李建瓊，羅忠琛，逄 錦，樓 婷 綜述，柏曉玲 審校

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴陽(yáng) 550002；2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴陽(yáng) 550002； 3.貴州省人民醫(yī)院干醫(yī)科，貴陽(yáng) 550002；4.貴州省人民醫(yī)院護(hù)理部，貴陽(yáng) 550002)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇性再次剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section，ERCS)是我國(guó)剖宮產(chǎn)率異常高的主要原因之一[1]。隨著我國(guó)“全面二孩”等計(jì)劃生育政策的調(diào)整，將導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的比例不斷增加，而ERCS導(dǎo)致的高剖宮產(chǎn)率將成為我國(guó)不可忽視的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section，TOLAC)，是降低剖宮產(chǎn)率的有效策略之一，被法國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(NGOF)指南推薦為無(wú)陰道分娩禁忌證剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠的合理選擇[2]。然而，由于TOLAC存在子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[3]，決策TOLAC的過(guò)程是一種風(fēng)險(xiǎn)決策。因此，本文將國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦及產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)TOLAC風(fēng)險(xiǎn)決策研究進(jìn)展綜述如下。

1 TOLAC的益處與風(fēng)險(xiǎn)

TOLAC是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)，其概念側(cè)重陰道試產(chǎn)這個(gè)過(guò)程；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠成功經(jīng)陰道分娩[4]。有研究表明，與ERCS相比，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功者的母嬰住院及康復(fù)時(shí)間縮短，并減少了產(chǎn)后發(fā)熱、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率及輸血率[5]；且前者經(jīng)濟(jì)成本較低[6]。然而，TOLAC雖然成功率較高，但導(dǎo)致子宮破裂和子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)高于ERCS，一旦發(fā)生，可能危及母嬰生命。YANG等[7]比較了TOLAC與ERCS兩種分娩方式導(dǎo)致子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，認(rèn)為T(mén)OLAC發(fā)生子宮破裂和子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)的可能性更高。因此，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與產(chǎn)婦充分溝通TOLAC的益處和風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)符合陰道分娩條件的孕婦選擇TOLAC。

2 TOLAC風(fēng)險(xiǎn)決策的影響因素

2.1產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的建議與支持 NILSSON等[8]研究表明，提高VBAC率的重要因素有產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)VBAC持積極態(tài)度、孕婦與醫(yī)生共同決策VBAC、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員提供分娩方式準(zhǔn)確性的信息；YEE等[9]研究顯示，由對(duì)VBAC持積極態(tài)度、高認(rèn)知得分醫(yī)生照顧的孕婦有較高的VBAC率。

2.2孕婦對(duì)TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)感知 研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦對(duì)TOLAC和ERCS兩種分娩方式風(fēng)險(xiǎn)和益處的知識(shí)水平影響其分娩方式的選擇，即風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)得分越高，選擇TOLAC的比例越高[10]。孕婦盡可能早地獲得VBAC相關(guān)知識(shí)，平衡其風(fēng)險(xiǎn)與益處，是促進(jìn)TOLAC的重要因素[11]。

2.3社會(huì)支持 孕婦在懷孕期間獲得的來(lái)自社會(huì)、文化和家庭因素、對(duì)分娩疼痛的恐懼、恢復(fù)期間所能獲得的幫助和支持等會(huì)與分娩方式?jīng)Q策沖突[11]。孕婦配偶的分娩相關(guān)知識(shí)水平也會(huì)影響孕婦分娩方式的選擇，分娩相關(guān)知識(shí)水平越低，陰道分娩選擇率越低[12]。

2.4價(jià)值觀與分娩經(jīng)驗(yàn) 研究表明，孕婦在生育方面的價(jià)值觀是決定其分娩方式的影響因素，其中，行為信念(如安全性和準(zhǔn)確性)和主觀選擇(如舒適、快捷、方便)也是重要的權(quán)衡因素[13]。此外，孕婦對(duì)分娩方式的選擇主要基于以往的分娩經(jīng)歷，而不是基于對(duì)子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生率的了解[14]。

2.5害怕分娩疼痛及擔(dān)心TOLAC的安全性 LIN等[15]研究表明，孕婦不愿意TOLAC的原因有害怕TOLAC分娩疼痛，不想承擔(dān)TOLAC子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心難產(chǎn)、不愿意冒險(xiǎn)長(zhǎng)時(shí)間分娩，不相信自然分娩是安全的。

2.6其他 KAIMAL等[16]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦偏好TOLAC的原因是康復(fù)較快、對(duì)自然分娩體驗(yàn)的渴望，而偏好ERCS的原因是方便進(jìn)行產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎術(shù)，期望在特定日期分娩等。王競(jìng)[17]的研究顯示，再次妊娠孕婦的文化程度及醫(yī)生對(duì)分娩方式的建議是影響剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦選擇分娩方式的主要影響因素。

3 產(chǎn)科醫(yī)生TOLAC風(fēng)險(xiǎn)決策的影響因素

3.1擔(dān)心患者安全和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 有研究表明，產(chǎn)科醫(yī)生由于擔(dān)心患者安全和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以及受到相關(guān)條件的限制如需要產(chǎn)科醫(yī)生持續(xù)在場(chǎng)，具備隨時(shí)轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的手術(shù)間等，減少了TOLAC的選擇[18]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，缺乏適當(dāng)?shù)募夹g(shù)設(shè)備進(jìn)行分娩監(jiān)測(cè)，擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)科醫(yī)生不選擇VBAC的影響因素[19]。

3.2基于孕婦文化背景和風(fēng)險(xiǎn)偏好 有文獻(xiàn)表明，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)分娩方式的選擇會(huì)基于產(chǎn)婦的文化背景和產(chǎn)婦的個(gè)人要求[20]。 有研究顯示，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)TOLAC的決策不僅基于客觀醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的判斷，還會(huì)考慮孕婦自身對(duì)分娩風(fēng)險(xiǎn)的偏好[21]。

3.3臨床證據(jù)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn) FOUREUR等[22]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為自身專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益的能力、基于臨床證據(jù)提供標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦嘗試TOLAC有重要影響。KAMAL等[23]研究表明，產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為臨床指征和醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的決策有重要影響，且一些產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為證據(jù)的整體質(zhì)量較差，確定VBAC成功的孕婦存在困難。

4 TOLAC風(fēng)險(xiǎn)決策輔助措施

4.1TOLAC評(píng)分公式和預(yù)測(cè)模型 目前，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者已構(gòu)建了TOLAC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦的年齡、陰道分娩史、宮頸成熟度評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、胎齡等客觀指征評(píng)估TOLAC成功率。SMITH等[24]的TOLAC評(píng)分系統(tǒng)，納入影響VBAC的相關(guān)因素，如先前有成功VBAC史、胎齡小于或等于41周、出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)異常指征、宮頸擴(kuò)張、前次剖宮產(chǎn)是低胎齡，每個(gè)變量基于陰道分娩可能性賦予相應(yīng)的分值，評(píng)分越高，VBAC成功率越大。吳錦華[25]根據(jù)既往陰道分娩史、入院臨產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量、瘢痕時(shí)限、孕婦身高這5項(xiàng)獨(dú)立影響因素及各自的回歸系數(shù)建立預(yù)測(cè)TOLAC結(jié)局的模型，對(duì)臨床上篩選TOLAC的合適人群具有一定的實(shí)用價(jià)值。也有研究指出國(guó)外個(gè)別VBAC預(yù)測(cè)公式對(duì)我國(guó)有一定的借鑒價(jià)值，但仍需建立符合我國(guó)國(guó)情的VBAC預(yù)測(cè)模型和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式[26]。

4.2TOLAC風(fēng)險(xiǎn)決策輔助工具 EMMETT等[27]開(kāi)發(fā)了信息方案決策和個(gè)性化分析決策兩種決策輔助工具對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q策的影響，信息方案提供陰道試產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)相關(guān)信息及母嬰可能的結(jié)局，個(gè)性化決策分析孕婦在信息方案組的基礎(chǔ)上，再利用視覺(jué)模擬評(píng)分表衡量孕婦對(duì)每種分娩結(jié)局的重視程度，結(jié)合孕婦期望和決策系統(tǒng)中每種分娩方式可能的結(jié)局，基于期望最大化的基礎(chǔ)上推薦一種首選分娩方式，結(jié)果表明，兩種基于計(jì)算機(jī)形式的決策輔助工具都能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦的決策沖突和焦慮，增加其分娩知識(shí)水平，可提高TOLAC比例。SHORTEN等[28]應(yīng)用以渥太華決策框架形式的決策輔助手冊(cè)，結(jié)合循證信息，向孕婦呈現(xiàn)TOLAC和ERCS兩種分娩方式的風(fēng)險(xiǎn)和益處，鼓勵(lì)孕婦根據(jù)自己的價(jià)值觀、需求和偏好做出個(gè)人選擇，增加了孕婦知識(shí)水平，同時(shí)減少了決策沖突。

4.3TOLAC風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)宣教 WONG等[29]研究表明，由產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)的健康教育和產(chǎn)前會(huì)議增強(qiáng)了孕婦決策能力，減少了其不確定感和焦慮水平，且選擇TOLAC的比例提高了38%。GARDNER等[30]通過(guò)建立專(zhuān)門(mén)的產(chǎn)前咨詢門(mén)診聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化分娩管理顧問(wèn)，提供VBAC和ERCS兩種分娩方式的益處和風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)，幫助TOLAC候選人決定下一次的分娩方式，提高了VBAC率。

5 展 望

綜上所述，我國(guó)剖宮產(chǎn)率持續(xù)處于較高水平，ERCS是其主要原因之一。TOLAC能減少母嬰并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)，降低經(jīng)濟(jì)成本，提高產(chǎn)婦滿意度等，是降低剖宮產(chǎn)率的有效策略之一，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。上述國(guó)外研究表明，影響剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦決策分娩方式的因素有產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的建議與支持、產(chǎn)婦對(duì)TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)感知、社會(huì)支持、價(jià)值觀與分娩經(jīng)驗(yàn)、害怕分娩疼痛及擔(dān)心TOLAC的安全性等，影響產(chǎn)科醫(yī)生決策剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦分娩方式的因素有擔(dān)心患者安全和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、基于孕婦文化背景和風(fēng)險(xiǎn)偏好、基于臨床證據(jù)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)等，為產(chǎn)科醫(yī)生和剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦決策TOLAC提供參考。我國(guó)也有研究構(gòu)建了TOLAC結(jié)局預(yù)測(cè)模型，探討國(guó)外VBAC預(yù)測(cè)模型及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式在我國(guó)臨床實(shí)踐中的預(yù)測(cè)價(jià)值等[26]，但針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦和產(chǎn)科醫(yī)生TOLAC決策過(guò)程的體驗(yàn)、影響因素和促進(jìn)TOLAC干預(yù)方案的研究鮮見(jiàn)。因此，探索我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生和剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦關(guān)于TOLAC風(fēng)險(xiǎn)決策現(xiàn)狀及影響因素，構(gòu)建適合我國(guó)促進(jìn)TOLAC的干預(yù)方案，以提高VBAC率，減少ERCS率，從而改善母嬰結(jié)局具有重要意義。