黃 凱

（寬甸滿族自治縣中醫(yī)院骨傷科，遼寧 丹東 118200）

脊柱結(jié)核是除肺結(jié)核外較為高發(fā)的結(jié)核種類，會(huì)造成脊柱后凸畸形等損害。盡管脊柱結(jié)核的治療有多重選擇性，但傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物的治療由于受到結(jié)核菌株耐藥性增強(qiáng)而影響療效，因此手術(shù)治療極為必要[1-2]。盡管病灶清除植骨融合內(nèi)固定為脊柱結(jié)核治療的傳統(tǒng)方法，但關(guān)于病灶清除手術(shù)入路的研究卻從未止步，不過醫(yī)療專家對(duì)前入路與后入路進(jìn)行病灶清除術(shù)的療效存在一定分歧，本研究就此展開探討，旨在找到治療脊柱結(jié)核最佳病灶清除的入路選擇，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年3月至2015年9月收治的脊柱結(jié)核患者，實(shí)驗(yàn)對(duì)象入選及排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①入選者均具有胸腰部疼痛、低熱、盜汗、下肢麻木無力等典型表現(xiàn)，經(jīng)X線片或CT掃描確診為脊柱結(jié)核；②既往未進(jìn)行過脊柱手術(shù)，且對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)有一定耐受性者；③臨床資料準(zhǔn)確無誤，簽署知情同意書，圍術(shù)期依從性好；④排除合并重大血液疾病、免疫系統(tǒng)紊亂者；⑤排除患有骨質(zhì)疏松癥人員。在達(dá)標(biāo)者中挑選82例為研究病例，通過手術(shù)方式差異加以分組，前入路組以一期前入路病灶清除術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，共有38例病例，后入路組以一期后入路病灶清除聯(lián)合脊柱內(nèi)固定方法手術(shù)，納入44例病例。前入路組男女性別比例是22∶16，年齡21～62（48.45±5.06）歲，后入路組男女分布為24∶20，年齡23～67（51.21±4.93）歲。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組Frankel分級(jí)、治愈率和矯正角度的比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入選者于術(shù)前2～4周均口服750 mg乙胺丁醇+300 mg異煙肼+450 mg利福平，每日1次，晨服，同時(shí)肌內(nèi)注射750 mg鏈霉素，每日1次。在C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）低于10 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rata，ESR）低于20 mm/h，結(jié)核中毒癥狀顯著改善后實(shí)施手術(shù)[4]。

1.2.2 手術(shù)方法：兩組麻醉方式均為氣管插管全麻，前入路組患者體位為右側(cè)臥，根據(jù)患者主要病變部位選取切口位置，將病灶椎體和相鄰正常椎體暴露于術(shù)野之外，以紗布?jí)|隔離，定位結(jié)核節(jié)段血管，對(duì)干酪樣壞死組織、膿腫組織、壞死椎間盤及死骨進(jìn)行統(tǒng)一清除處理，直至患者椎體骨質(zhì)恢復(fù)正常，之后以生理鹽水反復(fù)沖洗。后入路組患者在麻醉后由醫(yī)務(wù)人員調(diào)整至俯臥位，待找到脊柱結(jié)核病情較為嚴(yán)重的位置后，在腎或低位腎做切口，擴(kuò)寬術(shù)野至全部顯露病灶組織和臨近健康椎體。對(duì)膿腫、干酪樣組織及死骨以刮匙刮除，全部除凈后用生理鹽水沖洗。之后兩組均采取植骨內(nèi)固定，刮除健康椎體的軟骨板，在植骨床上下位置入螺栓，以螺栓作為支撐點(diǎn)，放置撐開器，使患者椎體緩解到常規(guī)高度，矯正后凸畸形，取自體髂骨塊植骨，在確保植骨塊穩(wěn)定后，移除撐開器，以鈦鋼板或釘棒旋緊螺帽，之后以生理鹽水沖洗，并放置0.2 g異煙肼、2 g鏈霉素，置引流管后縫合手術(shù)切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者脊髓損傷情況進(jìn)行矯正度數(shù)比較和Frankel分級(jí)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的治愈率。Frankel分級(jí)共分為5級(jí)[5]：①A級(jí)：患者損傷平面下層運(yùn)動(dòng)能力和感覺全部喪失；②B級(jí)：患者損傷平面下層有一定感覺能力，但無運(yùn)動(dòng)能力；③C級(jí)：損傷平面下層有較弱的運(yùn)動(dòng)能力；④D級(jí)：損傷平面下層存在部分運(yùn)動(dòng)能力，但和正常運(yùn)動(dòng)功能有一定差距；⑤E級(jí)：患者損傷平面下層運(yùn)動(dòng)和感覺能力完全正常。脊柱結(jié)核治愈評(píng)價(jià)參照其他文獻(xiàn)記錄，可分為[6]：①影像學(xué)檢測(cè)椎體病變基本痊愈，輪廓清楚，植入骨塊融合較好；②每月復(fù)查ESR，均在正常范圍；③運(yùn)動(dòng)能力和體溫恢復(fù)正常，全身狀態(tài)良好，無疼痛癥狀，無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 23.0程序，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表達(dá)式為（%），組間比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)表達(dá)式為（x-±s），組內(nèi)比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采取成組t檢驗(yàn)，等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，如P＜0.05，則差異顯著。

2 結(jié) 果

術(shù)前，兩組Frankel分級(jí)均無A級(jí)患者，且級(jí)別差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月，后入路組Frankel分級(jí)顯著優(yōu)于前入路組（P＜0.05）；術(shù)前，兩組后凸畸形矯正角度差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月，后入路組矯正角度顯著低于前入路組（P＜0.05）；后入路組術(shù)后6個(gè)月的臨床治愈率顯著高于前入路組（P＜0.05），見表1。

3 討 論

脊柱結(jié)核由于致殘率較高，對(duì)患者生存質(zhì)量造成較大危害，且如果患者未經(jīng)過及時(shí)治療，易引起脊柱前中柱變形，壓迫神經(jīng)根和脊髓，最終造成截癱或死亡的后果，因此應(yīng)予以高度重視[7-8]。本研究通過分析病灶清除不同入路手術(shù)聯(lián)合脊柱內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核患者Frankel分級(jí)、后凸畸形矯正角度和臨床治愈率的分析發(fā)現(xiàn)，后入路組術(shù)后6個(gè)月Frankel分級(jí)均比前入路組病情顯著降低，矯正角度更具有優(yōu)勢(shì)，且臨床治愈率更高，說明后入路病灶清除結(jié)合脊柱內(nèi)固定在脊柱結(jié)核治療中有更為可靠的安全性和有效性，這可能與后入路手術(shù)體位適當(dāng)，術(shù)野暴露更為充分，操作更為便捷，矯正畸形脊柱更為穩(wěn)定，可在直視下清除全部膿腔，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。綜上所述，一期后路病灶清除術(shù)式結(jié)合脊柱內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療具有較好的臨床治愈率，且Frankel分級(jí)改善明顯，并發(fā)癥低，有較高可行性。

[1] 張宏其,陳筱,郭虎兵,等.單純后路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證及療效評(píng)價(jià)[J].中國矯形外科雜志,2012,20(3):196-199.

[2] 郝敬旺,王坤正,楊吉春,等.一期后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):508-510.

[3] 孔曉海,陳其義,梅宗賢,等.側(cè)前方入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核38例療效分析[J].頸腰痛雜志,2012,33(4):308-309.

[4] 張浩,申國慶,高發(fā)旺,等.前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核并不全癱[J].臨床骨科雜志,2013,16(2):139-141.

[5] 林靜,鄭明輝.一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核30例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(3):35-37.

[6] 何生,謝造福,鄒尚瀏,等.經(jīng)腹膜外病灶清除植骨一期后路內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(16):2718-2720.

[7] 邵明,余利民,賈德衛(wèi),等.前后入路一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱結(jié)核[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(8):680-683.

[8] 蘇安平,楊成天,張華文,等.脊柱前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核患者生活質(zhì)量的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(8):781-784.