池嘉陵，傅倩晰，何 磊，羅祥文，任 杰，闕 萍，胡 珊，傅繼美△

(1.重鋼總醫(yī)院院感科，重慶 400081；2.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院院感科 402360；3.重鋼總醫(yī)院檢驗科微生物室，重慶 400081；4.重鋼總醫(yī)院兒科，重慶 400081)

金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)廣泛分布于自然界及人類和動物的皮膚、黏膜表面，可以產(chǎn)生多種毒素和侵襲性酶等毒力因子，是引起人類機會性和醫(yī)院內(nèi)感染、引發(fā)疾病和死亡的主要因素之一。近年來隨著廣譜、高效抗菌藥物的大量使用，SA的耐藥性發(fā)生了很大的變化，特別是自1961年Jevons首次分離出耐甲氧西林SA(methicillin-resistant SA，MRSA)以來，MRSA在世界各地的感染率和分離率不斷增加，由MRSA引起的感染已成為臨床較為棘手的問題[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014-2017年重鋼總醫(yī)院住院兒童送檢標本分離的SA，剔除同一患兒相同部位的重復菌株，共分離出436株?；純耗挲g1 d～15歲。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 所有的基礎培養(yǎng)基和鑒定試劑均購于美國BD公司；藥敏紙片和培養(yǎng)基(M-H瓊脂)均購于杭州天和微生物試劑有限公司。

1.2.2檢驗方法 標本常規(guī)培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進行，細菌鑒定應用美國BD Phoenix-100鑒定/藥敏系統(tǒng)；藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)，結(jié)果根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)的標準(M100-S24)判讀。

1.2.3質(zhì)量控制 每周用標準菌株同上法做藥敏質(zhì)量控制1次，SA標準株ATCC25923[敏感質(zhì)控株，甲氧西林敏感SA(meticillin-sensitive SA,MSSA)]、ATCC43300(耐藥質(zhì)控株，MRSA)，均購于國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心。

1.2.4MRSA測定 按CLSI相關規(guī)定用頭孢西丁(30 μg)檢測。抑菌環(huán)直徑小于22 mm判斷為MRSA，≥22 mm判斷為MSSA。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以構成比或率表示。組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1SA基本情況構成 2014-2017年住院患兒各種標本中共分離出436株SA。其中MSSA 358株，MRSA 78株。MSSA及MRSA菌株在年齡、標本類型、年份及性別組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 436株SA基本情況構成比[株(%)]

2.2SA對主要抗菌藥物的耐藥分析 436株SA對替考拉寧、萬古霉素100%敏感，對氨芐西林、青霉素100%耐藥。除阿莫西林克拉維酸鉀(ACPT)外，其余抗菌藥物4年間耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2014年ACPT耐藥率低于2015、2017年耐藥率(P<0.05)。MRSA對阿米卡星、ACPT、苯唑西林、紅霉素、甲氧芐啶、克林霉素、利福平、四環(huán)素的耐藥率均明顯高于MSSA(P<0.05)，而MRSA對妥布霉素的耐藥率低于MSSA(P<0.05)。SA對主要抗菌藥物的耐藥情況，見表2、3。

表2 436株SA 4年抗菌藥物耐藥率比較(%)

表3 MSSA與MRSA抗菌藥物耐藥率比較(%)

續(xù)表3 MSSA與MRSA抗菌藥物耐藥率比較(%)

3 討 論

感染性肺炎為發(fā)展中國家兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病，是引起兒童死亡的重要原因。有研究報道5歲以下兒童中感染性肺炎的發(fā)病率約為4%[2-3]。

本研究中2014-2017年MRSA的檢出率分別為12.82%、24.36%、32.05%、30.77%，明顯低于安徽省64.7%和陜西省52.94%的檢出率[4-5]。全國CHINET監(jiān)測每年MRSA檢出率均有變化，2014年CHINET報道17所醫(yī)院MRSA檢出率平均為44.6%(29.1%～74.2%)，2所兒童醫(yī)院檢出率為32.5%和34.3%[6]。2015年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測報道，17所醫(yī)院MRSA檢出率平均為42.2%(22.5%～75.4%)，2所兒童醫(yī)院檢出率為24.8%和43.2%[7]，與之比較，本院兒童MRSA檢出率遠低于2015年復旦大學附屬兒童醫(yī)院及上海交通大學附屬兒童醫(yī)院檢出率。2016年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)公布的30家監(jiān)測單位耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，30所醫(yī)院MRSA平均檢出率平均為38.4%(9.3%～75.3%)，而4所兒童醫(yī)院檢出率最低僅為9.3%，最高可達43.0%[8]。本研究檢出率與陜西省人民醫(yī)院數(shù)據(jù)基本一致，遠低于上海、浙江、北京等地區(qū)的檢出率，同時遠低于四川華西醫(yī)院的檢出率(27.8%)。

不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構MRSA檢出率差距大，兒童醫(yī)院MRSA檢出率差距亦較大。2014-2016年MRSA檢出率明顯低于全國其他地區(qū)，2014年檢出率與陳鴻羽等[9]基本一致。本研究MRSA檢出率明顯低于全國其他地區(qū)，一為本研究標本來源于綜合醫(yī)院兒科，由于綜合醫(yī)院與兒科醫(yī)院收治患者的病種不同，疾病的嚴重程度不同，因此檢出率也不同；二為本研究中兒科抗菌藥物使用率最高的為阿奇霉素與美洛西林，頭孢類的抗菌藥物使用率相對較低，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的抗菌藥物用藥習慣不同可能導致檢出率也不同，這可能也是本研究MRSA檢出率較低的原因之一。

本研究中，MRSA對包括青霉素及ACPT青霉素類抗菌藥物耐藥率達100%，對紅霉素耐藥率為80.77%。由于MRSA對甲氧西林耐藥主要因為細菌獲得了mecA基因，其編碼產(chǎn)生PBP2a可替代正常青霉素結(jié)合蛋白的功能，使β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物失去結(jié)合靶位[10]，同時mecA基因還可以通過垂直傳播或轉(zhuǎn)座子、質(zhì)粒在菌株之間進行水平傳播[11]。MRSA對紅霉素耐藥可能與mec基因復合體中Tn554轉(zhuǎn)座子攜帶紅霉素甲基化酶ermA基因相關[12]。檢出MRSA株后，根據(jù)CLSI指南提示，凡MRSA菌株應報告對所有β-內(nèi)酰胺類(包括青霉素類、頭孢類、含酶抑制劑的復方制劑、碳青酶烯類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類)耐藥，體外均無活性。因此不推薦此3種抗菌藥物用于SA經(jīng)驗性用藥[13]。

本研究中MSSA與MRSA兩組間阿米卡星、阿莫西林克拉維酸鉀、紅霉素、甲氧芐啶、克林霉素、利福平、四環(huán)素及妥布霉素耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中阿米卡星、環(huán)丙沙星、利福平耐藥率低，且耐藥率均低于南京、廣州及上海地區(qū)[14-15]。本研究中2014年阿米卡星及環(huán)丙沙星耐藥率低于陳鴻羽等[9]研究，利福平高于陳鴻羽等[9]；其他藥物與陳鴻羽等[9]研究年份之間耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。雖同地區(qū)同類抗菌藥物對SA耐藥率有差異，但在重慶地區(qū)，阿米卡星、環(huán)丙沙星及利福平對SA耐藥敏感度高。

本研究中MRSA和MSSA對替考拉寧及萬古霉素均敏感，MRSA對利奈唑胺敏感。有學者研究無論是微生物體外藥物敏感實驗或用于治療MRSA所致肺炎臨床的治愈率上，利奈唑胺優(yōu)于萬古霉素[16]。有研究證明如給予足夠劑量的替考拉寧，臨床療效與萬古霉素相近，且不良反應發(fā)生率會更低[17]，而利奈唑胺尤其適用于腎功能減退者，無靜脈通路必須口服者，門診治療患者，病原菌的萬古霉素抑菌環(huán)濃度(MIC)>1 mg/L，或異質(zhì)性萬古霉素中介SA(hVISA)或VISA所致感染或不能耐受糖肽類抗菌藥物者，且療程不宜超過28 d[18-19]。兒童推薦使用萬古霉素等糖肽類抗菌藥物或利奈唑胺，后者劑量：≥12歲患者劑量與成人相同；<12歲患兒10 mg/kg,每8小時1次口服或靜脈給藥。新生兒MRSA膿毒血癥推薦靜脈萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧，利奈唑胺亦可作為非血管內(nèi)感染的替代用藥[20]。結(jié)合本研究結(jié)果，本地區(qū)在治療兒童SA感染時尚可不使用萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺亦能達到治療目的。

綜上所述，近4年兒童SA對不同抗菌藥物耐藥性未發(fā)生明顯變化。雖本研究MRSA檢出率明顯低于其他地區(qū)，但也呈現(xiàn)出上升趨勢。萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺對SA現(xiàn)今仍敏感，本地區(qū)環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物對SA敏感度較高。作者嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)及“專家共識”[17]等進行菌株鑒定及標準判定，結(jié)合臨床癥狀、體征，嚴格剔除重復菌、定植菌和污染菌，能準確反映本地區(qū)基層醫(yī)療機構SA感染情況。臨床醫(yī)師及藥師應根據(jù)本地區(qū)的SA分布及耐藥性選用不同的治療方案。