韓麗娜,康文娟

(1.山西省人民醫(yī)院,太原市 030012； 2.清徐縣人民醫(yī)院，山西省清徐縣 030000)

某縣級公立醫(yī)院(以下簡稱Q醫(yī)院)緊跟政府政策和時代潮流，在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境利好的大前提下，通過借力扭轉辦院理念、植入現(xiàn)代化管理理念、完善管理制度、規(guī)范診療標準、嚴格把控醫(yī)療質(zhì)量、科學發(fā)展人才、有效探索單病種與醫(yī)保付費機制等一系列有力措施，使Q醫(yī)院管理水平和服務能力成效顯著，讓就醫(yī)患者得到最合理診療，減少醫(yī)療資源浪費，控制不合理開支，最大程度上使職工滿意、群眾滿意、社會滿意，受到一致且廣泛的好評。

1 Q醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體運作機制

2010年8月3日，Q縣人民政府與S醫(yī)院簽訂委托管理協(xié)議書，遵循“優(yōu)勢互補、互相促進”“物盡其用、人盡其所”“龍頭拉動、共同發(fā)展”三大原則，委托S醫(yī)院對Q醫(yī)院進行3年一周期的管理[1]。托管工作實行“四不變、五享有”，即縣醫(yī)院的所有權不變、公益性質(zhì)不變、職能職責不變、政府支持不變，托管醫(yī)院享有縣醫(yī)院的自主管理權、資產(chǎn)使用權、收益分配權、人事自主權和行政管理權。S醫(yī)院通過公開競聘選派了一名主任醫(yī)師、碩士生導師、專家型的管理者擔任Q醫(yī)院院長，通過醫(yī)院辦公室、人事處、財務處、醫(yī)務處、護理部等部門的系統(tǒng)培訓于2010年8月3日正式接管。

1.1 深化醫(yī)院改革，提高醫(yī)療質(zhì)量

在對Q醫(yī)院充分調(diào)研后,圍繞醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品保障、綜合監(jiān)管上下功夫，實現(xiàn)人、財、物自由流轉。簽訂山西省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援目標協(xié)議書，制定三年目標與年度目標，確定重點幫扶科室、重點幫扶內(nèi)容及多種幫扶方式，確保幫扶效果。改革新農(nóng)合支付方式。實行所有藥品零差價[2]。借力合力推行中醫(yī)科二級托管，形成醫(yī)院托管、科室對接、醫(yī)護密切構架，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一、護理質(zhì)量統(tǒng)一、藥品耗材統(tǒng)一。建立健全轉診目錄，完善轉診程序，實行轉診審批責任制，與S醫(yī)院對接，暢通轉診通道，構建上下聯(lián)動、急慢分治、銜接互補、分工明確的醫(yī)聯(lián)體體系，提高服務整體績效。S醫(yī)院派出專家定期去出診、手術、查房、制訂疑難及危重病人的診療方案。Q醫(yī)院選派醫(yī)護人員赴S醫(yī)院進修學習。通過“結對子、傳幫帶”，提高技術水平和服務能力。簡政放權，對人事、財物責任與權力全權放手。改變服務理念，機關和后勤科室各項工作并聯(lián)成行。

1.2 改進醫(yī)療服務，加強學科建設

加強醫(yī)療質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理。醫(yī)療管理系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、化驗影像電子化，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)上，進一步推進電子病歷、處方、醫(yī)囑的執(zhí)行，推進化驗、影像的電子同步，節(jié)省等待檢查結果回報時間，使醫(yī)務人員及時獲得臨床信息，做出處理，大大提高了工作效率。學科謀局，查找短板。開設了血凈中心、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、高壓氧倉，使常見病患者能夠留在縣內(nèi)進行治療；加快心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等特色學科建設；幫扶重癥監(jiān)護室、婦產(chǎn)科、新生兒科、病理科的建設。借助Q醫(yī)院當前的資源，持續(xù)縱深推進，全方位下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過預約掛號、電子病歷檔案提取、信息共享等，提高診治效率、遠程會診、雙向轉診。創(chuàng)新遠程查房模式，遠程會診心電圖、放射片、CT、核磁等，進行遠程問診，管理病人，做出診斷，制定診療方案。信息連通后，解決了跨地區(qū)、跨機構轉診服務斷層的問題。對其進行集中醫(yī)學檢驗、集中消毒器械，統(tǒng)一管理，“一幫到底”的幫扶鏈促進了縣級醫(yī)療技術服務延伸，帶動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務體系融合式發(fā)展。

1.3 突出特色優(yōu)勢，實施人才戰(zhàn)略

詳細統(tǒng)計分析縣外就診最高的前3位病種，確定重點幫扶疾病。研究?？铺厣⒅靥厥夂腿鮿輰W科建設。加強中醫(yī)內(nèi)涵建設，探索特色中醫(yī)發(fā)展模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在“治未病”和疾病康復中的作用，確定重點幫扶科室。推進優(yōu)質(zhì)護理，開展技術練兵，加強護士隊伍建設，提高護士服務能力。S醫(yī)院派來的專家，從醫(yī)護人員技術支撐到職業(yè)素養(yǎng)一并復制。同時，Q院將醫(yī)護人員送到S醫(yī)院進修、培訓，S醫(yī)院對其提供食宿、無償培訓。帶動縣醫(yī)院工作走上制度化、規(guī)范化、標準化的軌道。加強人才梯隊建設，用好現(xiàn)有人才，引進高端人才，培養(yǎng)厚基礎、寬知識、強能力、高素質(zhì)隊伍。同時，針對學習交流機會缺乏、進步成長空間局促的實際情況，鼓勵在職學歷、學位教育，繼續(xù)教育，進修、參加學術會議等，擴寬思路、擴展視野。

1.4 探索現(xiàn)代化管理制度，提升信息建設

積極嘗試現(xiàn)代化管理，管理制度化，制度數(shù)據(jù)化。外請專家團隊因地制宜制定績效管理辦法，實行崗位績效考核。遵照按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的原則，強調(diào)工作數(shù)量和工作質(zhì)量，服務質(zhì)量，行為規(guī)范，技術難度，服務對象滿意度等內(nèi)容，形成“多勞多得、多創(chuàng)多得、獎勤罰懶”的新氛圍。將綜合管理目標與績效考核掛鉤；將職工的收入同醫(yī)院、科室的經(jīng)濟效益掛鉤；將醫(yī)療服務質(zhì)量管理和后勤管理與績效考核掛鉤。利用信息化手段促進醫(yī)療資源共享、人才下沉、建立與四個基層醫(yī)療單位長期幫扶協(xié)議,并派駐院長，創(chuàng)新實施“人才下派、技術下沉、雙向轉診”的做法。推進信息化建設、推廣新技術。建設城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務信息平臺，整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源，建成集檔案查詢、疾病預防、電子查房、遠程診斷、調(diào)配醫(yī)療資源為一體的新型醫(yī)療協(xié)同服務模式，構建起“合作為患者服務”的協(xié)同醫(yī)療服務體系。

2 Q醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體具體成效

2.1 醫(yī)院規(guī)模逐步擴大

目前醫(yī)院占地面積 28 000 m2，建筑面積共計36 800 m2，其中門診樓9層，醫(yī)技樓6層，住院樓7層，其他相關附屬配套設施齊全。醫(yī)院開設病床300張。擁有先進的西門子1.5T磁共振儀、飛利浦16層螺旋CT掃描儀、飛利浦DR和數(shù)字遙控胃腸機、彩色多普勒超聲儀、歐米達麻醉機、德國耶格肺功能呼吸機、康泰動態(tài)血壓記錄儀與動態(tài)心電圖機、邁瑞中心監(jiān)護儀、普施康氧飽和度監(jiān)測式體外反搏儀、C型臂移動X光機、日本奧林巴斯電子胃腸鏡、超導可視人流機、貝朗血液透析儀、十人高壓空氣加壓氧艙、CT機工作站、超聲能量平臺、體外碎石機、麻醉機、氣管鏡、數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)等醫(yī)療設備。

2.2 服務能力明顯提升

在基本情況(床位數(shù))、工作負荷(門急診人次、出院人次、手術例數(shù))、工作效率(病床使用率、平均住院日)、治療質(zhì)量(治愈率、好轉率、死亡率、搶救成功率)、社會效益指標(患者滿意度、職工滿意度、人均年收入、門診人均費用、住院人均費用、藥比)方面都有所改善，具體情況見表1、圖1、圖2。

表1 Q醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體實施前后發(fā)展動態(tài)(增長速度)(%)

注：定基比=(各期數(shù)據(jù)-實施前)/實施前,環(huán)比=(各期數(shù)據(jù)-前一期)/前一期。

圖1 Q醫(yī)院三期的門急診人次

圖2 Q醫(yī)院三期的治療質(zhì)量

2.3 縣域外就診率降低

差異化醫(yī)保政策有效引導群眾合理就醫(yī)。Q縣制訂了100個單病種，運行1年來取得參合患者補償比例提高、分級診療住院人數(shù)提高、醫(yī)院收入提高、轉出縣外住院人數(shù)下降的“三高一降低”效果。后又新增101個單病種，將農(nóng)合分級診療單病種增加到201種，為參合群眾帶來了實實在在的實惠。Q縣衛(wèi)生局對縣鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體建設工作提出的要求是，縣、鄉(xiāng)各醫(yī)療機構可在Q醫(yī)院所確定的100個單病種范圍內(nèi)根據(jù)診療服務能力選擇其中的病種開展分級診療工作，規(guī)定Q醫(yī)院為縣外轉診唯一醫(yī)院，且確定的100個病種不得轉往縣外。在Q醫(yī)院就診比在S醫(yī)院就診起付標準低200元，報銷比例分別高2個百分點和5個百分點。對新農(nóng)合患者，在Q醫(yī)院就診比到S醫(yī)院就診起付標準低500元，報銷比例高25個百分點。在政策引導下，群眾基層首診、雙向轉診意愿明顯增強。

2.4 推廣新技術提升醫(yī)療水平

以微創(chuàng)手術為突破，提高疑難及危重癥的救治能力，共計完成新技術項目23項，特別是隨著大型數(shù)字減影血管造影機投入使用，已經(jīng)可以介入手術，這項技術填補了Q縣又一項技術空白。Q醫(yī)院服務能力提升，除外常見疾病的診治，一些急危重癥和疑難疾病患者日益增多，三期的手術例數(shù)明顯增多(見圖3)，新技術、新項目不斷開展，填補了Q醫(yī)院多項空白。

圖3 Q醫(yī)院三期的手術例數(shù)

2.5 學科建設與人員隊伍結構進一步優(yōu)化

現(xiàn)有在職職工508人，其中衛(wèi)生技術人員465人，高級職稱20人，中級職稱99人(見表2)。全院設有臨床科室23個、醫(yī)技科室13個、職能科室13個，設有4個重點學科：骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和護理部。2016年成立了介入科室、眼科、耳鼻喉科、精神科門診。

表2 Q醫(yī)院隊伍質(zhì)量變化(人)

2.6 經(jīng)濟管理全面加強

醫(yī)院在原有配置的基礎上，投入更新了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設備和器械；衛(wèi)生人員費用投入遞增，職工福利待遇提高的同時，在技術技能上也培養(yǎng)了大批臨床醫(yī)技骨干；醫(yī)院的總收入呈現(xiàn)大幅增長態(tài)勢，但相應的總支出也隨之上漲，計算下來僅略有結余(見表3)。

表3 Q醫(yī)院經(jīng)濟運行變化情況(萬元)

3 對策與建議

Q醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體托管后門急診人次、手術例數(shù)、治愈率和好轉率都得到大幅提升，大醫(yī)院專家品牌效應得到實現(xiàn)；患者首選基層醫(yī)院就診就醫(yī)格局初見成效；內(nèi)外科技術得到提高，服務基層能力凸顯。而Q醫(yī)院收治患者多、收治能力有限，無法短時間內(nèi)周轉，壓床現(xiàn)象較嚴重。同時伴隨著常見病和多發(fā)病患者下沉，單靠專家多且頻繁的單方面輸血未能真正起到?；鶎拥亩档啄芰?，搶救成功率未見提升，急救能力需進一步加強。

3.1 加強受援醫(yī)院自身造血功能

通過開展教學查房、手術示教、疑難病例討論、學術會議、新技術、新項目等方式，提高科室管理水平、提升醫(yī)務人員素質(zhì)、規(guī)范臨床診療技術，從而充分調(diào)動受援醫(yī)院依靠自身力量發(fā)展的積極性和內(nèi)在動力，強化主體意識，切實增強自身發(fā)展能力[5]。

3.2 充分調(diào)動醫(yī)務人員素質(zhì)技能提升的積極主動性

依托醫(yī)學院、醫(yī)院的優(yōu)勢，提高現(xiàn)有醫(yī)務人員學歷層次；選派業(yè)務骨干到高一級別醫(yī)院接受專業(yè)培訓或進修；有效探索繼續(xù)再教育，加大教育培訓力度，促進醫(yī)務人員知識的更新和職稱任職資格比例的提升[6]。因地制宜合理薪酬制度，采取強有力的績效考核策略，向高風險和高強度崗位、關鍵和緊缺崗位、業(yè)務骨干、高層次人才、作出突出成績的醫(yī)務人員傾斜。同時依據(jù)人口、地理、需求和基礎設施等因素對衛(wèi)生人才進行科學配置，制定基層醫(yī)院衛(wèi)生人力資源配置標準。最后，爭取當?shù)卣С?，積極改善醫(yī)務人員的工作環(huán)境、工作待遇和工作條件。

3.3 建立醫(yī)聯(lián)體建設長效機制

調(diào)動醫(yī)聯(lián)體管理團隊，加強管理幫扶連續(xù)性，把提高科室技術水平和管理水平作為工作主要目標，建立完善管理制度、醫(yī)療核心制度、質(zhì)量監(jiān)控體系，利用現(xiàn)代化管理工具加強人力資源管理能力。針對常見病疾病譜和當?shù)貗D幼、保健、公共衛(wèi)生服務體系薄弱，以項目需求為導向進行精準人才戰(zhàn)略。

3.4 加大宣傳力度，引導輿論導向

“一邊調(diào)查研究，一邊編制規(guī)劃，一邊先干起來”，一手是就醫(yī)群眾、一手是醫(yī)務人員，兩手抓，兩手都要硬。調(diào)動醫(yī)聯(lián)體建設內(nèi)部主動性和外部積極性，做到聯(lián)“體”更聯(lián)“心”。

3.5 實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，與大數(shù)據(jù)時代接軌

完善遠程會診、影像會診、病理會診、雙向轉診，專科聯(lián)盟、遠程協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療服務信息共享，提高衛(wèi)生資源利用效率。最終形成“首診在基層、治療在縣域、重癥在大醫(yī)院、康復回基層”的模式。

[1] 王朝君，康文娟.帶領縣醫(yī)院一路前行[J].中國衛(wèi)生,2015(1):60-61.

[2] 李善舉.托管醫(yī)院的“排頭兵”：訪山西省太原市清徐縣人民醫(yī)院院長康文娟[J].中國食品藥品監(jiān)管,2013(1):70-71.

[3] 劉同亭,杜曉鵬,袁琳.突出幫帶 重點做好對口支援[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(6):20-21.

[4] 周小蘭,李菲.淺談我國衛(wèi)生資源現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2007,14(7):67-70.