張 勇

（解放軍第463醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042）

輸尿管上段嵌頓結石為泌尿外科多發(fā)病，多是由腎臟原發(fā)的腎結石引起的。其發(fā)病原因多與機體代謝失調、飲食不當?shù)扔嘘P。其發(fā)病機制為機體泌尿系統(tǒng)受到重力的壓迫和尿道蠕動，將腎臟等處的結石降低至輸尿管[1]。在輸尿管各個部位的結石病癥中，以輸尿管上段嵌頓結石最為嚴重，其可造成患者下腹劇烈絞痛、血尿等表現(xiàn)。既往治療輸尿管上段結石多采取藥物保守療法或體外沖擊波碎石術，然而療效仍不十分理想。如今臨床上以經尿道輸尿管鏡碎石術（transurethral ureteroscopic lithotripsy，TUL）或MPCNL治療，雖然兩種術式的報道較為多見，但尚無兩種手術療效治療輸尿管上段結石的系統(tǒng)比較，本研究對此加以分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇我院2012年6月至2015年6月收治的輸尿管上段嵌頓結石患者列為實驗資料，入選標準[2]：①患者均經腹部X線片或B超掃描，顯示輸尿管結石位于L4椎體下緣與輸尿管連接部處，確診為輸尿管上段結石；②患者輸尿管內結石同一部位留置2個月以上；③患者結石直徑＞0.8 cm，且＜2 cm，均為單發(fā)。排除標準[3]：①合并腎積水、腎畸形或其他泌尿組織感染者；②合并重度心腦血管病變或凝血功能異常等；③有放療或腹部手術史等。從達到標準的患者中選出95例，分為兩組，以超聲定位經皮腎鏡取石術治療的49例患者歸為MPCNL組，以傳統(tǒng)經尿道輸尿管鏡碎石術治療的46例患者歸為URL組。MPCNL組男患38例，女患11例，年齡38～61（54.86±6.83）歲，結石直徑1.2～1.7（1.43±0.65）cm，合并輕度積水27例，合并中重度積水22例；URL組男患34例，女患12例，年齡36～62（51.45±5.76）歲，結石直徑1.0～1.6（1.31±0.58）cm，合并輕度積水23例，合并中重度積水23例。兩組一般資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法：入選者均在截石位的姿勢下將潤滑止痛膠涂抹于尿道[4]，行硬膜外麻醉，URL組以狼牌纖維8/12輸尿管鏡經尿道置入患者患側輸尿管結石處，以氣壓彈道碎石機（由北京萬潤達醫(yī)療器械公司提供，型號：EMS第三代）對患處進行碎石處理。對于有輸尿管息肉的患者，應于術中一并切除，之后用異物鉗鉗除。術中應注意維持適當?shù)墓嘧?，以避免灌注壓過大而使結石回流腎臟，對于有較大碎石塊且反流到腎臟的患者，可于術后進行體外沖擊波碎石術治療。MPCNL組逆行置入F7輸尿管導管，同時固定導尿管，注水人工制造“腎積水”[5]。讓患者改俯臥位，墊高患者患側腹部，腰背呈低拱形。穿刺點的位置設定為11肋間或12肋緣下，以超聲定位，穿刺腎中盞或上盞，有尿液或鹽水流出即為穿刺成功。置入斑馬導絲和F16 Peel away鞘，用筋膜擴張器順著導絲置入Wolf F8/9.8輸尿管，通過輸尿管鏡觀察，在確定上段輸尿管位置后，以氣壓彈道碎石機（廠家和型號與URL組相同）進行碎石處理，用異物鉗取凈碎石或以灌注法清理碎石。術畢，兩組均放置腎盂造瘺管、雙“J”管，均在術后30 d拔出。

表1 兩組臨床指標的比較（x-±s）

1.3 評價指標：比較兩組臨床指標，包括術后發(fā)熱時間、手術用時、術中出血量、術后30 d結石清除率及術后住院天數(shù)，同時統(tǒng)計并比較兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。輸尿管上段結石術后常見并發(fā)癥有血紅蛋白水平異常、術后感染、大出血、輸尿管穿孔、周圍臟器受損。

1.4 統(tǒng)計學方法：使用統(tǒng)計學SPSS18.0軟件為數(shù)據分析工具，術后發(fā)熱時間等計量結果表達為（x-±s），組間比較以成組t檢驗；結石清除率等計數(shù)結果以率表達，行χ2檢驗，P＜0.05為差異顯著。

2 結 果

（10.20%）顯著低于URL組，結石清除率（93.88%）顯著高于URL組，說明MPCNL治療嵌頓輸尿管上段結石的效果更佳。這可能與輸尿管上段嵌頓結石患者患側輸尿管多存在擴張情況，傳統(tǒng)URL操作時容易導致結石返回腎部，或受到下端輸尿管狹窄、迂曲等影響，難以繼續(xù)碎石，而MPCNL手術操作時所擴展的取石通道直徑較小，不僅降低了取石難度，提高了結石清除率，還有效避免了操作中對患者輸尿管的損傷，降低了術后出血、感染等并發(fā)癥。綜上所述，MPCNL可有效取出嵌頓性輸尿管上段結石，降低手術大出血、感染等多種并發(fā)癥，提高結石清除率，是一種安全有效的泌尿外科術式。

2.1 兩組臨床指標的比較：MPCNL組手術用時、術后發(fā)熱時間、術后住院天數(shù)和術中出血量與URL組差異不顯著（P均＞0.05），MPCNL組術后30 d結石清除率顯著高于URL組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較：MPCNL組術后感染3例，輸尿管穿孔1例，大出血1例，并發(fā)癥率5例（10.20%），URL組術后感染5例，血紅蛋白水平異常2例，大出血3例，周圍臟器受損1例，并發(fā)癥率11例（23.91%），MPCNL組并發(fā)癥率顯著低于URL組（P＜0.05）。

3 討 論

嵌頓輸尿管上段結石是泌尿系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高的疾病之一，且多數(shù)為男性發(fā)病。嵌頓輸尿管上段結石不僅影響患者排尿功能，造成血尿、絞痛等危害，還嚴重影響患者心理健康[6]。現(xiàn)今治療嵌頓輸尿管上段結石多采用外科手術的方式，例如MPCNL和URL等。但是關于兩種術式的效果，泌尿外科專家一直爭論不止。本研究對比MPCNL與URL治療嵌頓輸尿管上段結石的臨床療效發(fā)現(xiàn)，MPCNL和URL在術中患者泌尿系統(tǒng)出血量、患者術后發(fā)熱時間、手術用時和住院天數(shù)的方面差異不顯著（P均＞0.05），但MPCNL組并發(fā)癥率

[1] 張炯,朗根強,章益峰,等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2012,9(3):65-66.

[2] 江典存,檀華楷,林長江,等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(2):138-140.

[3] 曹文鋒,王亮,黃曉科,等.微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(10):933-934.

[4] 顏偉,郭劍明,吳振啟,等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術和經輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較[J].中國臨床醫(yī)學,2012,23(4):400-401.

[5] 王金善.經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,52(10):69-70.

[6] 郭建忠,段曉明,劉百成,等.經皮腎鏡取石與輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床研究[J].中外醫(yī)學研究,2012,10(36):60-61.