了定額支付方式。1998年，日本厚生省在10所國(guó)立醫(yī)院開展了基于疾病診斷分組，被稱為DPC，并于2003年開始在82家特定機(jī)能醫(yī)院(相當(dāng)于我國(guó)的三級(jí)甲等醫(yī)院)實(shí)施了在DPC基礎(chǔ)上的醫(yī)療費(fèi)用定額支付方式，2004年和2006年又分別進(jìn)行了修訂，形成了具有日本特色的DPC體系，稱為日本版的DRG/PPS[16]。支付系統(tǒng)不僅能提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，還可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)在制定醫(yī)療費(fèi)用支付方式時(shí)，能合理評(píng)價(jià)醫(yī)生的診療技術(shù)，對(duì)高新醫(yī)療技術(shù)的使用給予合理的補(bǔ)償。

各國(guó)根據(jù)自身管理能力和市場(chǎng)需求對(duì)醫(yī)保支付模式有不同的選擇。目前醫(yī)保支付方式的改革趨向成熟、合理和全面。不同國(guó)家及地區(qū)的醫(yī)保支付方式見表2。近年來(lái),醫(yī)保支付改革逐漸轉(zhuǎn)變成以DRG為主的復(fù)合支付方式。Robinson提出,混合支付方式可以避開單純后付制和預(yù)付制的缺陷[17]。例如美國(guó)推行的DRGs也僅僅包括了大約80%的病種，其他20%的病種還必須通過(guò)其他方式，如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)來(lái)解決。盡管各國(guó)的支付系統(tǒng)都是以DRG為主的復(fù)合支付方式，但各國(guó)的DRG系統(tǒng)的設(shè)計(jì)略有不同。英國(guó)是根據(jù)本國(guó)國(guó)情設(shè)計(jì)的，德國(guó)則引入美國(guó)的DRG系統(tǒng)進(jìn)行修改而成，日本是在美國(guó)DRGs的基礎(chǔ)上自主研發(fā)適合本國(guó)國(guó)情的DRG/PPS。相對(duì)來(lái)說(shuō)，歐洲多個(gè)國(guó)家的DRG系統(tǒng)發(fā)展更為完善，病種更加精細(xì)，英國(guó)2012年有4 400種，美國(guó)有750種[18]。總的來(lái)說(shuō)，預(yù)付制方法正逐漸成為付費(fèi)方式的主流，其既能調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方參與風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性，又容易達(dá)到控制費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。

表2 不同國(guó)家的醫(yī)保支付方式

2 美國(guó)等國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系

醫(yī)療服務(wù)體系是由具有多層次、多類別、多功能的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)群體所組成，以滿足全體居民的健康疾病需求為主要功能，各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系各不相同。

(1)美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系是由公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院和私立營(yíng)利性醫(yī)院所組成，具有高度的市場(chǎng)化性質(zhì)。各類醫(yī)院性質(zhì)分明，功能相互補(bǔ)充。市場(chǎng)化的美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系包括基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心，其職責(zé)為居民的醫(yī)療保健服務(wù)；各類公立醫(yī)院或私立醫(yī)院，負(fù)責(zé)基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診或疑難雜癥的診治。一般情況下患者就醫(yī)首選基層診所，由診所醫(yī)生決定是否需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系具有“三高一低”特點(diǎn)，即投入高、費(fèi)用高、質(zhì)量高和總體績(jī)效低[10]。美國(guó)是全球醫(yī)療保健投入最高的國(guó)家。

美國(guó)的醫(yī)療保障體系包括私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，政府醫(yī)療保障和由州、市和縣等地方政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)低收入者，失業(yè)和無(wú)保險(xiǎn)者提供的醫(yī)療服務(wù)保障，其中以商業(yè)醫(yī)療保障為主。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系整合開始于20世紀(jì)20年代末。1929年，加利福尼亞州出現(xiàn)了第一個(gè)Ross-Loss醫(yī)療集團(tuán)，二戰(zhàn)以后，隨著全國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，出現(xiàn)了以社區(qū)為基礎(chǔ)的藍(lán)十字會(huì)和藍(lán)盾協(xié)會(huì)計(jì)劃[10]。從20世紀(jì)70年代開始，為了解決醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快和服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，以及DRGs支付政策的引入，美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不斷重組和整合，管理性醫(yī)療組織不斷出現(xiàn)。近些年，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系逐漸向管理型、整合型、集團(tuán)化方向發(fā)展[19]。

(2)英國(guó)是實(shí)行以國(guó)民稅收為主的服務(wù)體系。NHS醫(yī)療服務(wù)體系的建立與支付制度是密不可分的，通過(guò)有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)提高醫(yī)療服務(wù)效率和改革服務(wù)模式，不斷完善資源合理配置[11]。20世紀(jì)60年代后期，英國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布了“綠皮書”，提倡由NHS提供的保健服務(wù)和由地方行政部門提供的社會(huì)服務(wù)相結(jié)合，按照區(qū)域規(guī)劃進(jìn)行整合。經(jīng)過(guò)多次改革后，1997年，布萊爾政府出臺(tái)了《新全面衛(wèi)生服務(wù)》(New NHS)及隨后的初級(jí)保健法案，之后醫(yī)療體系進(jìn)行不斷整合。NHS要求整合后的醫(yī)療聯(lián)合體為其醫(yī)療活動(dòng)和服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間界定了各自的共同職能和責(zé)任。目前英國(guó)NHS正在大力發(fā)展以人為中心的整合型保健服務(wù)方式，例如慢性病的診治，需要衛(wèi)生體系內(nèi)部各層次服務(wù)機(jī)構(gòu)之間無(wú)縫隙的相互協(xié)作[10]。英國(guó)限制居民自由就醫(yī)，強(qiáng)制執(zhí)行患者轉(zhuǎn)診制度，逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度的建立緩解了醫(yī)院服務(wù)的壓力。

(3)德國(guó)在全世界范圍內(nèi)率先建立了社會(huì)保障制度。1883年德國(guó)通過(guò)立法制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，以社會(huì)健康保險(xiǎn)制度(Social Health Insurance,SHI)和國(guó)家健康保險(xiǎn)制度(National Health Insurance)為特征，全民強(qiáng)制性醫(yī)保。歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，現(xiàn)日趨成熟、完善與規(guī)范。德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)模式具有強(qiáng)制性、穩(wěn)定性、靈活性和多樣性等特點(diǎn)[20]，健全的醫(yī)療體系和完備的服務(wù)層次在發(fā)達(dá)國(guó)家中都是一流的，在全世界范圍中最具代表性[15]。德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系布局均衡，衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)差別不大，參保人在不同的地區(qū)可以享受同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；全民享受服務(wù)待遇均衡，低收入、失業(yè)人群也有醫(yī)療保障；保障范圍寬，基本上涵蓋所有疾病的診治及預(yù)防。因此，德國(guó)完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系使不同群體在不同的地區(qū)基本可以達(dá)到同等的醫(yī)保待遇，這種均衡性服務(wù)保障了社會(huì)的穩(wěn)定。

(4)日本是一個(gè)醫(yī)療體制健全、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平高、醫(yī)療保障實(shí)行全民覆蓋的發(fā)達(dá)國(guó)家，社會(huì)保障體系較為完備。1960年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定全民參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)主要由醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)兩部分構(gòu)成，初級(jí)醫(yī)療以私人診所為主,主流運(yùn)作形式為合伙開業(yè)，住院服務(wù)以非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。日本實(shí)行自由就醫(yī)制度，但不像德國(guó)、英國(guó)等國(guó)家，日本尚沒(méi)有建立簽約家庭醫(yī)生和轉(zhuǎn)診的激勵(lì)機(jī)制[21]。

3 我國(guó)的醫(yī)療支付模式和服務(wù)體系與其他國(guó)家的差異

3.1 醫(yī)療支付模式不同

我國(guó)在社會(huì)保障制度建立之前采取的是按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。通過(guò)長(zhǎng)期的運(yùn)行，其弊端日益顯現(xiàn)。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年420元，是2008年改革前的5倍多[22]。2009—2014年城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率分別達(dá)到19.9%和41.6%[23]。隨著醫(yī)療服務(wù)需求的增加以及人口老齡化等因素，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)加大，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)加重?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)是醫(yī)保改革的重要方向，而醫(yī)保支付模式的改革又是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要方式。近年來(lái)，各地醫(yī)保部門在采取合理有效的支付方式上進(jìn)行了積極的探索，一些城市與地區(qū)已嘗試進(jìn)行多種付費(fèi)方式相結(jié)合的付費(fèi)制度，且初見成效。2011年，北京率先開展了支付方式的改革，選擇了6家醫(yī)院試點(diǎn)了108個(gè)DRGs組，最終形成《全國(guó)按病種收(付)費(fèi)目錄》，包括104個(gè)病種[24]。李大奇、范玉改[22]的研究通過(guò)對(duì)開展新農(nóng)合支付方式改革的四個(gè)典型地區(qū)進(jìn)行調(diào)研、收集數(shù)據(jù)及分析，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)不同支付方式的組合可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、降低患者醫(yī)療費(fèi)用。這與王振宇等[25]、謝春艷等[26]的研究結(jié)論一致。因此，合理運(yùn)用支付方式組合是支付方式改革的關(guān)鍵，也是今后醫(yī)保支付方式改革發(fā)展的方向。我國(guó)與其他國(guó)家醫(yī)保支付模式不同，其他國(guó)家，醫(yī)生以項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)院以DRG為主，而我國(guó)未做區(qū)分，住院支付主要采用總額預(yù)算和DRG,門診主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)為主。我國(guó)在醫(yī)?？刭M(fèi)與深化改革等因素推動(dòng)下,DRGs的支付方式逐漸得到認(rèn)可與推廣,因此,適合本地的復(fù)合支付模式將是未來(lái)的發(fā)展方向。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的健康保健支付方式涵蓋面較全，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約占全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的92%，在支付方式上以總額預(yù)算下的按量計(jì)酬為主，同時(shí)配合采取診斷相關(guān)分類等其他支付制度。在支付標(biāo)準(zhǔn)上，提倡逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，通過(guò)激勵(lì)機(jī)制向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜、向轉(zhuǎn)診的患者傾斜，從而合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.2 醫(yī)療服務(wù)體系和籌資模式不同

從國(guó)際趨勢(shì)來(lái)看，分級(jí)診療是當(dāng)前較優(yōu)的服務(wù)模式。外國(guó)一般根據(jù)各國(guó)不同的醫(yī)療支付方式以及不同的醫(yī)療服務(wù)供給制度有各自不同的分級(jí)診療模式。如英國(guó)依托立法強(qiáng)制執(zhí)行社區(qū)首診制和轉(zhuǎn)診制；德國(guó)是依靠嚴(yán)格的醫(yī)療保障制度實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系普遍存在衛(wèi)生資源布局不合理、分工不明確、基層醫(yī)療力量薄弱等問(wèn)題，分級(jí)診療是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的有效途徑，而我國(guó)目前的分級(jí)診療模式是在探索階段。上海制定了家庭醫(yī)生制度，構(gòu)建分級(jí)診療模式；青海出臺(tái)了《城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度》[27]；甘肅省試點(diǎn)新農(nóng)合分級(jí)診療等[28]。分級(jí)診療模式在取得一定成績(jī)的時(shí)候，也暴露了一些問(wèn)題。如在基層社區(qū)從事醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人才缺乏；基層醫(yī)生技術(shù)能力薄弱；對(duì)全科醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不完善；政府缺乏制定有效的激勵(lì)機(jī)制等。這些問(wèn)題極大地阻礙著分級(jí)診療的發(fā)展。付強(qiáng)[29]的研究表明在當(dāng)前醫(yī)改條件下，合理地解決“基層接得住，醫(yī)保能報(bào)銷，患者真受益”三個(gè)關(guān)鍵性的問(wèn)題才能真正地促進(jìn)分級(jí)診療模式的建立。林楓[30]認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的主導(dǎo)思想，對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行補(bǔ)貼的醫(yī)保支付方式，從而促進(jìn)分級(jí)診療的推進(jìn)。

從籌資結(jié)構(gòu)來(lái)看，英國(guó)以稅收為主，德國(guó)、日本以社會(huì)保險(xiǎn)為主，美國(guó)以商業(yè)醫(yī)療保障為主。我國(guó)的醫(yī)保以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)保制度體系，覆蓋率達(dá)95%以上。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社會(huì)保障部門主管，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管，三者籌資渠道不同，報(bào)銷比例不一致，報(bào)銷目錄不一樣，城鎮(zhèn)職工籌資額度較大，保障能力最強(qiáng)，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合覆蓋人群最廣，但是保障能力較低，是醫(yī)療體系中最薄弱的環(huán)節(jié)。由于三大保險(xiǎn)制度獨(dú)立運(yùn)行，分散管理，存在著不同的補(bǔ)償方式、費(fèi)用監(jiān)管及保障水平。2013年國(guó)務(wù)院發(fā)布要求“三保合一”的號(hào)召，我國(guó)部分地區(qū)天津、重慶、寧夏、青海及新疆等5省(直轄市)40多個(gè)城市進(jìn)行了保險(xiǎn)制度的改革[31]，但多數(shù)僅實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的整合(二保合一)，并沒(méi)有真正意義上的“三保合一”。目前我國(guó)大部分地區(qū)還停留在向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“二保合一”努力的階段。

“三保合一”，是要保證城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致、參保條件一致及保障水平和待遇一致，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保權(quán)利平等。推動(dòng)“三保合一”的實(shí)踐，需要打破現(xiàn)階段制度下多重利益的阻礙，協(xié)調(diào)好各部門之間的利益關(guān)系。從當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)制度來(lái)看，實(shí)現(xiàn)“三保合一”任重而道遠(yuǎn)，需經(jīng)歷一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程。

我國(guó)臺(tái)灣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為以社會(huì)資本辦醫(yī)為主的多元化辦醫(yī)格局。醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從近10多年的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，醫(yī)院在朝著集約化、規(guī)?；姆较虬l(fā)展，診所正逐步增加。1995年，我國(guó)臺(tái)灣建立了強(qiáng)制性的全民健康保險(xiǎn)制度，目前已覆蓋99%的人口。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資由唯一的健康保險(xiǎn)局實(shí)行一體化管理。

3.3 醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整合不同

各國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)重塑和整合,皆以控制醫(yī)療費(fèi)用和提高服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，以服務(wù)需求為導(dǎo)向，以重組醫(yī)療整合系統(tǒng)功能為核心。在政府部門和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用控制上,多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向管理型、整合型、集團(tuán)化方向轉(zhuǎn)型，構(gòu)建成醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的利益共同體，為醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性提供了保障。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)歷來(lái)也注重系統(tǒng)的完善和制定,但在具體推進(jìn)過(guò)程上進(jìn)展緩慢。從理念上來(lái)說(shuō)，政府經(jīng)常糾結(jié)于主要利益集團(tuán)的利益調(diào)和，不能以患者為中心為發(fā)展導(dǎo)向；從服務(wù)體系來(lái)說(shuō)，各地差異較大，衛(wèi)生資源配置不合理，基層診療水平薄弱，整合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)各項(xiàng)條件欠缺[32]。因此，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整合需要漫長(zhǎng)的探索過(guò)程。

3.4 衛(wèi)生服務(wù)供方、需方與支付方的三方制約功能不完善

各國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療體系均由服務(wù)需求者(患者)、服務(wù)提供者(醫(yī)療機(jī)構(gòu))、服務(wù)支付者(保險(xiǎn)公司)構(gòu)成。宏觀調(diào)控和微觀構(gòu)成各國(guó)均有差異。我國(guó)的醫(yī)療體系從宏觀調(diào)控角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者提供醫(yī)療活動(dòng)內(nèi)容，患者從保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)保障醫(yī)療活動(dòng)，保險(xiǎn)公司向給患者提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，三者形成三角形的連帶關(guān)系。但我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系理念以大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心，通過(guò)各種方式獲取利益來(lái)維持醫(yī)院的自我發(fā)展。因此，三者相對(duì)制約的關(guān)系尚需進(jìn)一步完善。例如患者如何能通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)、方式來(lái)確保保險(xiǎn)額度和種類的最佳配置，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同支付方式最終能讓醫(yī)院向患者提供最優(yōu)質(zhì)、合理的醫(yī)療服務(wù)，最終達(dá)到醫(yī)療體系和醫(yī)療資源的最優(yōu)化和最合理化，從而轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃用窠】禐橹行牡恼沁B帶關(guān)系。從微觀構(gòu)成來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)措施不夠完善，對(duì)門診、住院患者的醫(yī)療支付方式仍有待進(jìn)一步改革。服務(wù)需求者、服務(wù)提供者、服務(wù)支付者三者關(guān)系圖見圖1。

圖1 服務(wù)需求者、服務(wù)提供者、服務(wù)支付者三者關(guān)系

4 對(duì)我國(guó)的醫(yī)療支付模式和服務(wù)體系的啟示和借鑒

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療支付模式和服務(wù)體系與其他國(guó)家明顯不同，存在較大的差異。不能完全照搬國(guó)際模式，應(yīng)結(jié)合我國(guó)醫(yī)改服務(wù)特征，借鑒其好的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行不斷總結(jié)與完善。

4.1 探索多元化、復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，完善相關(guān)配套設(shè)施

參照國(guó)外和我國(guó)臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)要積極探索復(fù)合醫(yī)保支付模式。分類推進(jìn)，建立適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多種付費(fèi)方式。我國(guó)的醫(yī)保支付方式改革應(yīng)具備以下四個(gè)特點(diǎn)：(1)探索多元化復(fù)合醫(yī)保支付方式，不同的支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生不同的激勵(lì)約束機(jī)制，以平衡單一支付方式所帶來(lái)的負(fù)面影響[33]，探索以DRGs為主的復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，是今后醫(yī)保支付發(fā)展的方向。(2)依據(jù)地區(qū)差異性實(shí)行不同的支付方式，依據(jù)不同的地域環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況，建議采取不同的醫(yī)保支付方式。如在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)或大型的綜合醫(yī)院，建議采用按總額支付、按DRGs加總額支付等復(fù)合支付方式；在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)或基層醫(yī)院，建議采取按人頭支付或按項(xiàng)目支付的方式進(jìn)行。(3)依據(jù)患者的不同情況實(shí)行不同的支付方式，依據(jù)國(guó)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將患者進(jìn)行急慢分治，爭(zhēng)取把非急性期的患者轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院，在社區(qū)醫(yī)院實(shí)施按人頭付費(fèi)的制度，可以有效促進(jìn)分級(jí)診療的建設(shè)。(4)研制開發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的DRGs支付制度。依據(jù)日本的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建議研制開發(fā)出適合我國(guó)國(guó)情的DRGs支付體系，既可有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，又能合理體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

醫(yī)保支付的成功需要建設(shè)相關(guān)的配套設(shè)施，建立完善的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和質(zhì)量評(píng)估機(jī)制。利用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，開展標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)和數(shù)據(jù)報(bào)告，提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平；同時(shí)建立信息化平臺(tái)，完善全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)保支付方式的改革提供理論依據(jù)。

4.2 加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，促進(jìn)分級(jí)診療的有序進(jìn)行

建立完善的分級(jí)診療模式是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。政府需明確分級(jí)診療服務(wù)供給體系中主體的職責(zé)；通過(guò)各種優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀的技術(shù)人才到基層開展醫(yī)療服務(wù)；將充足的財(cái)力、物力資源向初級(jí)保健系統(tǒng)傾斜，吸引和留住優(yōu)秀人才；加大對(duì)基層人員的培訓(xùn)和教育，全面提升整體能力，優(yōu)化技術(shù)隊(duì)伍；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障制度對(duì)基層的支付制度；因此，加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，建立分級(jí)診療是深化醫(yī)改的關(guān)鍵點(diǎn)，也是合理配置醫(yī)療服務(wù)資源，有效緩解供需矛盾的基本出路。

4.3 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，整合現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系

以一切以患者為中心的原則整合醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的行政管理職能機(jī)構(gòu)合二為一，既是我國(guó)臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)，也是近年來(lái)各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革的趨勢(shì)。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整合應(yīng)該按照循序漸進(jìn)的原則實(shí)施，根據(jù)各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，政府須在政策上加強(qiáng)初級(jí)保健系統(tǒng)的建設(shè)；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互協(xié)作和資源重組；加快信息平臺(tái)建設(shè)等。通過(guò)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，整合現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系，才能為我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的整合提供有力支撐。

實(shí)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，有效促進(jìn)“三保合一”，不僅是我國(guó)政府推動(dòng)醫(yī)療制度改革的需求，也是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)的必然選擇。這種模式的變化能有效提升全面醫(yī)療保障水平，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)的公平性。同時(shí)鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及慈善醫(yī)療救助事業(yè)，給醫(yī)保賠付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用提供保障。通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)制度的整合，切實(shí)解決全民醫(yī)保的公平性、合理性；通過(guò)對(duì)醫(yī)療支付制度的改革，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療資源配置的優(yōu)化性、規(guī)范性,建立以居民健康為中心的正向三角關(guān)系，由此解決患者看病難、看病貴的社會(huì)問(wèn)題。

5 總結(jié)

醫(yī)保支付方式改革是我國(guó)醫(yī)療保障體系完善過(guò)程中所實(shí)施的一項(xiàng)重要舉措。目前，關(guān)于對(duì)醫(yī)保支付方式促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化路徑的研究并不完善和系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)過(guò)程中仍存在著諸多問(wèn)題與困惑。

不同區(qū)域的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的支付方式的組合，才更能有效地發(fā)揮其促進(jìn)醫(yī)療改革“推進(jìn)器”的作用。探究合理的、規(guī)范的、科學(xué)的支付方式是我們下一步努力的研究方向。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院地處東北地區(qū)的中心城市沈陽(yáng)，擬采用問(wèn)卷的方式調(diào)查110余家盛京醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014—2016年住院患者的醫(yī)療支付相關(guān)數(shù)據(jù)，以及2017年醫(yī)藥分開改革實(shí)施前后醫(yī)院的運(yùn)行數(shù)據(jù)變化。通過(guò)大數(shù)據(jù)的分析，探究支付方式的改革對(duì)醫(yī)療、政府支出以及醫(yī)改的影響。因此，探索、分析支付方式改革對(duì)完善醫(yī)療服務(wù)體系的促進(jìn)機(jī)制，開發(fā)通過(guò)支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系完善與發(fā)展具有重要的實(shí)踐意義。

[1] 吳洪濤.我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期醫(yī)療服務(wù)體系改革模式探討[J].云南行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(1):132-136.

[2] Robyn PJ,B?rnighausen T,Souares A,et al.Provider payment methods and health worker motivation in community-based health insurance:a mixed-methods study[J].SocSci Med，2014，108:223-236.

[3] 周綠林,許興龍，陳義.基于醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2015(8) :596-598.

[4] Fetter RB,Shin Y,Freeman JL,et al.Case mix definition by diagnosis related groups[J].Medical Care,1980,18(2Suppl):1-53.

[5] Laugesen MJ,Glied SA.Higher fees paid to US physicians drive higher spending for physician services compared to other countries[J].Health Aff (Millwood),2011，30(9):1647-1656.

[6] 李超民.Medicare的四大部分[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2014(6):80.

[7] 譚相東，張俊華.美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展改革新趨勢(shì)及其啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(11)：93-96.

[8] 周王穎，許春慧.美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高增長(zhǎng)成因及費(fèi)用控制策略對(duì)我國(guó)的啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2017，31(2)：27-30.

[9] 夏煬.從美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療衛(wèi)生體系談我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革[J].特區(qū)理論與實(shí)踐,2009(4):42-45.

[10]魏來(lái)，劉國(guó)琴，劉嵐,等.英美澳整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的演進(jìn)邏輯與借鑒[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(5):396-400.

[11]謝春艷,何江江,胡善聯(lián).英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)支付制度經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015，34(1)：93-96.

[12]Quentin W,Geissler A,Scheller-kreinsen D,et al.DRG-type hospital payment in Germany:The G-DRG system[J].Euro observer,2010,12(3):4-6.

[13]Klein-hitpa U,Scheller-kreinsen D.Policy trends and reforms in the German DRG-based hospital payment system [J].Health policy,2015,119(3):252-257.

[14]Schrey GGK,Tiemann O,Busse R.Cost accounting to determine prices:how well do prices reflect costs in the German DRG-system?[J].Health care manage sci,2006,9(3):269-279.

[15]常峰，紀(jì)美艷， 路云.德國(guó)的G-DRG醫(yī)保支付制度及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016，35(6)：92-96.

[16]孟開，常文虎，張迎媛，等.日本醫(yī)療費(fèi)用支付方式對(duì)我國(guó)建立預(yù)付費(fèi)體系的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(12)：854-857.

[17]Robinson JC,Shortell SM,Li R,et al.The alignment and blending of payment incentive within physician organizations[J].Health serv res,2004,39(5)：1589-1606.

[18]王海銀，金春林，彭穎,等.歐美等9國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特征、支付機(jī)制及對(duì)我國(guó)的啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2016,30(4):213-216.

[19]史戈,周斌,吳韜,等.國(guó)內(nèi)外醫(yī)療資源整合的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(2):94-97.

[20]Busse R,Riesberg A.Health care systems in transition:Germany[R].Copenhagen:World Health Organization,2010.

[21]孟開，常文虎，張迎媛，等.日本醫(yī)療費(fèi)用支付方式對(duì)我國(guó)建立預(yù)付費(fèi)體系的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(12)：854-857.

[22]李大奇，范玉改.新農(nóng)合支付方式改革的案例分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016，9(12)：73-76.

[23]謝明明,王美嬌,熊先軍.道德風(fēng)險(xiǎn)還是醫(yī)療需求釋放:醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)[J].保險(xiǎn)研究,2016(1):102-112.

[24]Barber SL,Yao L.Development and status of health insurance systems in China[J].Int J Health Plann Manage，2011，26(4):339-56.

[25]王振宇,冷明樣,萬(wàn)彬.不同支付方式對(duì)患者平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用的影響[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2012(7):63-64.

[26]謝春艷,胡善聯(lián),孫國(guó)楨,等.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的探索與經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010(5):27-29.

[27]王梅.青海回應(yīng)分級(jí)診療制度爭(zhēng)議[N].人民日?qǐng)?bào),2013-12-21(4).

[28]王倩.甘肅試點(diǎn)新農(nóng)合分級(jí)診療[N].健康報(bào)，2014-3-18(1).

[29]付強(qiáng).促進(jìn)分級(jí)診療模式建立的策略選擇[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015，34(2)：28-31.

[30]林楓,李一平.鎮(zhèn)江醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程及核心作用[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(6):30-32.

[31]唐文熙，魏來(lái)，張亮.支付方式與衛(wèi)生服務(wù)體系整合：一個(gè)國(guó)內(nèi)外實(shí)踐與研究進(jìn)展評(píng)述[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35(5)：32-34.

[32]潘攀，徐愛(ài)軍，馮全服.論我國(guó)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014(2)：84-87.

[33]謝文媛，巢健茜.關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立談判機(jī)制的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31(10)：68-70.