陳富軍，昝朝元，原相軍，李 杉，李成書，李 剛，駱川云，賀 平

(1.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院肛腸外科，成都610100； 2.成都肛腸?？漆t(yī)院/中國西部PPH培訓(xùn)中心，成都 610000)

外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH)作為治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，治療混合痔臨床療效確切，是Ⅳ期痔手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)30%[2]。肛緣水腫是指混合痔術(shù)后切口創(chuàng)緣或保留的皮橋出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀[3]，使切口愈合緩慢[4]，局部結(jié)締組織增生，殘留贅皮[5]，影響肛門外觀，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)治療，影響患者對手術(shù)療效的評價(jià)。因此，評估混合痔術(shù)后肛緣水腫的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究回顧性分析混合痔MMH術(shù)后患者的臨床資料，以探討MMH術(shù)后發(fā)生肛緣水腫的高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2016年12月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院肛腸外科行MMH治療的混合痔患者381例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會2010年修訂的《痔診斷和治療指南》[6]中混合痔的標(biāo)準(zhǔn)；(2)內(nèi)痔表現(xiàn)為Ⅲ度或Ⅳ度；(3)年齡18～80歲；(4)行MMH治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦或哺乳期女性；(2)便秘或腹瀉患者；(3)肛門狹窄或肛門失禁患者；(4)合并有糖尿病、惡性腫瘤及中、重度貧血、炎癥性腸病患者。381例患者中男189例，女192例；年齡20～76歲，平均(47．52±4.55)歲，<60歲297例，≥60歲84例；病程 5個(gè)月至30年，平均(19.50±6.35)個(gè)月。其中環(huán)狀混合痔75例；肛門正中混合痔59例；伴感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等)39例；伴有炎癥(血栓性外痔、炎性外痔或混合痔嵌頓等)85例。

1.2方法 將患者的性別、年齡、環(huán)狀混合痔、肛門正中混合痔、伴有感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等)、伴有炎癥(血栓性外痔、炎性外痔、混合痔嵌頓等)、手術(shù)操作(切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等)、松解肛門內(nèi)括約肌、縫合手術(shù)切口、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后排便異常(便秘或腹瀉)和術(shù)后中藥熏洗等共12項(xiàng)變量納入單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量再進(jìn)一步行多因素分析，分析MMH術(shù)后肛緣水腫的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MMH術(shù)后肛緣水腫的單因素分析 381例患者中76例術(shù)后出現(xiàn)肛緣水腫，發(fā)生率為19.95%(76/381)。單因素分析結(jié)果顯示，患者性別、年齡、環(huán)狀混合痔、肛門正中混合痔、手術(shù)操作(切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等)共5個(gè)因素是MMH術(shù)后發(fā)生肛緣水腫的相關(guān)因素(P<0.05)；而與伴有感染(肛瘺、肛周膿腫、肛裂等)，伴有炎癥(血栓外痔、炎性外痔、混合痔嵌頓等)，以及松解肛門內(nèi)括約肌、縫合手術(shù)切口、圍術(shù)期使用抗生素、術(shù)后排便異常(便秘或腹瀉)、術(shù)后中藥熏洗7個(gè)因素?zé)o明顯相關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 MMH術(shù)后肛緣水腫的單因素分析[n(%),n=381]

續(xù)表1 MMH術(shù)后肛緣水腫的單因素分析[n(%),n=381]

2.2MMH術(shù)后肛緣水腫的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，環(huán)狀混合痔、肛門正中混合痔及手術(shù)操作不合理3個(gè)因素是MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；而性別、年齡2個(gè)因素則不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05),見表2。

表2 MMH術(shù)后肛緣水腫的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肛緣水腫是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，分為充血性水腫和炎性水腫[7]。一般將因局部靜脈循環(huán)和淋巴回流障礙，血管滲透壓升高引起的水腫稱為充血性水腫；因肛管及肛緣感染引起的水腫稱為炎性水腫[8]。臨床上這兩種水腫常同時(shí)存在且互為因果。術(shù)后肛緣水腫一旦發(fā)生，則患者疼痛加重，傷口愈合時(shí)間延長；其完全消退時(shí)間較長，并遺留贅皮外痔。肛門特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了混合痔術(shù)后可能發(fā)生肛緣水腫。齒線以下解剖肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。肛門皮膚血管神經(jīng)分布豐富，MMH術(shù)累及齒線以下部位，手術(shù)導(dǎo)致血管破損，淋巴引流受阻，神經(jīng)纖維暴露，局部表現(xiàn)為充血、炎癥滲出和疼痛，刺激肛門內(nèi)括約肌,可使肛門內(nèi)括約肌痙攣性收縮,肛管壓力增加,進(jìn)一步使靜脈與淋巴循環(huán)回流障礙加重，最終大量滲出液瘀積于肛門局部,引起術(shù)后肛緣水腫。史仁杰等[9]發(fā)現(xiàn)臨床上有的患者肛管組織甚至整個(gè)盆底下移,肛管上皮向下外移位(肛門括約肌結(jié)構(gòu)仍不變)，齒線已下移到肛門緣位置。這種患者不管術(shù)中如何處理，術(shù)后水腫發(fā)生率較高，甚至難以避免。付歡歡等[10]對35例環(huán)狀混合痔患者行MMH術(shù)，術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率為65.71%(23/35)；魏雨等[11]對60例環(huán)狀混合痔患者行MMH術(shù)，術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率為53.33%(32/60)。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)狀混合痔是MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率(57.33%)明顯高于非環(huán)狀混合痔(10.78%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。其原因可能與環(huán)狀混合痔肛門功能的保護(hù)、治療的徹底性及肛門美觀三者常難以完全兼顧有關(guān)。環(huán)狀混合痔手術(shù)操作困難，切口多,不容易恰當(dāng)設(shè)計(jì)：如切除徹底，可能損傷肛門功能，甚至導(dǎo)致肛門狹窄；如切除過少，皮橋?qū)喜患?，術(shù)后容易水腫殘留贅皮。環(huán)狀混合痔手術(shù)治療的關(guān)鍵在于治療的徹底性與保護(hù)肛門功能，同時(shí)兼顧肛門美觀[12]，這三者常難以平衡，以保護(hù)肛門功能為前提的手術(shù)治療常導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫。本研究對混合痔術(shù)后肛緣水腫進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示肛門正中混合痔是影響術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肛門正中混合痔是混合痔的一種特殊類型，指的是發(fā)生于肛門前位或后位正中的混合痔，其外痔部分多為結(jié)締組織外痔或炎性外痔，痔塊基底部面積較大。由于男性與女性在生理解剖上的差異，女性病變常較男性重[13]，并且肛門前正中混合痔較肛門后正中混合痔多。本組肛門正中混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率為79.66%，明顯高于非肛門正中混合痔的9.01%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。分析其原因，可能與肛門正中混合痔手術(shù)切口難以恰當(dāng)設(shè)計(jì)，操作困難，治療難度較大有關(guān)。MMH術(shù)如在痔塊的正中(肛門前正中或后正中)作較大的梭形切口，將痔塊全部切除，術(shù)后水腫發(fā)生率低，但易發(fā)生醫(yī)源性肛裂、肛門狹窄或肛管皮膚缺損等一系列手術(shù)并發(fā)癥；為避免手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)做梭形切口常偏向一側(cè)，結(jié)果病變痔組織難以徹底切除，切口不易對合整齊，兩側(cè)壓力不平衡，一側(cè)切口皮膚容易出現(xiàn)水腫最終殘留贅皮。

張欣宇等[14]對62例混合痔患者行減張術(shù)式MMH，與58例行MMH患者對比，術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率分別為8.07%和22.41%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王躍振[15]采用MMH改良術(shù)式治療環(huán)狀混合痔40例，與40例采用MMH患者對比，術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。本組資料顯示，手術(shù)操作是MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.00)。其原因可能是手術(shù)操作不合理，如外痔的切口位置選擇不合適，皮瓣對合不好；曲張靜脈組織與血栓剝離不徹底，肛門部血管容易造成皮下出血；齒線下向外開放的“V”字創(chuàng)面過小、過短[16]，創(chuàng)面未進(jìn)行充分的引流；環(huán)狀混合痔肛管外皮膚切除過少，保留過多；切口之間皮橋懸空，移動度太大等，在手術(shù)破壞原來靜脈、淋巴循環(huán)通路的同時(shí)，使創(chuàng)緣靜脈和淋巴循環(huán)回流受阻，術(shù)后更容易發(fā)生肛緣水腫等因素有關(guān)。手術(shù)操作是MMH術(shù)后肛緣水腫的關(guān)鍵因素，也是惟一確定的可能減輕甚至避免MMH術(shù)后肛緣水腫的因素。本研究結(jié)果顯示，不能選擇混合痔的類型和位置來避免術(shù)后肛緣水腫，但可努力通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作減輕術(shù)后肛緣水腫。

本研究結(jié)果顯示，MMH術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率男性(15.34%)低于女性(24.48%)，60歲及以上患者(9.52%)低于60歲以下患者(22.9%)。單素分析結(jié)果顯示，性別女、年齡大于或等于60歲是MMH術(shù)后肛緣水腫的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而多因素分析未能確認(rèn)這一結(jié)論(P>0.05)，這可能與樣本量較小有關(guān)。王猛[17]對150例70歲以上老年人混合痔患者行手術(shù)治療，術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率相對較低，為14%(21/150)。性別、年齡與MMH術(shù)后肛緣水腫的關(guān)系，仍需要進(jìn)一步研究。